Собрание медицинских справочников «Библиотека медицинских знаний»

Дивертикулы нижней трети пищевода

Дивертикулы пищевода локализируются возле ампулы пищевода, хотя иногда они могут располагаться чуть выше или ниже ее. По своей распространенности эпифренальные дивертикулы занимают промежуточное положение между бифуркационными и ценкеровскими. Как свидетельствуют результаты сводной статистики, они встречаются в 9-39 % случаев от всех дивертикулов пищевода. Дивертикулы нижней трети пищевода обнаруживаются чаще у мужчин, чем у женщин.

Как правило, мешковидные выпячивания пищевода подобной локализации бывают одиночными. Из заболеваний пищевода, с которыми сочетаются эпифренальные дивертикулы, следует назвать ахалазию кардии и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, осложненную рефлюкс-эзофагитом и пептическим сужением (так называемые престенотические эпифренальные дивертикулы).

Возникновение болезни Дивертикулы нижней трети пищевода

По своему механизму развития карманы нижней трети пищевода относятся к пульсионным. Их происхождение теснейшим образом связано с повышенным внутрипищеводным давлением на стенки органа, и без того дегенеративно-измененные по причине упомянутых заболеваний. Не в силах длительное время противодействовать чрезмерному давлению, один из наиболее слабых участков пищевода пролабирует в сторону средостения, и это выпячивание под влиянием того же фактора постепенно увеличивается в размерах. Вполне возможно, что предрасполагающим к развитию таких дивертикулов моментом может быть врожденная слабость мышечной оболочки пищевода.

Эпифренальные дивертикулы возникают в месте вхождения в пищевод нервов и питающих его сосудов.

Таким образом, в патогенезе настоящего заболевания немаловажное значение принадлежит дегенеративно-воспалительным изменениям мышечной оболочки пищевода, а также повышению внутрипищеводного давления.

Симптомы болезни Дивертикулы нижней трети пищевода

В значительном проценте случаев эпифренальные дивертикулы не дают практически никаких внешних проявлений и являются случайной рентгенологической находкой. У остальных больных наблюдаются те или иные симптомы, объяснить которые наличием только лишь дивертикулита зачастую не представляется возможным. Это ощущение "кола" за грудиной, тупые боли и задержка пищи у мечевидного отростка, срыгивание, аэрофаги я, эпигастралгия и др. В таких случаях следует помнить, что эпифренальные карманы, как правило, ассоциируются с идиопатическими эзофагеальными дискинезиями, ахалазией кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, и активно искать эти последние. Дивертикулы значительных размеров способны вызывать эзофагеальную компрессию, внешними признаками которой являются дисфагия, загрудинные боли и пищеводная рвота. Иногда возникают сердцебиения, одышка, кардиалгии, бронхоспазм. По всей видимости, в механизме их развития основную роль играют патологический висцеро-висцеральный рефлекс. Дренирование полости дивертикула приводит к исчезновению вышеописанной симптоматики.

Течение и осложнение эпифренальных дивертикулов. Как правило, эпифренальные дивертикулы характеризуются относительно благоприятным течением и сравнительно медленно увеличиваются в размерах. Осложнениями настоящего заболевания являются рецидивирующие пневмонии, абсцессы легкого, бронхиальная астма, плеврит, которые связаны в первую очередь с ночными регургитациями и аспирациями застойного содержимого полости дивертикула. Присоединение дивертикулита чревато угрозой развития кровотечения, иногда массивного, а также перфорации и медиастинита. Нередко эпифренальные дивертикулы пищевода являются причиной возникновения стенокардии и разнообразных нарушений ритма сердца. Возможно злокачественное их перерождение. Описаны случаи развития раковой опухоли на дне эпифренального дивертикула, которая в свою очередь осложнилась массивным кровотечением с летальным исходом.

Лечение болезни Дивертикулы нижней трети пищевода

Медикаментозное лечение таких больных должно быть направлено на замедление темпов роста дивертикула и профилактику его осложнений. В этом плане необходимо по возможности устранить или хотя бы нивелировать сопутствующие заболевания пищевода, способные вызвать дегенеративные изменения его стенки и повысить внутрипищеводное давление (идиопа-тические дискинезии, ахалазия кардии, рефлюкс-эзофагит).

Предупредить развитие некоторых осложнений удается посредством назначения соответствующей диеты (пищеводная диета) и периодической санации полости дивертикула.

  • Хирургическое лечение

Выбор метода лечения пищеводных дивертикулов зависит от их локализации, размера, особенностей клинического течения, наличия различных осложнений.

При небольших размерах глоточно-пищеводного дивертикула (I стадии) показано медикаментозное лечение. При II и особенно III стадии развития болезни, при наличии выраженной дисфагии, застое пищевых масс в полости дивертикула, сопровождающихся явлениями дивертикулита, показано оперативное лечение, дающее у подавляющего большинства больных полное излечение.

Операцию выполняют из шейного доступа. Разрез проводят в месте проекции переднего края левой грудиноключично-сосцевид-ной мышцы. Мобилизуют левую долю щитовидной железы, отводя ее медиально, а сосудисто-нервный пучок - латерально. Дивертикул тщательно выделяют из окружающих тканей до шейки. Наиболее радикальной операцией является дивертикулэктомия. При этом прошивают шейку дивертикула кетгутовым швом на атравматическои игле или с помощью сшивающих аппаратов (УСЛ-25, УКЛ-40), дивертикул удаляют. После этого дефект в мышечной оболочке пищевода ушивают отдельными нерассасыва-ющимися швами.

Менее радикальными вмешательствами являются дивертикуло-пексия и инвагинация дивертикула в просвет пищевода с последующим укреплением его мышечной оболочки отдельными швами. Подобные операции применяют чаще при небольших размерах дивертикула, высоком риске хирургического вмешательства.

В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения о важной роли ахалазии перстнеглоточной части нижнего констриктора глотки и спазма верхнего отдела пищевода в возникновении пищеводно-глоточных дивертикулов. На основании этого было предложено пересекать эту часть мышцы с одновременной дивертикулэктомией. Кроме того, некоторые хирурги применяют продольную субдивертикулярную миотомию на протяжении 3-4 см для устранения спазма. По-видимому, в ряде случаев подобная тактика является вполне обоснованной.

В связи с тем что эпибронхиальные дивертикулы по своей природе являются тракционными, хорошо опорожняются от попавшей в их просвет пищи и редко достигают больших размеров, наиболее целесообразно при данном заболевании консервативное лечение. При выраженной клинической симптоматике (прежде всего дисфагии), безуспешности медикаментозного лечения, развитии осложнений (пищеводно-бронхиальные, пищеводно-плевральные, пищеводно-перикардиальные свищи, кровотечение, формирование абсцесса в полости дивертикула, малигнизация) показано оперативное лечение.

Операционный доступ - правосторонняя торакотомия в пятом - шестом межреберье. Оптимальный объем вмешательства - дивертикулэктомия с ушиванием дефекта в мышечной оболочке пищевода. При небольших размерах дивертикула используют его инвагинацию в просвет пищевода. При формировании внутренних свищей выполняют дивертикулэктомию в сочетании с различными операциями на соседних органах.

Показания к операции при эпифренальнах дивертикулах (которые по своей природе чаще бывают пульсионными) такие же, как и при глоточно-пищеводных дивертикулах. Необходимо отметить, что у ряда больных эпифренальные дивертикулы сочетаются с ахалазией пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим рефлюкс-эзофагитом. В связи с этим с учетом особенностей клинической картины заболевания и данными предоперационного инструментального исследования выполняют дивертикулэктомию в сочетании с операцией по поводу сопутствующего заболевания пищевода.

Наиболее целесообразным доступом в данных условиях является левосторонняя торакотомия, позволяющая выполнить синхронные оперативные вмешательства. Оптимальный объем вмешательства - дивертикулэктомия. Значительно реже используют инвагинацию дивертикула в просвет пищевода, дивертикулопексию, предотвращающую попадание пищевых масс в полость дивертикула. Оперативные вмешательства при сопутствующих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите, ахалазии пищевода выполняют по общепринятым принципам.

Прогноз при хирургическом лечении дивертикулов пищевода благоприятный. Летальность по материалам отечественных и зарубежных статистик составляет в среднем 1-3 %. При недостаточном иссечении шейки дивертикула у ряда больных возникают рецидивы заболевания. В случае чрезмерного иссечения слизистой оболочки пищевода в области его шейки при выполнении дивертикулэктомии нередко возникает отек тканей с явлениями дисфагии. Если во время основного этапа операции не выполняется корригирующее вмешательство по поводу вышеуказанных сопутствующих заболеваний пищевода, у большинства больных сохраняются имевшиеся до операции жалобы, что может быть расценено как неэффективность хирургического пособия. В связи с этим необходим тщательный анализ жалоб больного, а также данных инструментального обследования до операции, определение оптимального объема планируемого хирургического вмешательства.

К каким докторам следует обращаться при болезни Дивертикулы нижней трети пищевода

  • Гастроэнтеролог
  • Хирург

Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru
Партнёры
Медицинская справочная     Библиотека медицинских знаний
Производится поиск.
Пожалуйста подождите.