Собрание медицинских справочников «Библиотека медицинских знаний»

Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта - тяжёлое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. При ряде из этих заболеваний за относительно короткий промежуток времени происходит клинически значимое одномоментное, либо многократное поступление крови из сосудистого русла в просвет верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).

Актуальность проблемы диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), в первую очередь, определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 4 %, а в группе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50 %. Среди пациентов с кровотечением из ВОПТ велика доля людей пожилого и старческого возраста (до 60 %), с выраженной возрастной и сопутствующей патологией, - отсюда велико число послеоперационных осложнений. У мужчин ЖКК встречаются в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин.

Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств число больных с язвенными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000); по данным отечественной статистики, за последние 8-10 лет количество подобных больных увеличилось в 1,5 раза. Увеличилось и число кровотечений, не связанных с язвенной болезнью. Этот факт, подтвержденный солидными статистиками, большинство специалистов связывают с дороговизной и нерегулярностью противоязвенного лечения, массовым приёмом населением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), с увеличением числа пациентов, страдающих гепатитами и циррозами печени, а также с социальной напряжённостью в обществе.

Возникновение болезни Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Среди причин кровотечений из ВОПТ, с практической точки зрения, важно выделить наиболее часто встречающиеся в неотложной хирургии, а также помнить о редких причинах этого осложнения, которые неизбежно встретятся хирургу в его повседневной работе. Структура и удельный вес причин кровотечения в каждой конкретной клинике зависят от профилизации лечебного учреждения и его диагностических возможностей. По данным же общенациональных аудитов, гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 44-49 % и продолжают оставаться наиболее частой причиной кровотечений из ВОПТ. Кровотечения неязвенной природы встречаются более чем в половине всех случаев - у 51-56 % пациентов, но лишь несколько нозологии (№№ 1-5) из этого длинного списка регулярно регистрируются в статистиках хирургических отделений. Все остальные «неязвенные» кровотечения встречаются значительно реже. Часть из них (травматические и ятрогенные ЖКК, кровотечения, обусловленные заболеваниями панкреато-билиарной зоны, язвы Дьелафуа) могут обязательно встретиться врачам отделений, оказывающим неотложную хирургическую помощь. Больные же, у которых причиной острого кровотечения послужили другие болезни кровеносных сосудов, крови или системные заболевания сравнительно редко встречаются в общехирургических отделениях, однако знание этих нозологии весьма важно с дифференциально-диагностических и тактических позиций.

При кровотечениях язвенной природы наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка и задне-медиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностями кровоснабжения этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Эти важные данные должны приниматься в расчет при решении вопросов лечебной тактики: при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановившегося кровотечения.

Причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Причины и локализация кровотечений из ВОПТЧастота

I. Кровотечения язвенной природы

44-49 %

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

42-46 %

2. Рецидивные пептические язвы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки после операций на желудке

2-3 %

II. Кровотечения неязвенной природы

51-56%

II а. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

49-53 %

1. Симптоматические (так называемые вторичные, в том числе острые язвы) стрессового, лекарственного и иного происхождения

12-15%

2. Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки

7-18%

3. Синдром Мэллори-Вейсса

8-11 %

4. Опухоли (злокачественные и доброкачественные )

4-7 %

5. Варикозно расширенные вены (при портальной гипертензии)

9-17%

6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы пищевода

<0,1 %

7. Ожоги, механические травмы, инородные тела и др.

0,1-0,5%

8. Послеоперационные кровотечения (после хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств)

1,2-1,8%

II б. Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы(травма, в т.ч. операционная;опухоли; кисты абсцессы; осложнения желчнокаменной болезни; острый панкреатит)

0,3-0,5 %

II в. Заболевания кровеносных сосудов: синдром Дьелафуа (интрамуральные артерио-венозные мальформации); аневризма аорты и/или ее ветвей; кавернозные гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (множественные телеангиэктазии); ангиэктазии, псевдоксантома; и др.)

0,1-1,4%

II г. Заболевания крови: лейкозы, гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна-Геноха, пернициозная анемия и др.

0,3-0,9 %

II д. Системные и другие заболевания : уремия; амилоидоз; прорыв в ВОПТ внутрибрюшных абсцессов и др.

0,6-1,1%

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка обычно располагаются на тощей кишке в области гастроэнтеронастомоза, а после органосохраняющей операции - в двенадцатиперстной кишке; реже - в самом желудке. Особым упорством отличаются кровотечения при рецидивных язвах, в патогенезе которых имеет значение гипергастринемия (неоправданно экономное иссечение органа при резекции желудка, оставленный участок антрального отдела желудка или не диагностированный до операции синдром Золлингера-Эллисона).

В патогенезе кровоточащих «вторичных» симптоматических (в т.ч. острых) язв имеют значение стрессорные факторы, когда вследствие стимуляции функции гипофиза и коры надпочечников в организме происходят гормональные сдвиги, приводящие к повышению желудочной секреции, изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, к нарушениям ее барьерной функции. В литературе описаны наблюдения кровотечений из острых дуоденальных язв при обширных ожогах (язвы Курлинга) и кровотечения из желудочных и дуоденальных язв при поражениях мозга и после внутричерепных оперативных вмешательств (язвы Кушинга). Однако массивные гастродуоденальные кровотечения из симптоматических язв могут развиться и при других заболеваниях органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени, при тяжелой интоксикации (например, при перитоните), травме, в связи с массивной кровопотерей и после травматичных оперативных вмешательств. Всё более существенную роль в генезе кровотечения из симптоматических язв играет приём «ульцерогенных» лекарственных препаратов (стероидные гормоны, антикоагулянты, НПВП и т.д.)

Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки ВОПТ очень часто сочетаются с её изъязвлениями, но могут быть и самостоятельным источником кровотечения, при этом они, как правило, не сопровождаются интенсивной кровопотерей. У части больных патогенетические механизмы развития эрозивно-геморрагических поражений и язвенной болезни абсолютно аналогичны (кислотно-пептический фактор в комбинации с инфицированием Helicobacter pylori ), что определяет единые принципы медикаментозной терапии этих заболеваний. В группе больных с симптоматическими эрозивно-геморрагическими поражениями в их происхождении повинны те же факторы, которые приводят к развитию «вторичных» язв: отравления суррогатами алкоголя и некоторыми ядами (фосфор, фенилбутан и др.); приём «ульцерогенных» препаратов; травма; интоксикация; тяжёлые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, лёгких, печени, почек.

Синдром Мэллори-Вейсса (СМВ) относится к числу остро развивающихся заболеваний; он проявляется кровотечением из острых продольных разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардии. Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрывов стенки этих органов, когда могут быть повреждены различные по диаметру сосуды подслизистого сплетения, а также сосуды мышечного и субсерозного слоев пищевода и желудка. Основной реализующей причиной острых разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода является внезапное повышение внутрибрюшного (внутрижелудочного) давления с дискоординацией замыкательной функции кардиального и пилорического жомов, что далее реализуется многократной рвотой. Предрасполагающими факторами к развитию СМВ являются такие фоновые хронические заболевания и состояния как хроническая и острая алкогольная интоксикация; язвенная болезнь, гастриты; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; гепатиты, циррозы; хронические заболевания легких и плевры; повторные зондирования желудка и ЭГДС. Морфологические исследования в зоне разрывов стенок кардиоэзофагеального перехода обнаруживают утолщение стенок артерий подслизистого слоя, варикозное расширение венозных сосудов подслизистых сплетений и разрастание фиброзной ткани в мышечном слое, что, безусловно, снижает устойчивость слизистой оболочки к внезапному повышению внутрибрюшного давления.

Кровотечение при опухолях ВОПТ, чаще всего локализующихся в желудке, редко возникает на начальных этапах развития новообразования и в большинстве случаев является свидетельством распространенной стадии заболевания. При раке пищевода

или желудка оно обычно носит паренхиматозный характер: из мелких сосудов опухоли, не защищенной слизистой оболочкой. Массивное кровотечение бывает у больных с язвенной формой рака, когда создаются условия для аррозии крупного сосуда. Полипы желудка редко являются причиной острых кровотечений; массивные кровотечения чаще развиваются при некрозе и изъязвлении неэпителиальных подслизистых опухолей, таких, как лейомиома, нейрофиброма и др., причем ЖКК может быть самым первым проявлением этих заболеваний.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и проксимальных отделов желудка является следствием портальной гипертензии, когда нарушение внутри-печеночного кровообращения (цирроз печени) или кровотока в системе воротной, либо печёночных вен приводит к образованию функционирующих анастомозов между портальной и кавальной венозными системами. В патогенезе кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода имеют значение величина портальной гипертензии, степень расширения и истончения стенки самой вены, пептический фактор (рефлюкс-эзофагит) и выраженные нарушения свертывающей системы крови вследствие исходного заболевания печени. Массивные кровотечения чаще бывают из разрывов венозных узлов кардии и нижне-грудного отдела пищевода; однако всегда следует помнить, что изолированно могут кровоточить вены проксимальных отделов желудка и даже двенадцатиперстной кишки.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах, ожогах, механических травмах, инородных телах ВОПТ, кровотечениях после хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств механизм их развития во многом схож и, главным образом, обусловлен прямым повреждением сосудов слизистой оболочки, либо более глубоких слоев пищеварительного тракта. Ятрогенные послеоперационные кровотечения чаще всего бывают связаны с техническими погрешностями операций (недостаточный интраоперационный гемостаз), либо с неадекватным ведением больных в послеоперационном периоде.

Различные заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы могут быть причиной кровотечения в ВОПТ. В тех случаях, когда поступление (сброс) крови в просвет ДПК, осуществляется через большой дуоденальный сосочек, всю группу подобных кровотечений, до уточнения конкретного источника последнего, объединяют термином гемобилия. (Впервые этот термин был предложен для обозначения кровотечения в билиарный тракт после травмы печени, которое проявляется кровавой рвотой и меленой). В литературе описаны наблюдения гемобилии при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (опухоли, кисты, абсцессы, осложнения желчнокаменной болезни), а также после оперативных вмешательств на этих органах. В хирургической практике известны также ЖКК при остром деструктивном панкреатите (образование желудочной или кишечной фистулы с аррозией крупного сосуда этой области, тромбофлебите селезёночной или воротной вен с кровотечением из варикозных вен); при раке головки поджелудочной железы.

Характерной особенностью кровотечений в просвет ВОПТ при заболеваниях кровеносных сосудов является кажущееся на первый взгляд несоответствие между небольшим размером самого поражения (например, 3-4 мм поверхностная язва при синдроме Дьелафуа или небольшая телеангиэктазия) и массивным характером самого кровотечения. Зачастую это приводит к тому, что при остановившемся на момент эндоскопического осмотра кровотечении эти источники не диагностируются или недооцениваются и правильный диагноз устанавливается при повторном, нередко неоднократном массивном рецидиве кровотечения. По настоящему профузными и, как правило, фатальными являются случаи разрывов аневризмы аорты и её ветвей в просвет пищеварительного тракта, к счастью, достаточно редкие.

Для заболеваний крови характерны массивные диффузные кровотечения со значительной по площади поверхности пищеварительного тракта, как проявление геморрагического диатеза, в результате нарушения свертывающей системы крови, тромбоцитопении и поражения сосудистой стенки.

Течение болезни Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Реакция больного на кровопотерю обычно не связана с ее причиной и, с одной стороны, определяется интенсивностью и массивностью самого кровотечения, то есть объёмом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой стороны - исходным состоянием и реакцией на кровопотерю основных систем организма самого больного. Существенным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а, следовательно, и для формирования грамотной инфузионно-трансфузионной терапии, послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании (ДВС), как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЖКК. Понятно, что существовавшие у пациента функциональные, либо органические расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответствующей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении, либо при подготовке к нему.

Считается, что быстрая кровопотеря уже около 500 мл крови может привести к коллапсу, причем проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно-сосудистой недостаточностью. Приблизительно этот же объём излившейся в просвет пищеварительного тракта крови требуется для появления характерных признаков внутрипросветного кровотечения - рвоты кровью (hematemesis) и дёгтеобразного чёрного стула (melena).

Наиболее яркие проявления наблюдаются при острых массивных кровотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25 % ОЦК. В подобных обстоятельствах клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку; из прямой кишки отмечается выделение малоизменённой красной крови (hematochezia). Следует подчеркнуть, что у больного, находящегося в положении лежа, вначале можно не выявить выраженных изменений артериального давления (так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферический спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень центрального кровообращения.

Продолжение кровотечения и неадекватное или неправильное восполнение теряемой больным крови в конечном итоге может привести к развитию декомпенсированного шока. На этой стадии, даже в том случае, если процесс удалось прервать до наступления необратимых изменений, больного и его лечащего врача коварно настигает развивающийся синдром острой полиорганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

Симптомы болезни Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

По степени тяжести. Наиболее рациональной является классификация А.И.Горбашко, использующая 3-х степенную градацию, выделяющая лёгкую, среднюю и тяжёлую степени кровотечения, учитывающая при этом как объём перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного.

По этиологии. В отечественной медицине все желудочно-кишечные кровотечения принято делить на 2 большие группы - кровотечения язвенной природы, которые осложняют течение язвенной болезни желудка и/ или двенадцатиперстной кишки; кровотечения неязвенной природы (не относящиеся к ней), которые включают в себя все остальные виды кровотечений, в том числе обусловленные «вторичными» симптоматическими острыми язвами.

По локализации различают: кровотечение пищеводное; желудочное; дуоденальное; кровотечение из печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и др.

Для характеристики источника кровотечения (дефекта слизистой оболочки органа), когда доступно эндоскопическое исследование при конкретной патологии ВОПТ общепринято использование классификации по J.A.Forrest (1974 г.): F Iа - продолжающееся струйное кровотечение; F IЬ — продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания кровотечение; F IIа - видимый крупный тромбированный сосуд; F IIb - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F IIc- мелкие тром-бированные сосуды в виде окрашенных пятен; F III - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Диагностика болезни Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Диагностическая программа, в соответствии с задачами активной тактики, должна установить факт острого кровотечения в просвет ВОПТ и ответить на три основных вопроса: 1)что послужило причиной и непосредственным источником кровотечения; 2)продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; 3)каков объём перенесенной кровопотери и каковы её последствия для организма (то есть определить степень тяжести больного с кровотечением).

Решение этих вопросов в экстренной клинической ситуации имеет свои особенности, требует чётких и слаженных действий дежурной бригады, причем при угрожающих жизни кровотечениях диагностические исследования должны быть проведены параллельно с неотложными лечебными мероприятиями.

Симптоматика (жалобы и анамнез). Клинические проявления острых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей, либо видоизменённой кровью; мелена или гематохезия). Разумеется, жалобы пациентов не так сухи и зачастую окрашены их эмоциональными переживаниями, а искусство врача состоит в умении разложить эту мозаику на составляющие компоненты. В частности, важно выяснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное

состояние или потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизоды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»); частоту эпизодов мелены.

Нередко (у 60-70 % пациентов) анамнез жизни указывает на наличие заболеваний, которые могут осложниться кровотечением, что в переплетении с результатами анализа симптомов кровотечения и объективного статуса пациентов позволяет установить клинический диагноз уже на этапе приёмного отделения. В то же время следует отчётливо понимать, что при наличии современной лабораторной и инструментальной диагностики этот диагноз, конечно же, носит предварительный характер, но он очень важен для правильного определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

У значительного числа больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни либо в анамнезе удается отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. У ряда больных можно встретить указания на неэффективность проведенного ранее хирургического лечения: появившийся вновь болевой синдром следует связать прежде всего с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще наблюдается изолированная мелена.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. Уже на первом этапе диагностики у пожилых больных следует помнить о возможных «предрасполагающих факторах» к развитию СМВ, которыми могут явиться фоновые хронические заболевания, о чём было сказано выше.

Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита. Из клинической практики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.

Данные анамнеза должны быть скрупулезно уточнены, чтобы не пропустить очень важных факторов, могущих обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение: тяжелые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), лечение медикаментами, обладающими «ульцерогенным» эффектом, наличие системных заболеваний (болезни крови, уремия и др.).

Данные объективного обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения, его источнике, основном и сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выявить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздочек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях кровеносных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиническими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК. Данные перкуссии и пальпации в ряде случаев приносят очень ценные опорные пункты для диагноза: пальпируемая опухоль желудка, определяемое увеличение печени и селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатические узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследованием прямой кишки, а затем зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.

Лабораторная и функциональная диагностика. Экстренный анализ крови является ценным диагностическим методом. Падение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов и снижение гематокрита, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже разовьется гемодилюция, вследствие восстановления внутрисосудистого объема за счет внесосудистой жидкости. При подозрении на заболевание крови должны быть определены лейкоцитарная формула, число тромбоцитов.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объем кровопотери. Среди существующих методов наибольшее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием эритроцитов, меченных 51Сг. Следует подчеркнуть, что для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например, определение глобулярного объема (ГО) по данным гематокрита и уровня гемоглобина (Горбашко А. И., 1982). Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение ГО. Этот показатель является наиболее стойким, так как восстановление дефицита ГО происходит медленно, в то время как снижение показателей ОЦП и ОЦК относительно быстро нивелируется.

Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесенную кровопотерю достаточно точно характеризует ряд гемодинамических показателей (ЦВД, показатели центральной гемодинамики), показатели транспорта кислорода (рО2, минутный транспорт кислорода), а также метаболичес кие показатели (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Все эти данные, определяемые повторно, имеют большое значение в построении программы интенсивной терапии, в особенности у больных в состоянии глубокой гиповолемии с тяжелыми системными заболеваниями.

Нарушение показателей свертывающей системы крови (удлинение времени свертывания и времени кровотечения) помогает заподозрить заболевание, относящееся к группе геморрагических диатезов (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.). Следует однако иметь в виду, что сама кровопотеря, в особенности, тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удлинением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена и даже к развитию острого фибринолиза. Небольшое повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопутствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие цифры билирубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Оценка степени тяжести больного с кровотечением. Данные клинического обследования больного и ряд лабораторных показателей позволяют определить степень тяжести кровопотери. Подчеркнем еще раз, что значение этих показателей возрастает при их повторном исследовании, ибо наряду с основным вопросом о степени тяжести кровопотери они могут дать важную ориентировку в отношении эффективности гемостатической терапии и рецидива кровотечения, а также используются при определении степени операционно-анестезиологического риска.

Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоде-носкопия (ЭГДС) на сегодня, безусловно, является ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.

Основными показаниями к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта является наличие у больного клиники острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрения на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется: в идеале - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982)

Показатель кровопотериСтепень кровопотери
легкаясредняятяжелая
Число эритроцитов>3,5-10123,5-1012/л-2,5-1012/ л<2,5-1012
Уровень гемоглобина, г/л>10083-100<83
Частота пульса в 1 минДо 8080-100Выше 100
Систолическое АД (мм рт. ст.)>110110-90<90
Гематокритное число, %>3025-30<25
Дефицит ГО, % от должногоДо 20От 20 до 3030 и более

Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии являются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС); рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у больного с кровотечением неязвенной этиологии («ЭГДС по требованию»).

Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправдан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно, если по данным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским документам молено предположить его язвенную этиологию. Вместе с тем при наличии круглосуточной эндоскопической службы выполнение экстренной эзофагогастродуоденоскопии возможно и у подобных больных; она проводится непосредственно на операционном столе и рассматривается как элемент пред- или интраоперационной ревизии. Проведение эндоскопической диагностики не показано больным, находящимся в агональном состоянии и требующим реанимационных мероприятий. Выполнение ЭГДС у крайне тяжёлых больных с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями целесообразно лишь в той ситуации, когда «эндоскопическое вмешательство отчаяния» предпринимается параллельно с проведением интенсивной терапии, непосредственно для остановки продолжающегося кровотечения.

Для осуществления диагностики и гемостаза необходима качественная эндоскопическая аппаратура, преимущество в которой отдаётся ширококанальным операционным торцевым эндоскопам с возможностью подачи направленной струи жидкости для смывания крови и сгустков и аспирации содержимого по биопсийному каналу, параллельно введённому в него инструменту. В необходимых случаях (когда невозможно полноценно осмотреть источник кровотечения и должным образом подвести соответствующий инструмент к кровоточащему участку) используются ширококанальные операционные дуоденоскопы. Существенно улучшает возможности полноценной подготовки желудка, а, следовательно, адекватного осмотра и гемостаза, сверхширококанальный (диаметр канала

6 мм) торцевой гастроскоп. Неоценимую помощь для слаженной работы операционной бригады оказывают современные видеоэндоскопические системы, обеспечивающие выведение на экран монитора высококачественного изображения источника кровотечения.

Непосредственная подготовка к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы считаем, что в большинстве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Внутренний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локальная гипотермия достичь уменьшения интенсивности кровотечения или его полной остановки. Интенсивная терапия составляет важную и неотъемлемую часть подготовки больных к эндоскопическому исследованию, а также анестезиологического обеспечения в ходе его выполнения.

Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вмешательств варьируется в широких пределах. Значительную часть этих исследований возможно выполнить под местной анестезией зева ксилокаином с использованием в премедикации наркотических анальгетиков (1 мл 2 % раствора промедола) и холинолитиков (1мл 0,1 % раствора атропина). При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, необходимо шире, как абсолютно естественное и общепринятое пособие, применять внутривенную седацию (реланиум 2,0); а также внутривенный, и при нестабильном состоянии пациента - эндотрахеальный наркоз. В случае активной перистальтики антрума и/или двенадцатиперстной кишки оправдано внутривенное введение препаратов (бускопан, папаверин, метацин, бензогексоний) для их релаксации.

В самом начале эндоскопического исследования кровь, сгустки и остатки промывных вод, повозможности, полностью удаляют из просвета и со слизистой оболочки через биопсийный канал прибора. Существенно облегчает эту задачу использование операционного эндоскопа с 6-мм рабочим каналом и мощного вакуум-отсоса. Если кровь и сгустки не удаётся убрать полностью, выведение источника кровотечения в доступную для осмотра и удобную для манипуляций позицию достигается изменением положения больного на эндоскопическом столе, разрушением и смещением сгустков инструментами (полипэктомическая петля, корзинка Дормиа), прицельным отмыванием источника кровотечения путём интенсивной струйной подачи жидкости через отдельный канал эндоскопа (предпочтительно), либо через катетер.

При проведении неотложного эндоскопического исследования у больного с гастродуоденальным кровотечением необходимо осматривать все доступные данному виду исследования отделы желудочно-кишечного тракта, независимо от того, какое количество источников кровотечения обнаружено в пищеводе или проксимальных отделах желудка. Во избежание диагностической ошибки, особо пристально следует проводить исследование у анемизированных больных, а также у больных с отчетливой клиникой массивного кровотечения, но «минимальными» эндоскопическими проявлениями («несоответствие клиники и находок»). В сомнительных случаях, если в учреждении есть технические возможности, необходимо проанализировать видеозапись исследования в консилиуме с более опытными специалистами, либо повторить его.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, как метод экстренной диагностики ЖКК, отошло на второй план. В основном его применяют после остановки кровотечения в качестве метода дополнительной диагностики морфологических изменений и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Между тем, при отсутствии условий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке рентгенологический метод позволяет получить положительные данные в 80 % случаев, особенно при таких заболеваниях, как кровоточащая язва, опухоли, варикозное расширение вен.

Ангиографический метод диагностики при кровотечении из ВОПТ всё ещё имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Хорошо разработанная техника катетеризации сосудов по Сельдингеру сделала возможным проведение селективной или даже суперселективной визуализации чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и их ветвей, а также венозных стволов. Ограниченность метода применительно к условиям неотложной хирургии объясняется не только его технической сложностью, но и сравнительно небольшой информативностью: хорошее контрастирование экстравазатов из источника кровотечения возможно только при артериальном кровотечении достаточно большой интенсивности.

Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами исследования. Разумеется, диагностическая ангиография выполняется как первый этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на селективную инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровоточащей артерии или вены, либо - наложение трансъюгулярного интрапечёночного портосистемного соустья при портальной гипертензии.

Накопленный опыт применения ангиографической диагностики эзофагогастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что он может быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний, приводящих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудисто-кишечные фистулы, гемобилии, синдром портальной гипертензии и др.

Дифференциальный диагноз в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить легочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Проведенное рентгенологическое исследование обычно решает диагностическую проблему. Следует также помнить, что черная окраска кала может наблюдаться после приема некоторых медикаментов (препараты железа, викалин, карболен и др.). В сомнительных случаях помощь оказывает лабораторное исследование кала на кровь.

Лечение болезни Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Современные подходы к лечению острых кровотечений из ВОПТ сочетают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложной операции. Опыт показывает, что самыми важными критериями, определяющими успех лечения этих больных, является объем перенесенной кровопотери и характер заболевания, обусловившего кровотечение. Нетрудно себе представить большое разнообразие клинических вариантов в этой группе больных, нередко пожилого возраста и с сопутствующими заболеваниями, что практически делает невозможным обсуждение какой-либо единой всеобъемлющей лечебной тактики. Перечислим основные общие положения.

1. При всех видах кровотечений из ВОПТ консервативная терапия, по возможности, должна начинаться еще на догоспитальном этапе и включать в себя: полный физический покой с транспортировкой пациента в горизонтальном положении; введение внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция и внутримышечно - 5 мл викасола; при необходимости инфузию плазмозамещающих растворов (кристаллоиды и коллоиды). Запрещается прием пищи и жидкости через рот. Больной должен быть транспортирован в лечебное учреждение в кратчайшие сроки.

2. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями независимо от тяжести состояния нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение. Круглосуточное дежурство высококвалифицированных специалистов, подготовленных по данному профилю и работающих в составе единой бригады хирургов, реаниматологов и эндоскопистов позволяет своевременно начать лечение, выявить точную причину кровотечения, своевременно и правильно определить дальнейшую лечебную тактику.

3. Пациентов со средней и тяжелой степенью кровотечения целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, так как явления гиповолемии и даже геморрагического шока представляют угрозу жизни. Лечение больных с угрожающей кровопотерей следует проводить параллельно с уточнением источника кровотечения наиболее целесообразными диагностическими методами.

4. Коллективный, многолетний опыт показывает, что большинство кровотечений из ВОПТ останавливается под воздействием комплексного консервативного лечения. Это прежде всего относится к гастродуоденальным кровотечениям неязвенной этиологии, многие из которых (злокачественные опухоли, полипы, эррозивные поражения ВОПТ) сравнительно редко бывают массивными. Возможности современной эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) еще более упрочили значение консервативного лечения этой группы больных. При кровотечениях, связанных с системными заболеваниями (болезни крови, уремия, амилоидоз и др.) в первую очередь проводят лечение общих нарушений, приведших к осложнению. Наконец, самая большая группа больных с кровотечениями из ВОПТ язвенной природы также поддается консервативному лечению в 75 % случаев. Это важное положение делает понятным, что основой лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях является консервативная терапия. Зачастую не только характер кровотечения, но и возраст больного и наличие сопутствующей патологии являются главными факторами, определяющими результат лечения. В клинической практике не так уж редки случаи, когда неблагоприятный исход наступает вследствие именно этих отягчающих обстоятельств, а не самого кровотечения. Вот почему решение важного вопроса лечебной тактики о показаниях к неотложной операции почти всегда представляет большие сложности. Правильно будет сказать, что операция должна быть выполнена в оптимальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все «за» и «против», получены необходимые диагностические данные, оценена эффективность проводимого лечения и обсуждены имеющиеся факторы риска.

Эндоскопическая остановка кровотечения. Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа больных и адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментозная терапия дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии. Лечебная эндоскопия может явиться единственно оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно. Этим больным обеспечивается динамическая ЭГДС и повторный гемостаз.

Показания к лечебной эндоскопии не требуют специального обсуждения, ибо метод, по своей сути, является продолжением диагностического исследования. Проведение эндоскопического гемостаза при первичном осмотре является настоятельным при продолжающемся в момент эндоскопического исследования кровотечении. Так, при язвенных геморрагиях продолжающееся струйное аррозивное кровотечение встречается у 8-10 % больных. При этом возможный риск потенциального рецидива кровотечения существует у 80-85 % из них. Продолжающееся капиллярное кровотечение, в виде диффузного просачивания, встречается у 10-15 % больных с риском рецидива кровотечения до 5 %.

Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение со следами недавно перенесенного является также показанием к лечебной эндоскопии (профилактика рецидива). Стигмами состоявшегося кровотечения являются обнаруживаемые в краях и/или дне источника мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток или видимый крупный тромбированный сосуд. При такой эндоскопической картине рецидив кровотечения, по данным многих авторов, может случиться у 10-50 % больных, в зависимости от выраженности эндоскопических находок.

Показаниями для проведения эндоскопического гемостаза при динамической ЭГДС является отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ранее «обработанные» сосудистые структуры; появляются новые тромбированные сосуды; либо развивается рецидив кровотечения.

Последним достижением в эндоскопической диагностике кровотечения из ВОПТ является метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<1мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС может быть верным признаком угрозы рецидива геморрагии.

Выполнение мероприятий по эндоскопическому гемостазу не показано при отсутствии стигм кровотечения в дне и краях источника последнего.

По понятным причинам, мы не коснемся в этой главе важных организационных вопросов, являющихся основой для проведения эффективного эндоскопического гемостаза (круглосуточное дежурство подготовленного эндоскописта, наличие современной аппаратуры и средств для гемостаза, адекватное анестезиологическое и медикаментозное обеспечение).

Непременным условием для выполнения эндоскопического гемостаза является хороший доступ к кровоточащему или тромбированному сосуду. Приёмы, используемые для этого, описаны выше, в разделе «Эндоскопическая диагностика».

Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. Детальные характеристики и технические приемы проведения подобных методик подробно излагаются в специальной литературе.

При выборе конкретного метода эндоскопического гемостаза необходимо, с одной стороны, принимать во внимание клиническую эффективность метода в плане остановки и надёжности профилактики кровотечения, а с другой -оценивать метод с учётом технической простоты и безопасности его исполнения, доступности и стоимости. С учётом этих характеристик и опыта, накопленного в клинике на сегодняшний день, рекомендуется иметь в арсенале и использовать с целью эндоскопического гемостаза: моно- и биактивную диатермокоагуляцию, термокаутеризацию, аргоно-плазменную коагуляцию; инъекционные методы введения адреналина, абсолютного этанола и его растворов, склерозантов; способы эндоклипирования и эндолигирования. Выбор метода эндоскопического гемостаза или их комбинации для конкретного больного, главным образом, осуществляется в соответствии с характеристиками источника кровотечения и особенностями самой методики.

При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, наряду с использованием методов склерозирования и дотирования, эффективным способом остановки продолжающегося кровотечения, особенно в экстренной ситуации, является применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с двумя пневмобаллонами, один из которых располагается в желудке, другой - в пищеводе. Техника применения зонда проста. После анестезии носоглотки зонд со спущенными баллонами вводят в желудок. Производят раздувание желудочного баллона введением 50-70 см3 воздуха через соответствующий канал. Затем зонд подтягивают до ощущения упора в кардии желудка. Далее раздувают пищеводный баллон (80-120 см3 воздуха). Шприцем Жане по третьему каналу аспирируют желудочное содержимое, а затем промывают желудок до чистой воды, появление которой и свидетельствует об остановке кровотечения. В процессе дальнейшего лечения пищеводный баллон во избежании пролежней на слизистой оболочке пищевода должен периодически (через 6-8 часов) временно освобождаться от воздуха. Желудочный канал служит для контроля за кровотечением и питания.

Чем же руководствоваться при принятии непростого решения о прекращении эндоскопических манипуляций по остановке продолжающегося кровотечения и переходе на лапаротомию? Этот вопрос невозможно изложить кратко и он обычно решается детальным обсуждением возникшей клинической ситуации.

Эндоскопический гемостаз следует прекратить, когда исчерпаны все имеющиеся в клинике на данный момент возможности его выполнения; когда использованы все разумные лимиты времени (временные пределы главным образом зависят от интенсивности кровотечения и адекватности восполнения кровопотери); когда у относительно скомпенсированного пациента проявляются отчётливые признаки нестабильности гемодинамики и, наконец, когда сам исполнитель потерял уверенность в успехе. Организационно это решение принимает экстренный консилиум в составе ответственного хирурга, эндоскописта и анестезиолога с главенством и решающим голосом хирурга.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Цель такой терапии заключается в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70 % объема эритроцитов, но утрата 30 % объема плазмы несовместима с жизнью. В связи с последним, первоочередной задачей является вливание в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов - для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реологии крови, коррекция водно-электролитного обмена.

Лечение кровопотери в 10-15 % объема ОЦК (500-700 мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300 % от величины кровопотери. Кровопотеря 15-30 % ОЦК (750-1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объемом в 300 % от величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой ситуации противопоказана.

Введение кристаллоидных (0,9 % раствор натрия хлорида, дисоль, три-соль, ацесоль, лактосол, мафусол и др.) и коллоидных (на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина: желатиноль; на основе гидроксиэтилкрахмала: Волекам, НАЕ8-стерил, Инфукол ГЭК 6 % и 10 % раствор) кровезаменителей создает в организме феномен искусственной гемодилюции, обеспечивает стойкое восстановление макро- и микроциркулляции, немедленно улучшает гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости крови и восстановлению важнейших показателей кровообращения после инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов даже в состоянии острейшей анемии оставшиеся в сосудистом русле эритроциты способны обеспечить перенос от легких к тканям достаточное количество кислорода. При своевременной и адекватной инфузионной терапии снижение концентрации гемоглобина до 50 г/л не представляет опасности для жизни больного. Именно поэтому при лечении острой кровопотери объемом до 30 % ОЦК нет никакой необходимости использовать компоненты донорской крови.

Следует отметить, что в истории современной трансфузиологии произошел серьезный качественный перелом, который зафиксирован в инструкции по переливанию крови и ее компонентов, утвержденный Минздравом РФ 03.12.98 г., где впервые указано, что «показаний к переливанию цельной крови нет». Старые представления о необходимости восполнения любой кровопотери равной по объему гематрансфузией, по правилу «капля за каплю», категорически отвергнуты, а на смену им утвердилась современная тактика инфузионно-трансфузионной терапии: принцип гемокомпонентной терапии (эритромасса, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов и т.д.).

При кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы. Лечение такой кровопотери на первом этапе осуществляют инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до восстановления кровообращения за счет эффекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившейся анемии, т.е. приступают ко второму этапу лечения. Общий объем перелитых инфузионных сред должен достигать не менее 300 % от величины кровопотери, при этом эритроцитсодержащие среды должны составлять до 20 %, а свежезамороженная плазма - до 30 % от перелитого объема.

Критическими уровнями показателей крови при объеме кровопотери 30-40 % ОЦК в настоящее время считаются следующие: гемоглобин - 65-70 г/л, гематокрит -25-28 %. Свежезамороженная плазма служит источником недостающих факторов свертывания крови, выбывших при кровопотере и потребленных при быстром и значительном образовании тромбов. Дефицит тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови может привести к синдрому ДВС. Поэтому при кровопотере в объеме, превышающем 40 % ОЦК, следует назначать переливание плазмы, а при глубокой тромбоцитопении (менее 100 х 10 9/л) - переливание концентрата тромбоцитов.

Критериями восстановления ОЦК служат симптомы, указывающие на уменьшение степени гиповолемии: повышение артериального давления, уменьшение числа сердечных сокращений, увеличение пульсового давления, потепление и порозовение кожных покровов.

Важными показателями адекватности проводимой терапии служат почасовой диурез и центральное венозное давление (ЦВД). ЦВД ниже 3-5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см водного столба, а почасовой диурез30 мл в час (более 0,5 мл/кг массы тела в час), больному следует проводить инфу-зионно-трансфузионную терапию. ЦВД выше 15 см водного столба при отсутствии выраженной «централизации» кровообращения указывает на неспособность сердца справиться с притекающим объемом жидкостей. В этом случае необходимо снизить темп введения инфузионных препаратов и назначить средства, оказывающие инотропное действие и стимулирующие сердечную мышцу.

Фармакотерапия кровотечений. Для лечения острых кровотечений из ВОПТ используется несколько основных групп фармпрепаратов.

Антифибринолитические препараты (аминокапроновая и транексамовая кислоты), а также средства, нормализующие коагулирующие свойства крови (фибриноген, нативная плазма, тромбоцитарная масса), назначаются с гемостатической целью при всех видах кровотечений (с учетом вышеизложенных показаний).

Антисекреторные препараты имеют особое значение в лечении кровотечений из ВОПТ, особенно язвенной этиологии. Внедрение в клиническую практику антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов, а несколько позже -ингибиторов Н+~ К+ - АТФазы (протоновой помпы), обладающих мощным антисекреторным эффектом, дает возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирургии либо вообще отказаться от нее. Особые надежды возлагаются на применение парентеральных форм ингибиторов протонной помпы, о чем свидетельствуют появившиеся рандомизированные исследования.

Антигеликобактерные препараты, как средства ускоряющие регенеративные процессы, антациды и препараты, обладающие цитопротективным действием (синтетические аналоги простагландинов) назначаются в качестве патогенетически обоснованных средств для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, послуживших источником кровотечения.

Синтетический аналог человеческого гормона роста соматостатина - сандостатин (октреотид), в ряду своих многочисленных гуморальных воздействий способен достоверно снижать органный кровоток в брюшной полости, что позволяет рекомендовать его к применению практически при всех видах желудочно-кишечных кровотечений. Особенно этот ценный эффект оказался полезен в лечении острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Однако в литературе отсутствуют убедительные рандомизированные исследования на эту тему.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, параллельно с эндоскопическим либо баллонным гемостазом, применяются вазоконстрикторы (вазопрессин, терлипрессин). Последние приводят к избирательному спазму артериальных капилляров чревных сосудов и уменьшению притока крови в портальную систему. Кроме того, при портальной гипертензии используются нитроглицерин и бета-блокаторы - препараты, оказывающие воздействие на спланхнический и, в частности, портальный кровоток.

Питание больных с гастродуоденальными кровотечениями является составной частью консервативной терапии. Его можно и нужно, особенно у реанимационных больных, осуществлять, начиная с первых суток от поступления, непосредственно в тощую кишку через тонкий назоеюнальный зонд, создав при этом функциональный покой желудку на 2-3 дня. На 3-4-е сутки, после того, как получены клинико-эндоскопические доказательства надёжной остановки кровотечения, назначается диета Мейленграхта: частое, дробное питание; полноценная по своему составу, механически щадящая диета, богатая молочными продуктами и витаминами.

Хирургическое лечение

Показания к неотложному оперативному вмешательству. Кровотечения неязвенной природы, как уже подчёркивалось, довольно редко являются показанием к неотложной операции. Однако при неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство, как последнее средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадающейся опухоли желудка (по возможности - резекция желудка).

При неэффективности консервативного лечения кровотечения из варикозных вен пищевода при циррозе печени выполняется оперативное вмешательство - прошивание варикозно расширенных вен пищевода и желудка через гастротомию (операция Таннера, модифицированная профессором М.Д.Поциора), либо пересечение и сшивание абдоминального отдела пищевода циркулярным механическим швом, что разобщает кровоток по развившимся клотералям. Какие-либо другие операции, в частности, парциальные сосудистые порто-кавальные анастомозы, в экстренной ситуации нецелесообразны вследствие их технической сложности и крайне высокой летальности.

Кровотечение из гастродуоденальных язв является показанием к неотложной операции, когда с помощью нехирургических методов кровотечение либо не удаётся остановить, либо слишком велика угроза его рецидива

В экстренном порядке оперируются больные с профузным продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком с клинико-анамнестическими указаниями на кровотечение язвенной природы; больные с массивным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами является недостаточно надёжной и имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 часов от поступления - времени, необходимого для подготовки больного к операции. Следует лишь подчеркнуть, что число таких больных, по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза, постепенно сокращается.

Прогноз рецидива остановленного эндоскопически кровотечения основывается на синтезе клинико-лабораторных данных (отражающих, в основном, интенсивность кровотечения) и результатах эндоскопического исследования. К клинико-лабораторным критериям высокой угрозы рецидива кровотечения относят: признаки геморрагического шока; обильная рвота кровью и/или массивная мелена; дефицит глобулярного объема, соответствующий тяжелой степени кровопотери. Эндоскопическими критериями высокой угрозы возврата кровотечения являются: продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования; крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере; язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции крупных сосудов. Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивается как свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения.

Больным, у которых кровотечение остановлено консервативными методами и риск его рецидива является небольшим, неотложное оперативное вмешательство не показано. Такие пациенты ведутся консервативно (коррекция кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, гемостати-ки, пероральные блокаторы протоновой помпы, антигеликобактерная терапия) без активных неотложных эндоскопических исследований.

Представляя наши материалы по хирургической тактике при кровотечениях язвенной природы, мы обязаны обратить внимание еще на одну группу больных, которым неотложная операция любого объема является неприемлемой. Это больные преклонного возраста с предельной степенью операционно-анестезиологического риска, как правило, обусловленного декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесенной кровопотери. Такие больные, даже при указаниях на высокий риск рецидива кровотечения (а иногда и при продолжающемся кровотечении) вынужденно ведутся консервативно с активными динамическими ЭГДС. Консервативная терапия включает в себя: интенсивную коррекцию кровопотери и вызванных ею синдромных нарушений, введение гемостатических и антифибринолитических средств, ингибиторов протоновой помпы под контролем внутрижелудочного рН, антигеликобактерную терапию. Контрольные эндоскопические исследования проводятся на 1, 2,4 сутки и вплоть до исчезновения риска рецидива кровотечения. При этом оценивают состояние источника кровотечения, в динамике проводят оценку риска рецидива кровотечения и, в случае необходимости (сохранение ранее обработанных сосудов, появление новых сосудов или рецидива кровотечения), выполняются дополнительные лечебные манипуляции.

Выбор метода операции прежде всего зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и, безусловно, от локализации и характера кровоточащей язвы. До сравнительно недавнего времени вопрос о выборе метода операции при этом осложнении язвенной болезни решался фактически однозначно - резекция желудка, за редким исключением, считалась единственно оправданным оперативным вмешательством. К настоящему времени, после клинической апробации операций с ваготомией, в арсенале средств хирургического лечения осложнений язвенной болезни появились новые методы.

Применительно к запросам неотложной хирургии особое значение имеют органосохраняющие операции с ваготомией (как правило - стволовой), отличающиеся прежде всего технической простотой и низкой летальностью. Остановка кровотечения из дуоденальной язвы может быть достигнута здесь без иссечения желудка: операция заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера (экстрадуоденизацией) из просвета кишки и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный лапароскопический вариант этой операции - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа; эта операция в настоящее время находится в стадии клинического изучения.

Ограниченная по объему антрумэктомия в сочетании с ваготомией, на наш взгляд, должна постепенно вытеснить классическую резекцию 2/3-3/4 желудка, которая никаких преимуществ при дуоденальной язве не имеет; в то время как ее отрицательные последствия хорошо известны (относительно частое развитие тяжелых пострезекционных расстройств). Таким образом, современные технические возможности позволяют рассматривать вопрос о выборе метода операции при гастродуоденальных кровотечениях индивидуально, в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (степень кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия и личный опыт хирурга).

Прошивание кровоточащей язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (стволовой) показано при дуоденальной язве у больных с высокой степенью операционного риска. Применение этой операции, по свидетельству отечественных и зарубежных хирургов, позволило значительно снизить непосредственную летальность у весьма тяжелого контингента больных, которая после резекции 2/3-3/4 желудка исчислялась более 30 %.

Антрумэктомия с ваготомией при этой же локализации кровоточащей язвы показана у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая техническая сложность, однако она обеспечивает более надежную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство является немаловажным у больных, когда массивному кровотечению предшествовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэкто-мию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот II, при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идет о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу.

При кровоточащей желудочной язве показана дистальная резекция желудка (антрумэктомия), если имеет место малая степень операционного риска.

У больных с высокой степенью операционного риска кровотечение из язвы желудка может быть остановлено технически менее сложным оперативным вмешательством, не связанным с иссечением органа и не требующим наложения анастомозов. Смотря по обстоятельствам, здесь может быть применено иссечение язвы (клиновидная резекция), или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ.

При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки следует отдать предпочтение стволовой ваготомии с антрумэктомией.

Особенности техники оперативных вмешательств. Современные дооперационные методы диагностики, как правило, точно устанавливают источник кровотечения и его обнаружение после произведенной лапаротомии в этих случаях не представляет трудностей. Другое дело, когда точных данных об источнике кровотечения до операции не получено и она носит диагностический характер. Здесь важное значение приобретает последовательная ревизия органов брюшной полости. Наличие крови в желудке и кишечнике указывает на сам факт кровотечения в пищеварительный тракт. Кровь обычно располагается дистальнее самого источника кровотечения. Характерный для цирроза вид печени, наличие расширенных вен желудка и пищевода быстро ориентируют в отношении источника кровотечения. Однако при этом следует помнить, что эрозивный гастрит и даже язва как сопутствующие заболевания нередко могут быть причиной кровотечения у больных с циррозом печени. Затем исследуют пищеводно-желудочный переход, тело и малую кривизну желудка, двенадцатиперстную кишку. Подслизистые кровоизлияния вокруг пищеводно-желудочного перехода заставляют заподозрить синдром Мэллори-Вейсса. Гастродуоденальные язвы значительных размеров легко обнаруживают по характерным признакам воспалительного перипроцесса, а также путем пальпации через стенку органа, в особенности при двуручной пальпации после рассечения желудочно-ободочной связки. Следует помнить, что за язвенный кратер можно принять уплотненную головку поджелудочной железы, ретрогастральные лимфоузлы и даже уплотненный пилорический жом. Низкую постбульбарную язву или дивертикул нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки легче обнаружить после мобилизации ее по Кохеру.

Отсутствие внешних признаков, указывающих на локализацию кровотечения, является показанием к интраоперационной эзофагогастродуоденоскопии, либо к гастротомии. Наиболее предпочтительными доступами являются продольный разрез через привратник длиной до 6 см и поперечный или продольный разрез в верхней трети тела желудка. Обследование желудка изнутри (если нет определенных признаков при пальпации) лучше начинать через первый разрез: сначала проводят ревизию начальной части двенадцатиперстной кишки, затем антрального отдела желудка. Тщательно осматривают слизистую оболочку после эвакуации содержимого и расширения раны узкими крючками. Если источник кровотечения не обнаружен, а из верхних отделов желудка поступает свежая кровь, на рану в области привратника накладывают зажимы и гастротомию производят в верхнем отделе желудка. Широкий поперечный разрез и применение ретракторов позволяют тщательно обследовать слизистую оболочку тела желудка, области кардии. Обследование пищеводно-желудочного перехода удобнее проводить после введения толстого зонда в желудок. Разрезы стенки желудка закрывают двумя рядами швов. Пилородуоденальный разрез ушивают в поперечном направлении (пилоропластика по Гейнеке-Микуличу).

Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и прилежащих органов - важный этап операции, имеющий не только диагностическое, но и тактическое значение, так как позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства (например, отказ от резекции желудка в пользу технически более простой операции). В тех случаях, когда проведенная по четкому плану ревизия не обнаруживает источника кровотечения, следует подумать о редких причинах кровотечения (гемобилия, панкреатокишечный свищ и др.) или о возможности системных заболеваний. Выполнение необоснованных операций (как «слепой» резекции желудка, так и ваготомии с пилоропластикой) при необнаруженном источнике кровотечения считается недопустимым.

Особенности оперативного вмешательства при кровоточащей дуоденальной язве, когда по каким-либо соображениям (сочетание кровотечения с поздним пилородуоденальным стенозом) бывает показана резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией), состоят чаще всего в технических сложностях закрытия дуоденальной культи. Эти сложности возникают при больших язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Наиболее рациональным приемом в таких случаях является мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте и выключение ее из пищеварительного тракта. Надежного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим приемом, описанным в литературе как метод Грэма. В некоторых случаях, когда в язвенный процесс вовлечены крупные сосуды, кроме мобилизации и атипичного закрытия культи двенадцатиперстной кишки возникает необходимость в перевязке проксимального и дистального концов желудочно-двенадцатиперстной артерии с целью остановки продолжающегося кровотечения. При диагностике суб- или декомпенсированного стеноза, либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейтца устанавливают тонкий зонд, который далее используют для энтерального питания.

Выполнение органосохраняющей операции при этой локализации язвы чаще не встречает трудностей. После пилородуоденотомии язвенный дефект прошивают на всю глубину узловыми шелковыми швами (кровотечение из краев язвы) и операцию заканчивают пилоропластикой. Если при осмотре язвенного дефекта обнаруживают, что кровотечение происходит из аррозированной артерии в дне язвы, то для надежной остановки кровотечения предпочтительнее наложить обкалывающие швы через ткани язвы в проксимальном и дистальном участках кровоточащей артерии; над центром аррозированного сосуда для выключения анастомозирующих ветвей необходимо наложить дополнительный Z-образный шов. При больших, пенетрирующих в структуры гепатодуоденальной связки и головки поджелудочной железы дуоденальных язвах, как правило, со стенозом, следует отдавать предпочтение пилоропластике по Финнею с экстрадуоденизацией язвы.

Необходимо подчеркнуть, что описанные приемы представляют немалую техническую сложность и требуется детальное знание анатомии этой области, чтобы избежать повреждения крупных сосудов или элементов желудочно-двенадцатиперстной связки. В заключение заметим, что выбор технически наиболее доступного метода операции (резекция с зак

К каким докторам следует обращаться при болезни Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Хирург

Гастроантеролог

Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru
Партнёры
Медицинская справочная     Библиотека медицинских знаний
Производится поиск.
Пожалуйста подождите.