Собрание медицинских справочников «Библиотека медицинских знаний»

Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

Острые заболевания органов брюшной полости представляют серьезную проблему для хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Это связано с рядом обстоятельств. Во-первых, основное заболевание, приведшее больного в хирургический стационар, редко ограничивается местными проявлениями процесса, а сказывается на деятельности основных систем органов. Во многих случаях деструктивных воспалительных поражений органов брюшной полости (деструктивные формы аппендицита, холецистита, панкреатита и т.д.) развивается синдром системной воспалительной реакции. В хирургической практике нередко встречается и массивная кровопотеря.

Возникновение такого рода осложнений достаточно быстро может привести к полиорганной дисфункции с тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания, кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, функции надпочечников, печени, почек и других органов.

Во-вторых, острота заболевания и неотложная срочность помощи не оставляют или оставляют мало времени для обследования и подготовки больного к операции. В-третьих, на фоне функциональных и метаболических сдвигов часто существенно меняется эффект средств для анестезии, что обусловливает возможность ряда осложнений. Наконец, весьма нередкое сочетание острого хирургического заболевания с сопутствующей патологией, в особенности у больных пожилого возраста, усугубляет сложность задачи, стоящей перед хирургом и анестезиологом.

Успех лечения в подобных случаях зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности вмешательства. Во многом он определяется правильной предоперационной оценкой состояния больного и пусть кратковременной, но, по возможности, эффективной его подготовкой. Некоторые особенности имеет и само анестезиологическое пособие. Важную роль играет интенсивная терапия в послеоперационном периоде, приобретающая часто решающее значение у больных с гнойным перитонитом, кишечной непроходимостью, панкреонекрозом и другими тяжёлыми хирургическими заболеваниями.

Диагностика болезни Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

Предоперационный период

Несмотря на довольно жесткий цейтнот, хирург обязан детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Необходимо оценить симптомы имеющегося хирургического заболевания, данные лабораторных анализов, начальное лечение и ответ на него.

При сборе анамнеза важными являются указания на сопутствующие заболевания, лекарственную терапию, время последнего приёма пищи, аллергические реакции, проблемы и осложнения при предшествующих операциях и анестезиях, алкоголизм и наркотическую зависимость.

Физикальное обследование должно быть особенно тщательным. Специальное внимание должно быть уделено обследованию дыхательных путей, сердца, лёгких и нервной системы. Если планируется использовать регионарную анестезию, то необходимо детальное обследование конечностей и спины.

Кроме того, следует внимательно осмотреть ротовую полость больного (шатающиеся зубы, зубные протезы), венозные сосуды конечностей (следует наметить вены для инфузии во время операции). Нужно также оценить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи.

Лабораторные исследования. Помимо недостатка времени проведение лабораторных исследований может быть затруднено в связи с отсутствием дежурного лаборанта или необходимой аппаратуры. В связи с этим мы укажем лишь минимум желательных исследований: регистрация показателей кислотно-основного состояния, общий анализ крови, содержание сахара и мочевины в крови.

При наличии жалоб на боли в области сердца, хронической ишемической болезни сердца в анамнезе и у лиц старше 60 лет желательна электрокардиография. Необходимо также определить групповую принадлежность крови и резус-фактор.

Операционный риск. Это понятие введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования определяют дальнейшую тактику анестезиолога, дают возможность в общем виде оценить состояние больного и решить вопрос об операционном риске.

Множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают как состояние самого больного, так и ряд условий (нередко случайных), не имеющих к нему отношения: опыт и знания хирурга, подготовку и квалификацию анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода и т. д. По понятным причинам объективный учет и анализ их практически невозможны. В связи с этим при решении вопроса о прогнозе операции целесообразно исходить из понятия «физического состояния больного», включающего всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании. В соответствии с этим можно рассматривать пять градаций состояния больного. На этом основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Поскольку следует учитывать и характер предстоящей операции, объем которой обычно можно предположить, В.А. Гологорский дополнил её распределением больных по четырем группам операций с учетом их объема и тяжести применительно к больным с заболеваниями органов брюшной полости. Прогноз может быть относительно благоприятным у больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на органах брюшной полости. Признание того факта, что у больных, оперируемых в экстренном порядке, операционный риск выше, заставляет добавить дополнительное обозначение (С). Например, операционный риск резекции желудка по поводу язвенной болезни у крепкого молодого субъекта без особых системных расстройств может быть обозначен как 1 В, а при срочной операции (прободная язва) - 1 ВС.

Физическое состояние больного

1. Больные, у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств.

2. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые только умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайней степенью системных расстройств, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь уже опасными для жизни.

5. Отдельные больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

A. Малые операции (вскрытие небольших гнойников; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; перевязка и удаление геморроидальных узлов ).

B. Операции средней тяжести на полостных органах ( вскрытие гнойников, располагающихся в полостях - межкишечные и аппендикулярные абсцессы и т.д.; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные лапаротомии ).

C. Обширные хирургические вмешательства ( радикальные операции на органах брюшной полости, кроме перечисленных выше ).

D. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с удалением нескольких органов брюшной полости.

+ С ( Экстренные оперативные вмешательства )

При высоком операционно-анестезиологическом риске хирург должен быть готов минимизировать объём оперативного вмешательства.

Оценка риска сердечно - сосудистых осложнений

У пожилых больных в спектре сопутствующей патологии на первое место часто выходят заболевания сердечно-сосудистой системы. В связи с этим, для определения опасности сердечно-сосудистых осложнений, разумно использовать оценку их риска по L. Goldman и соавт.

Таблица Критерии риска сердечно - сосудистых осложнений (L Goldman, D.L Caldera, S.R. Nussbaum et al, 1977)

Критерии

Баллы

Анамнез

а) Возраст >70 лет

б) Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев

5

10

Данные физикального обследования

а) Ритм галопа или расширение яремных вен

б) Выраженный аортальный стеноз

11

3

Электрокардиография

а) Эктопический ритм или предсердные экстрасистолы на ЭКГ перед операцией

б) Желудочковые экстрасистолы >5 в минуту, зарегистрированные когда-либо до операции

7

7

Общее состояние

РО2< 60 или РСО2 > 50 мм рт.ст.

К+ < 3,0 или НСО, < 20 мэкв/л

Азот мочевины >50 или креатинин > 3,0 мг/дл Ненормальный уровень сывороточной глутамин-оксалат трансаминазы,признаки хронических заболеваний печени или постельный режим в связи с экстракардиальными заболеваниями

3

Оперативное вмешательство

а) Лапаротомия, торакотомия или оперативное вмешательство на аорте

б) Экстренное оперативное вмешательство

3

4

Таблица Оценка риска кардиальных осложнений по Goldman

1 класс (0-5 баллов)

II класс (6-12 баллов)

III класс (13-25 баллов)

IV класс ( 26 баллов)

Нет риска кардиальных осложнений

Малый риск кардиальных осложнений

Высокий риск кардиальных осложнений

Оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений ( ВТЭО )

При подготовке больного к экстренному хирургическому вмешательству хирург и анестезиолог вместе в обязательном порядке должны оценить возможную опасность развития в послеоперационном периоде венозных тромбоэмболических осложнений: тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанной с ним тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Известно, что более чем в 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности.

Для оценки опасности развития в послеоперационном периоде венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведенную ниже схему, предложенную экспертами и принятую в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съездом анестезиологов-реаниматологов (2000).

Таблица Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Риск

Факторы риска, связанные с:

операцией

состоянием больного

Низкий (IA)

I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.)

А. Отсутствуют

Умеренный (IB, 1С, НА, ИВ)

II. Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.)

В.Возраст >40 лет Варикозные вены

Прием эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим >4 дней Инфекция

Ожирение

Послеродовый период (6 недель)

Высокий (НС, IIIA, IIIB, IIIC)

III.Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, ампутация бедра, протезирование суставов и др.)

С.Онкологические заболевания ТГВ и ТЭЛА в анамнезе

Паралич н/конечностей Тромбофилии

Оценка риска послеоперационных инфекционных осложнений представлена в главе «Абдоминальная хирургическая инфекция».

Предоперационная подготовка

Заболевания органов дыхания. Наиболее частыми причинами потенциальной несостоятельности дыхательной системы у общехирургических больных могут служить: острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких, эмфизема и пневмосклероз, бронхиальная астма.

Если пациент с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждается в экстренной операции, показана предоперационная интенсивная терапия. Следует применить |3-адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использования (3-адреностимуляторов, следует прекратить их введение. Применяются лечебные дозы кортикостероидов (> 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии - в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводится в дозе 5-7 мг/кг на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, затем - постоянная инфузия 0,6-1,0 мг/кг в час (2,5 мл - 2,4 % р-ра) до улучшения, затем в той же дозе ещё 6-8 часов в качестве поддерживающей терапии (максимальная суточная доза - 2,0 г).

Необходима инфузионная терапия кристаллоидами с препаратами, улучшающими реологию крови (реополиглюкин, трентал и т.д.) под контролем показателей ЦВД, диуреза. Показано применение гепарина до 15-20 тыс. Ед/сутки (т.е. 2,5 тыс. Ед. на 0,5 л инфузии).

Вибромассаж (при котором происходит коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта) и оксигенотерапия ((респираторная поддержка), положительное давление в конце выдоха до 10 см Н2О) позволяют улучшить состояние больного.

Показаниями для проведения искусственной вентиляции лёгких служат: ЧДД -40 в мин (отсутствие альвеолярной вентиляции); тахикардия > 140 в мин; рСО2 > 60 mm Hg; pO2 < 40 mm Hg; pH < 7,3.

При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимости дополнить её антибактериальной терапией. При длительном применении кортикостероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назначить дополнительные дозы этих препаратов до, во время и после операции.

При проведении анестезии у этих больных важно помнить ряд принципиальных моментов.

Необходима адекватная премедикация (мидазолам для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма). Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н2-ре-цепторов в случае активации H1-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию.

В качестве препаратов для индукции анестезии можно использовать: этомидат, пропофол, кетамин, мидазолам, ингаляционные анестетики. Кетамин (единственный в/в анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами) в сочетаниии с «короткими» опиоидами - препарат выбора при нестабильной гемодинамике у больных с бронхиальной астмой. Однако при высокой концентрации теофиллина в крови, применение кетамина может вызвать судороги.

Интубацию трахеи необходимо выполнять на фоне достаточно глубокой анестезии. По возможности шире использовать ларингеальную маску.

Для поддержания анестезии лучше всего использовать ингаляционные анестетики кроме галотана (сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и р-адреномиметиков). Можно применять и вышеперечисленные внутривенные анестетики. Из опиоидов препаратом выбора является фентанил. Следует избегать применения релаксантов, вызывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атракурий, мивакурий). Препаратами выбора представляются векуроний и пипекуроний.

Капнография во время операции позволяет выявить экспираторную обструкцию дыхательных путей (замедление подъема восходящего колена кривой концентрации СО2). ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема (10-12 мл/кг) и низкой частоты (8-10 в мин). Относительно низкая частота обеспечивает большую продолжительность вдоха и выдоха и более равномерное распределение газового потока в лёгких и позволяет предупредить возникновение «воздушной ловушки». Во время операции необходимо проводить адекватную инфузионную терапию кристаллоидами. Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предотвращает бронхоспазм при пробуждении.

Регионарная анестезия с центральным симпатическим блоком ниже Т4 или блокады периферических нервных сплетений предпочтительнее общей анестезии (однако регионарные анестезии полностью не исключают возможность развития бронхоспазма).

Послеоперационное ведение пациента включает: респираторный контроль, применение увлажненного О2 (у астматиков ответ на СО2 не утрачен), лечение бронхоспазма (сальбутамол — 6-8 в час, аминофиллин 0,5-0,8 мг/час, кортикостероиды — по показаниям; обеспечение адекватной аналгезии и инфузионной терапии.

Основными клинико-лабораторными проявлениями острого повреждения лёгких являются тахипноэ и нарушение газообмена в виде снижения РаО2 или респираторного коэффициента, представляющего собой отношение РаО2 к вдыхаемой концентрации О2. Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная причина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянутого желудка, применение анальгетических средств (после диагностики и решения вопроса о лечебной тактике), кислородная терапия. Однако эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операцию, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния.

Заболевания органов кровообращения. Сердечно-сосудистые заболевания - главная причина периоперационных осложнений и летальности. При подготовке сердечно-сосудистой системы у экстренно оперируемых больных, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств - хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией и, наконец, их сочетанием.

Среди сопутствующих заболеваний у хирургических больных весьма частой патологией является гипертоническая болезнь. Прекращать приём гипотензивных препаратов перед операцией не следует из-за возможного развития синдрома отмены (особенно это касается блокаторов), то есть антигипертензивную терапию продолжают до - и возобновляют сразу после операции. При невозможности приёма препаратов внутрь, (3 - блокаторы вводят внутривенно.

При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Пациенты с тяжёлой АГ (АД > 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК).

В интраоперационном периоде одна из главных задач - поддерживать стабильное АД. Больных с лёгкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжёлой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколько выше нормы (140-160 / 90-95 мм рт.ст.).

Не установлено преимуществ какого либо метода анестезии у больных с АГ, поэтому выбор зависит от опыта врача. Необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии на протяжении всей операции; учитывая большую чувствительность гипертоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого желудочка, увеличение ригидности сосудов, лечение (З-блокаторами), необходимо быстрое и адекватное возмещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гликозидов, которые целесообразно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста.

Сердечные гликозиды можно назначать только в условиях электрокардиографического мониторинга (высока опасность аритмогенного действия препаратов). Иногда оправдано применение в предоперационном периоде малых доз синтетических катехоламинов - допамина и добутамина).

Риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда резко возрастает. Так у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 3 месяца, частота послеоперационных инфарктов достигает 30 %. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается.

Естественно, что неотложный характер вмешательства по поводу острого заболевания органов брюшной полости не позволяет отсрочить операцию. При анестезии у больных с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные а-адреностимуляторы). У них особенно необходим ЭКГ-мониторинг.

Инвазивный мониторинг гемодинамики показан при тяжёлой ИБС (дисфункция ЛЖ - ФВ < 40-50 %), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, при длительных и сложных операциях (сдвиги в водных секторах, кровопотеря).

Основной принцип во время анестезии - избегать факторов, приводящих к дисбалансу между потреблением О2 миокарда и его доставкой. Интраоперационное применение нитроглицерина показано при эпизодах гипертензии, ишемии миокарда при нормальном АД. При сочетании ишемии с гипотензией целесообразна комбинация нитроглицерина с симпатомиметиками.

В послеоперационном периоде необходимы: ингаляция О2 до достижения адекватной оксигенации; устранение мышечной дрожи; адекватное обезболивание; поддержание гемодинамических показателей на адекватном уровне; продолжение терапии ИБС; ЭКГ-мониторинг в течение 72-90 часов.

Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение 3 суток после операции, без патологического зубца Q. - в первые сутки. Следует отметить, что загрудинную боль испытывает менее 50 % больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут СН и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и определения MB - фракции креатинфосфокиназы.

Нарушения ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Заслуживает упоминания мерцательная аритмия с дефицитом пульса, которая является показанием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасистолах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4-5 мл 2 % раствора лидокаина. Пароксизмальную тахикардию купируют внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) - 1 мл 0,1 % раствора.

Даже у исходно здоровых лиц острые заболевания органов брюшной полости с явлениями выраженной интоксикации могут вызвать существенные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти сдвиги становятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией органов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, покрыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотензия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углубленные исследования обнаруживают у таких больных уменьшение сердечного выброса, гиповолемию. Клиническая картина соответствует синдрому гиподинамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитонитом. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдрома, тем тяжелее нормализовать состояние больного.

Тактика врача в подобных случаях определяется причиной возникновения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зависимости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимости кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенных инфузий макромолекулярных растворов типа полиглюкина, ГЭК, солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать артериальное давление, то прибегают к внутривенному капельному вливанию 10-20 % раствора глюкозы с инсулином, к которому добавляют катехоламины.

Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемодинамики больной может быть взят в операционную.

Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанимации. Как только кровотечение в результате оперативного вмешательства остановлено, массивная инфузионная терапия дает возможность окончательно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случаях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Почечная дисфункция. Функция почек имеет ряд очень важных для анестезии моментов, поэтому необходима её предоперационная оценка.

При острой почечной недостаточности перегрузка жидкостью иногда бывает внезапной и некомпенсируемой. При хронической почечной недостаточности перегрузка может контролироваться диуретиками или гемодиализом. У пациентов с нефротическим синдромом гипоальбуминемия приводит к отёкам и асциту; у таких больных часто снижен циркулирующий объём крови, поэтому при индукции анестезии следует соблюдать особую осторожность во избежание гипотензии.

Электролитные расстройства могут являться следствием почечной патологии. При почечной недостаточности наблюдается задержка натрия, которая может привести к отёкам и гипертензии. При почечной патологии также возможна и гипонатриемия, связанная с потерей натрия через почки, либо дилюционная гипонатриемия при перегрузке жидкостью. Потеря натрия может быть также следствием терапии диуретиками.

Гиперкалиемия типична для почечной недостаточности, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию:

- ввести 10 % хлорида кальция (10-20 мл);

- использовать 50 мл 50 % глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей инфузией 20 % глюкозы с инсулином (по потребности);

- применить бикарбонат натрия для частичной коррекции метаболического ацидоза.

У больных с гиперкалиемией следует избегать применения сукцинилхолина (листенона), так как он способствует выбросу калия из мышечных клеток. У пациентов, получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. У них требуется предоперационная оценка уровня сывороточной концентрации калия и (если необходимо) его замещение.

При почечной патологии возможны реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. Гипертензия может возникать по ряду причин. Увеличение содержания ренина в плазме вследствие снижения перфузии юкстагломерулярного аппарата приводит к гипертензии через повышенную секрецию ангиотензина и альдостерона. Ретенция жидкости также вызывает гипертензию, повышая ОЦК. И наоборот, гипертензия иного происхождения приводит к нарушению функции почек. Необходимо установить точную причину повышения АД у таких пациентов и назначить соответствующее лечение.

Возникновение отёка лёгких и периферических отёков может быть обусловлено сочетанием перегрузки жидкостью, гипертензивного заболевания сердца и гипопротеинемии. Перед операцией следует провести лечение сердечной недостаточности. Уремия может вызвать перикардит и геморрагический выпот в полость перикарда, что может ухудшить сердечный выброс и потребовать пункции перикарда. Регулярный контроль уровня мочевины в крови при помощи гемодиализа предотвращает такие осложнения и очень важен для их разрешения.

Пациенты с острой почечной недостаточностью и пациенты, находящиеся на длительном диализе при хронической почечной недостаточности, могут нуждаться в диализе перед операцией для коррекции жидкостной перегрузки, кислотно-основных расстройств и гиперкалиемии.

Помимо тщательного мониторинга АД и ЭКГ, у пациентов с перегрузкой жидкостью должен производиться мониторинг ЦВД. Инфузионную терапию проводить с осторожностью, а в некоторых случаях инфузионные растворы титровать по данным ЦВД. Необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие калий, абсолютно противопоказаны при почечной недостаточности.

У подобных больных необходимо с осторожностью применять препараты, выделяемые преимущественно через почки. В анестезиологической практике это относится главным образом к миорелаксантам. Атракурий и цисатракурий, элиминация которых не зависит от почечной и печеночной функций, являются миорелаксантами выбора.

Заболевания печени оказывают значительное влияние на течение анестезии. Особую важность представляет ряд перечисленных проблем:

Кислотно-основной и водный баланс. При печёночной недостаточности может наблюдаться комбинация респираторного и метаболического алкалоза, которая сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, что ухудшает оксигенацию тканей.

Гепатореналъный синдром - ОПН, развивающаяся у пациентов страдающих хронической печёночной недостаточностью. Пациенты с желтухой имеют риск развития послеоперационной почечной недостаточности. Меры профилактики включают адекватную предоперационную гидратацию и тщательный мониторинг диуреза во время операции и после неё. Внутривенное введение 100 мл 20 % маннитола рекомендуется непосредственно перед операцией и показано после операции, если диурез менее 50 мл/час.

Система гемокоагуляции. В результате снижения абсорбции витамина К уменьшается продукция факторов свёртывания II, VII, IX и X. Кроме того, сокращается продукция фактора V и фибриногена. При наличии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения. Таким больным интраоперационно следует переливать свежезамороженную плазму; необходим регулярный контроль коагуляции. Переливание тромбоцитарной массы показано при тяжёлой тромбоцитопении (< 50 х 10 9/л) или в случае продолжающегося кровотечения у пациентов с тромбоцитопенией.

Метаболизм лекарственных препаратов. Нарушение печёночной функции замедляет элиминацию препаратов, включая гипнотики, опиоидные анальгетики, бензодиазе-пины, сукцинилхолин, местные анестетики и другие. Поскольку длительность действия многих из них определяется, прежде всего, перераспределением, увеличение продолжительности действия может остаться незаметным вплоть до введения следующей дозы.

Изменение концентрации плазменных протеинов при печеночной недостаточности может способствовать резистентности к ряду миорелаксантов (тубокурарин, пануроний).

Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРиИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, водного и электролитного обмена. Гипогликемии, обусловленной истощением печёночного депо гликогена, можно избежать с помощью инфузии р-ров глюкозы; следует ограничить потребление натрия. Необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы.

При подготовке к оперативному вмешательству больным с серьёзными нарушениями печёночной функции премедикация не проводится. В остальных случаях предпочтительна лёгкая премедикация бензодиазепинами.

Печень чувствительна к гипотензии и гипоксии. Во время анестезии следует поддерживать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Необходимо быстрое возмещение кровопотери; поддержание общего баланса жидкости при мониторинге ЦВД.

Мышечными релаксантами выбора представляются атракурий и цисатракурий, поскольку их элиминация не зависит от печёночной и почечной функций. Опиоидные анальгетики следует применять с большой осторожностью, если не планируется ИВЛ в послеоперационном периоде.

Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся сопутствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех людей, страдающих диабетом, в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у них существенно выше, чем у пациентов без диабета.

Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, связаны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. Целью является минимизация метаболических расстройств обеспечением адекватного потребления глюкозы, калорий и инсулина, следовательно контролем гипергликемии и снижением протеолиза, липолиза и продукции лактата и кетонов. Адекватный контроль концентрации глюкозы крови должен быть установлен перед операцией и поддерживаться до тех пор, пока не восстановится оральное питание. Следует избегать и гипогликемии, которая может протекать незамеченной у анестезированного пациента.

Во время предоперационного осмотра необходимо выяснить способ контроля уровня глюкозы крови, используемый пациентом, схему лечения и наличие или отсутствие осложнений.

При терапии инсулинонезависимого сахарного диабета используются два типа пероральных гипогликемических средств. Производные сульфанилмочевины стимулируют освобождение инсулина из поджелудочных островков. Хлорпропамид имеет о

К каким докторам следует обращаться при болезни Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

хирург

Гастроантеролог

Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru
Партнёры
Медицинская справочная     Библиотека медицинских знаний
Производится поиск.
Пожалуйста подождите.