Собрание медицинских справочников «Библиотека медицинских знаний»

Обостренные урологические заболевания

Современная медицина характеризуется постоянным рождением новых технологий и все более узкой специализацией, что в некотором отношении представляется неизбежной чертой развития любой сферы деятельности человека. Несмотря на все преимущества данной тенденции, очевидны ее негативные стороны в общеклиническом плане. В полной мере сказанное относится и к урологии.

Накопление и углубление знаний по отдельным медицинским дисциплинам, несмотря на несомненную пользу в виде совершенствования методик диагностики и лечения не может изменить симптоматических проявлений того или иного заболевания. Как и в древности, современный врач сталкивается с клиническими проявлениями острого живота, почечной колики, макрогематурии и т. д. Описание подобных канонических симптомов и синдромов, как и физикальные методы дифференциальной диагностики, не претерпевают значительных изменений с развитием медицинской науки, однако алгоритмы действия и место современных инструментальных методов диагностики требует постоянного осмысления и освещения на страницах медицинской печати.

Сведения о своевременной и точной диагностике урологических заболеваний, протекающих под маской острого живота и неотложных лечебных мероприятиях, которые они требуют, должны быть известны любому врачу, оказывающему неотложную медицинскую помощь, а не только урологу. Ниже представлены основные урологические заболевания, течение которых может проходить под маской острого живота, о чем должны знать хирурги.

Клинические проявления острого живота могут быть обусловлены рядом урологических заболеваний, которые по этиопатогенезу можно разделить на обусловленные: (1)нарушением пассажа мочи (почечная колика); (2)острым воспалительным процессом (пиелонефрит, паранефрит); (3)острым нарушением кровообращения (инфаркт почки) и (4)травмами (почки, мочевого пузыря).

Течение болезни Обостренные урологические заболевания

Почечная колика. Этим термином обычно обозначают резкие схваткообразные боли, возникающие при нарушении оттока мочи из почки. Нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей может возникнуть в результате закупорки мочеточника или лоханки камнями, кровяными и другими сгустками, либо опухолями; а также за счет перегибов мочеточника и периуретерита. Мочеточник может быть сдавлен извне опухолями забрюшинного пространства и таза.

Наиболее интенсивная боль обычно локализуется в костовертебральном углу на стороне заболевания, несколько латеральнее т. Sacrospinalis, ниже XII ребра. Она, как правило, вызвана острым растяжением почечной капсулы в результате ретенции мочи. Зачастую тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют с высокой вероятностью предположить локализацию обструкции и ее причину. Почечная колика характеризуется следующими классическими признаками:

Приступообразностъ. Колика возникает внезапно в любое время суток, в покое и в движении. Весьма интенсивные боли в поясничной области чаще всего появляются среди полного здоровья.

Иррадиация - весьма характерный признак почечной колики. Боли обычно иррадиируют по ходу мочеточника вниз в паховую область, бедро, половые органы. Обструкция средней трети мочеточника, при локализации с правой стороны вызывает болевой синдром в правой подвздошной области, что может симулировать острый аппендицит. Обструкция нижней трети мочеточника часто вызывает симптомы со стороны мочевого пузыря, включая частые императивные позывы на мочеиспускание, дискомфорт в надлобковой области. У мужчин боли могут иррадиировать по ходу мочеиспускательного канала, проецируясь в половой член.

Периодичность. В отличие от достаточно монотонного характера болей при внутрибрюшных катастрофах, почечная колика характеризуется определенной периодичностью. Боль, вызванная обструкцией мочеточника, нарастает с сокращением цистоида и резком повышении давления в коллекторной системе почки. Периодичность усиления интенсивности болевого синдрома, таким образом, совпадает с сокращением цистоидов мочеточника.

Положение больного при почечной колике также весьма характерно. В момент приступа больные очень беспокойны, мечутся не только в постели, но и по комнате, принимают самые разнообразные положения с целью облегчения болей.

Острый пиелонефрит - острое неспецифическое воспалительное заболевание паренхимы почки и чашечно-лоханочной системы. Первой стадией заболевания является серозный пиелонефрит, который при прогрессировании воспалительного процесса может перейти в гнойный. В свою очередь, он может трансформироваться в апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки.

Клиническая картина острого пиелонефрита зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям. Он часто сопровождает почечную колику, однако может возникнуть и без затруднений оттока мочи. Если пиелонефрит развивается на фоне почечной колики, воспалительная реакция (гипертермия, ознобы, лейкоцитоз) появляется спустя несколько часов от начала болевого синдрома. В этом случае в клинических проявлениях преобладают симптомы острого нарушения оттока мочи. В тех ситуациях, когда пиелонефрит протекает без полной блокады пассажа мочи из почки, болевой синдром не столь выражен, доминируют признаки острого воспаления почки: локализованная постоянная боль в косто-вертебральном углу соответствующей стороны, повышение температуры тела до 39-40°С, общая слабость, тошнота, иногда рвота. Заболевание носит волнообразный характер, приступы сопровождаются потрясающими ознобами, сменяющимися проливным потом.

Травмы почек встречаются чаще повреждений других органов мочевыделительной системы. В хирургической практике чаще всего встречаются сочетанные и комбинированные травмы, при которых следует проводить дифференциальный диагноз травматических повреждений различных органов. Хирург обязан уметь своевременно выявить и оказать квалифицированную помощь пострадавшим с травматическим повреждением почки.

Инфаркт почки - острый некроз участка почки в результате ишемии. В зависимости от механизма возникновения различают артериальный (ишемический) и венозный (геморрагический), а также комбинированный инфарктыпочки. Инфаркт почки может возникнуть также в результате ятрогенного повреждения сосудов во время операции.

Геморрагические инфаркты формируются при нарушениях оттока крови от почки по почечной вене. Артериальные инфаркты развиваются за счет острого нарушения притока крови в системе почечных артерий. Артериальный и венозный инфаркты почки отличаются по клиническим проявлениям.

Венозный инфаркт развивается медленнее, но протекает значительно тяжелее артериального, ему свойственно наличие продромального периода. Последний характеризуется появлением тахикардии, болей в области почки, озноба, повышением температуры тела, а затем и возникновением гематурии. Она бывает настолько интенсивной, что нередко приводит к тампонаде мочевого пузыря. Отмечается олигурия (до 120-150 мл/сут) из пораженной почки. При осмотре больного обращает на себя внимание беспокойное его поведение. Пальпация поясничной области резко болезненна, почка увеличена и полнокровна. Изменения в крови напоминают таковые при инфаркте миокарда: отмечается гиперкоагуляция, нарастает титр протеолитических ферментов, вызванный канальцевым некрозом.

Артериальный (ишемический) инфаркт протекает несколько более благоприятно. Заболевание начинается внезапно. Часто наблюдаются боль, озноб, повышение температуры тела, гематурия меньшей степени выраженности, альбуминурия. Температура, как правило, субфебрильная и редко превышает 38°С. Макрогематурия отмечается на высоте боли и прекращается к 3-5 дню заболевания, сменяясь микрогематурией. Отмечается олигурия до 500 мл/сут. Паль-паторно почка почти никогда не определяется, ввиду уменьшения ее в размерах.

Клинические проявления инфаркта почки любой локализации и характера могут напоминать симптом острого живота: боли нередко иррадиируют в эпигастральную область, температура тела повышается, появляется рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда возникают симптомы раздражения брюшины.

В диагностике инфаркта почки следует тщательно собрать анамнез, обращая внимание на возможные источники тромбоза или тромбоэмболии. Рентгенография легких выявляет плевральный выпот и снижение экскурсии диафрагмы на стороне поражения. Экскреторная урография выявляет полную или частичную потерю функции почки, сглаживание контура поясничной мышцы на этой же стороне. Применявшаяся ранее ангиография в качестве ведущего метода диагностики сосудистых катастроф почки постепенно уступает место компьютерной томографии с контрастным усилением.

Повреждения мочевого пузыря - подразделяются на закрытые и открытые. Открытые повреждения мочевого пузыря требуют оперативного лечения, носящего как лечебный, так и эксплоративно-диагностический характер. Закрытые повреждения мочевого пузыря по локализации разрыва делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря возникают за счет повреждения экстраперитонеальной стенки мочевого пузыря с затеканием мочи в околопузырную клетчатку. Они сопровождаются резкой болью в надлобковой области, частыми позывами на мочеиспускание, выделением небольшого количества мочи, окрашенной кровью. Дыхательная экскурсия живота снижена. При позднем обращении больного (по прошествии 2-3 дней) после травмы в области лобкового симфиза, в паховых областях и на внутренней поверхности бедер определяется красноватая припухлость - результат имбибиции подкожной жировой клетчатки мочевым затеком.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается клинической картиной, характерной для разрыва любого полого органа брюшной полости. Тяжесть симптоматики обусловлена агрессивным воздействием мочи на брюшину. Позывы на мочеиспускание обычно отсутствуют или слабо выражены. Больной выделяет небольшое количество мочи, окрашенной кровью. Иногда акт мочеиспускания может быть сохранен вследствие тампонады разрыва петлей кишки или сальником.

Симптомы болезни Обостренные урологические заболевания

В некоторых случаях почечная колика проявляется симптомами, не характерными для данного заболевания. В частности, разлитые боли по всему животу и рефлекторный парез кишечника бывают настолько выражены, что больной производит впечатление страдающего кишечной непроходимостью. С.П.Федоров отмечал, что «бывают почечные колики, которые протекают исключительно при кишечных явлениях, с вздутием живота, императивными позывами на стул и запорами». В связи с общностью иннервации, боли при заболеваниях печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника могут напоминать почечный болевой синдром и наоборот.

Тщательный сбор анамнеза, осмотр и выявление указанных выше симптомов, характерных для почечной колики, позволяют уточнить происхождение боли. К примеру, боль при прободной язве двенадцатиперстной кишки и панкреатите может иррадиировать в поясничную область, однако место наибольшей болезненности и напряжения мышц при пальпации локализуется в эпигастрии. Внутрибрюшинная боль нередко иррадиирует в плечо вследствие раздражения диафрагмы. Пациенты с болевым синдромом, обусловленным хирургической патологией, предпочитают лежать неподвижно, тогда как при почечной колике они мечутся и не находят облегчения ни в одном из положений.

Другим примером маски почечной колики может являться боль, возникающая при раздражении реберных нервов уровня ThX-ThXII, которая также может напоминать по локализации почечную боль, так как иррадиирует по ходу реберных нервов от поясницы в эпигастрии. Однако почечная боль, как уже отмечалось, периодична, тогда как радикулярная - нет. Кроме того, интенсивность радикулярной боли явно меняется при перемене положения тела.

Травмы почек классифицируют на открытые и закрытые повреждения. При подозрении на тупую закрытую травму почки следует тщательно собрать анамнез, уделяя особое внимание силе удара травмирующим агентом. Тупая травма, обусловленная воздействием большой кинетической энергии (падение с высоты, удар тяжелым предметом), способна вызвать не только поражение почки, но и повреждение почечных сосудов (вплоть до отрыва сосудистой ножки). Проникающие или открытые повреждения почки не представляют большой трудности для диагностики, однако в случае огнестрельных ранений, малый диаметр входного отверстия пули может маскировать возможный колоссальный объем повреждения этого органа.

Гематурия наиболее характерный признак повреждения почки. При соответствующем анамнезе она с большой долей вероятности указывают на этот диагноз. К сожалению, выраженность гематурии не коррелирует с объемом травматического поражения почки. В условиях шока (систолическое АД <90 мм), микрогематурия прогностически эквивалентна макрогематурии. Мало того, свыше 30 % закрытых повреждений почек протекают вообще без изменений в анализах мочи.

В случаях открытых или огнестрельных ранений почки, необходимость оперативного вмешательства не вызывает сомнений. Закрытые повреждения почки требуют более детального обследования. УЗ-диагностика, как первая линия неинвазивных диагностических методов позволяет подтвердить наличие контрлатеральной почки, а также установить наличие забрюшинной гематомы. Вместе с тем определение мест разрыва паренхимы, повреждений сосудов или собирательной системы почки представляет определенные трудности. Наиболее информативным методом представляется компьютерная томография с контрастным усилением. Спиральная компьютерная томография в данном случае представляет меньшую информативность ввиду чрезвычайной быстроты исследования (2-3 мин), в течение которого затеки контрастного вещества или разрывы сосудов могут недостаточно визуализироваться. Основными диагностическими находками во время проведения компьютерной томографии с контрастным усилением являются: гематома, свидетельствующая о повреждении сосудов почки; экстравазация мочи - признак повреждения коллекторной системы почки; плохое контрастирование или отсутствие контрастирования почки - симптом возможного повреждения почечных артерий.

Ангиография столь же широко применяется как для определения объема поражения артерий, так и с целью возможной остановки кровотечения путем эмболизации соответствующего сосуда.

Наличие ссадин, ушибов и других признаков травмы в области живота и таза, оценка состояния больного и степени наполнения мочевого пузыря помогают заподозрить его повреждение. Пальпацией через прямую кишку определяют наличие или отсутствие ее повреждения, наличие гематомы и мочевого затека, переломов костей, нависание пузырно-прямокишечной складки.

Наиболее ценным диагностическим методом является контрастная ретроградная цистография, позволяющая выявить нарушение целостности мочевого пузыря, провести дифференциальную диагностику между внутри- и вне-брюшинным разрывами, установить формирование и локализацию затеков.

Проведение ретроградной цистографии следует совместить с приемом Зельдовича, состоящим в учете количества вводимой и выводимой катетером жидкости. По катетеру в мочевой пузырь вводят не менее 250-300 мл 10-15 % рентгеноконтрастного вещества на 1-2 % растворе новокаина с антибиотиком широкого спектра действия. Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой проекциях. Обязателен снимок после опорожнения мочевого пузыря для уточнения локализации и характера распространения затеков в околопузырной и забрюшинной клетчатке.

Для выявления крови и мочи в брюшной полости в последние годы широко используют ультразвуковое исследование, лапароцентез и лапароскопию.

При клинических признаках повреждения органов брюшной полости нередко окончательная диагностика повреждения мочевого пузыря осуществляется в ходе операции. После ревизии всех органов брюшной полости проверяют целостность мочевого пузыря.

Диагностика болезни Обостренные урологические заболевания

Диагноз мочекаменной болезни и почечной колики может быть подтвержден или исключен с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографии или ультразвукового исследования

При физикальном обследовании отмечается напряжение мышц поясничной области, болезненность при пальпации соответствующей стороны. Часто встречающиеся жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту и понос могут симулировать заболевания органов брюшной полости.

Ведущими диагностическими тестами для дифференциальной диагностики острого необструктивного пиелонефрита являются лабораторные методы диагностики. Микроскопическое исследование осадка мочи выявляет бактериурию в 80 % случаев, однако у 20 % больных количество микробных тел в 1 мл мочи меньше 105, что может обусловить ложно отрицательные результаты исследования при окрашивании по Граму. Анализ крови выявляет возрастание количества полиморфноядерных лейкоцитов, увеличение СОЭ, повышение содержания С-реактивного белка. Почечная недостаточность проявляется повышением уровня креатинина и мочевины. Более, чем в 80 % случаев, острый пиелонефрит бывает вызван штаммами E.coli. Из других микроорганизмов чаще высеваются грамотрицательные: представители семейства Enterobacteriaces

(Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, и Citrobacter ). Из грамположительных бактерий обычно высевают E.faecalis, S.aureus и S.Epidermidis. Рентгенологические методы диагностики, в частности внутривенная (экскреторная) урография, до недавнего времени считались малоинформативными в диагностике острого необструктивного пиелонефрита, однако в 20-30 % случаев отмечают одностороннее (чаще) или двустороннее (реже) увеличение размеров почек. Кроме того, может наблюдаться расширение чашечно-лоханочного сегмента даже в отсутствии окклюзирующего фактора, что может быть связано со специфическим воздействием бактериальных эндотоксинов, вызывающих нарушения перистальтики верхних мочевыводящих путей.

Ультразвуковое исследование играет чрезвычайно важную роль в выборе тактики лечения острого пиелонефрита. УЗ-сканирование позволяет визуально оценить состояние почек: степень отечности паренхимы, наличие очагов деструкции, выраженность расширения чашечно-лоханочной системы. В конечном счете, это делает возможным формирование адекватной тактики оперативного или консервативного лечения данного заболевания.

Лечение болезни Обостренные урологические заболевания

Тактика в отношении почечной колики заключается в быстром и полном купировании болевого синдрома при помощи спазмолитических, обезболивающих и наркотических средств, а самое главное, путем восстановления оттока мочи из почки. Следует уделять особое внимание продолжительности этого синдрома, так как длительность окклюзии мочеточника определяет прогноз заболевания. При подозрении на деструкцию почечной паренхимы, необходимо экстренное оперативное вмешательство с целью визуальной оценки состояния почки, ее дренирования, возможной декапсуляции или нефрэктомии. Отсутствие признаков деструктивного процесса выдвигает на первый план необходимость отведения мочи из верхних мочевыводящих путей. Для этого применяют цистоскопию с катетеризацией мочеточника или нефростомию. Последняя может быть выполнена чрескожным пункционным доступом под контролем рентгеноскопии и/или ультразвука, либо путем открытого оперативного пособия. В то же время хирург должен быть готов провести открытую нефростомию, если к этому вынуждает интраоперационная ситуация.

Техника открытой нефростомии. В положении больного на боку при согнутом операционном столе подреберным разрезом осуществляют внебрюшинный доступ к почке. После визуальной оценки ее состояния выделяют почечную лоханку. На нее накладывают 2 шва синтетической нитью 5-0 на аттравматической игле на некотором удалении от лоха-ночно-мочеточникового сегмента. Стенку лоханки рассекают на протяжении 1-2 см. Полученную мочу направляют на бактериологическое исследование, при обнаружении камня лоханки или лоханочно-мочеточникового сегмента его удаляют. Готовят дренажную трубку небольшого диаметра, конец которой прошивают нитью 1-0. Через разрез в лоханке, в нижнюю чашку вводят длинный изогнутый зажим, которым протыкают почечную паренхиму до капсулы органа. Капсулу надсекают между браншами зажима, которыми захватывают и проводят через ткань почки приготовленный нефростомический дренаж. Вместо изогнутого зажима можно пользоваться зондом, конфигурацию которого хирург может изменять интраоперационно. Прошитый конец дренажной трубки выводят в рану через разрез в лоханке. Лигатуру срезают, дренаж подтягивают и устанавливают в лоханке вблизи шейки нижней чашечки. Разрез в стенке лоханки ушивают наглухо непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0 на аттравматической игле. Такой же нитью дренаж фиксируют к почечной капсуле 8-образным швом.

Дистальный конец дренажа выводят наружу кратчайшим путем через контрапертуру на передне-боковой поверхности брюшной стенки и после фиксации к коже шелковой лигатурой подсоединяют к закрытой мочеприемной системе. Рану ушивают послойно.

Оперативное лечение острых пиелонефритов проводят, как правило, по экстренным показаниям. Катетеризация мочеточника является надежным основным методом дренирования почки. Она показана при остром обструктивном пиелонефрите в фазе серозного воспаления. Чрескожная пункционная нефростомия также может быть использована по определенным показаниям (невозможность ретроградной катетеризации) в лечении острых пиелонефритов. Ее выполняют под ультразвуковым или рентгеновским контролем.

Вопрос о виде и объеме прямого оперативного вмешательства необходимо решать в предоперационном периоде, одновременно учитывая возможные изменения тактики на операционном столе. Хирургический доступ должен быть адекватным для подхода к почке, полного ее выделения, ревизии и возможного дренирования. Основные этапы и варианты выполнения органосохраняющих операций при остром пиелонефрите следующие: после люмботомии вскрывают паранефральную клетчатку по ребру почки, далее выделяют и вскрывают лоханку, чаще путем задней поперечной пиелотомии. Полученную мочу направляют на бактериологический анализ. Если имеется камень лоханки, его удаляют. Камни верхней части мочеточника удаляют из уретеротомического разреза, при более низком их расположении - на последующих этапах лечения. Если возникает необходимость дренирования, нефростому лучше устанавливать до вскрытия фиброзной капсулы почки. После ушивания разреза лоханки почку декапсулируют. При наличии карбункулов почки их иссекают. Оперативная тактика при абсцессах почки определяется индивидуально в зависимости от локализации и распространенности процесса. В одних случаях производят иссечение его с капсулой, в других - резекцию свободной капсулы, реже выполняют резекцию полюса почки.

Очень серьезным и иногда трудно решаемым представляется вопрос о нефрэктомии при остром гнойном пиелонефрите. Единого мнения о показаниях к этой операции нет. Нефрэктомия может быть абсолютно показанной при гнойно-деструктивных изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечением в гнойный процесс более 2/3 массы почки, при множественных сливных карбункулах, длительном гнойном процессе в блокированной и нефункционирующей почке. Показания к нефрэктомии при гнойном пиелонефрите могут возникнуть у ослабленных пациентов вследствие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, у лиц пожилого и старческого возраста, а также при сепсисе после инфекционно-токсического шока при нестабильном состоянии жизненно важных функций организма. В некоторых случаях хирург вынужден производить нефрэктомию вследствие форникальных и других почечных кровотечений, возникших в ходе операции. Операцию заканчивают широким дренированием околопочечного пространства, зон иссечения карбункулов, абсцессов и паранефральных гнойных полостей.

Паранефрит - острое воспаление околопочечной жировой клетчатки. Заболевание характеризуется болями разной степени выраженности в косто-вертебральном углу на стороне поражения, выраженными признаками системной воспалительной реакции.

В конце 60-х годов прошлого столетия смертность от паранефрита превышала 50 %. Столь высокая летальность в эру антибактериальной терапии была главным образом обусловлена трудностями диагностики данного заболевания. Примерно с 1980 года внедрение в клиническую практику новых методов рентгенологической диагностики и разработка новых антибактериальных препаратов позволили значительно ее снизить.

К сожалению, не существует патогномоничных симптомов паранефрита. Кроме классического псоас-симптома (приведение больным ноги к животу на стороне поражения), который может наблюдаться и при других инфекционно-воспалительных заболеваниях почки, иных сколько-нибудь надежных симптомов не описано. Рентгенологические и ультразвуковые методы, помимо визуализации почки, могут выявить нарушения ее подвижности на стороне поражения. В норме почка здоровых субъектов смещается в акте дыхания на 3-6 см, тогда как при паранефрите у большинства больных отмечается значительное ограничение ее смещаемости. Разрежение контура поясничных мышц на обзорной урограмме также служит неспецифическим рентгенологическим симптомом заболевания. Ведущим методом установки правильного диагноза в настоящее время служит спиральная компьютерная томография, с помощью которой можно детально исследовать состояние околопочечной клетчатки, что наряду с клиническими симптомами позволяет правильно и вовремя выявить заболевание.

Проводя дифференциальную диагностику паранефрита следует помнить, что инфекционный агент может распространиться на околопочечную клетчатку из брюшной полости (при деструктивном аппендиците, абсцессе печени) и забрюшинного пространства (например, при параколите). Равно и наоборот, паранефрит может быть источником инфицирования параколической клетчатки либо печени при ее абсцессе.

Лечение. В серозной стадии заболевания, когда возможно обратное развитие паранефрита, показана антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия до бактериологического анализа мочи с соответствующей коррекцией после определения чувствительности микрофлоры.

При остром первичном гнойном паранефрите показана люмботомия. При гнойном вторичном паранефрите объем оперативного вмешательства увеличивается в зависимости от характера поражения почки. Как правило, выполняют пиело- или нефролитотомию, нефростомию или нефрэктомию. При тяжелых сопутствующих заболеваниях и тяжелом состоянии больного, не позволяющем выполнить операцию на почке, ограничиваются люмботомией, эвакуацией гнойного содержимого и дренированием паранефралъного пространства. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию на фоне длительного нахождения дренажей в ране.

Консервативное лечение изолированных травм почек проводят в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации нет, то есть при травме легкой и средней степени тяжести. Оно заключается в назначении строгого постельного режима на срок 10-15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибиотиков и уроан-тисептиков. Постоянное врачебное наблюдение позволяет контролировать ход лечения с тем, чтобы при необходимости можно было немедленно провести оперативное вмешательство. Речь идет в первую очередь о возможности двухмоментных разрывов почки.

Больного с подозрением на травму почек госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной транспортировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласить специалиста уролога.

При объективных данных, свидетельствующих об увеличении имеющейся гематомы, отсутствии эффекта от проводимых консервативных мероприятий, показано оперативное вмешательство. При травме почек возможны различные доступы. В случае изолированного разрыва почки чаще применяют поясничный внебрюшинный разрез по XI или X межреберью. Такой доступ позволяет расширить объем вмешательства при показаниях до тораколюмболапаротомии. Если же имеется подозрение на одновременное повреждение органов брюшной полости, производят лапаротомию, обычно срединную, либо поперечную (разрез Шеврона).

Наличие больших размеров гематомы, ее увеличение и признаки геморрагического шока указывают на необходимость первичного (до выделения почки) обнажение почечных сосудов и временного обескровливания органов. Артерии и вены обеих почек могут быть выделены после вскрытия заднего листка брюшины над аортой, несколько медиальнее нижней брыжеечной вены. Пережатие почечных сосудов позволяет избежать дополнительной кровопотери во время ревизии поврежденной почки.

Обследовав поврежденную почку, хирург определяет объем и характер вмешательства. Показания к ранней нефрэктомии: размозжение почки повреждение ее сосудистой ножки. Показания к органосохраняющим операциям: разрывы или отрывы одного из полюсов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, повреждение одной из почек при патологически измененной другой, одновременное повреждение обеих почек.

Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего полюса с наложением пиело- или нефростомы. В последние годы хирурги чаще тампонируют рану почки аутотканыо (мышца, жировая клетчатка, сальник) или препаратами из крови (гемостатическая губка, фибринная пленка, тахо-комб). Для наложения швов на паренхиму почки используют атравматический рассасывающийся шовный материал. При неглубоких ранах почки, не проникающих в лоханку или чашечки, после ушивания раны от наложения пиело- и нефростомы можно воздержаться.

Выявленные в процессе операции разрывы лоханки ушивают узловыми рассасывающимися швами, поврежденный мочеточник после экономного иссечения краев интубируют и сшивают на дренажной трубке.

По окончании операции на почке или мочеточнике рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства тщательно дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на поврежденной почке выполняли через брюшную полость, в поясничной области делают контрапертуру, задний листок брюшины над оперированной почкой сшивают, а разрез передней брюшной стенки ушивают наглухо. В послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Прогноз при повреждениях почки легкой и средней степени без развившихся осложнений благоприятный. Тяжелые повреждения и серьезные осложнения могут привести к необходимости нефрэктомии и последующей инвалидности.

Лечение, как правило, оперативное: чаще всего выполняют экстренную нефрэктомию. Медикаментозная терапия при инфаркте почки заключается в ликвидации сосудистого спазма, адекватном насыщении организма жидкостью для предупреждения дегидратации и сгущения крови, борьбе с инфекцией, ацидозом, кровопотерей, гипотонией.

Прогноз в отношении жизни, чаще всего, благоприятный при условии своевременной диагностики и операции, но выздоровление обычно достигается ценой потери почки.

Хирургическая тактика диктуется характером повреждения мочевого пузыря и сочетанными травмами других органов. Изолированные ушибы и неполные разрывы пузырной стенки лечат консервативно: назначают постельный режим, гемостатические, обезболивающие и противовоспалительные средства. Для предупреждения двухэтапного разрыва в мочевой пузырь на 7-10 дней устанавливают постоянный катетер. Лечение полных закрытых повреждений мочевого пузыря должно быть всегда оперативным.

Клиническая практика свидетельствует: чем раньше выполняется оперативное вмешательство при внутри- и внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря, тем лучше исходы. Операция состоит в восстановлении целостности мочевого пузыря, отведении из него мочи и дренировании мочевых затеков. При внутрибрюшинном повреждении производят срединную лапаротомию. Брюшную полость тщательно осушают. Рану мочевого пузыря ушивают одно- или двухрядным швом. Операцию завершают наложением эпицистостомы и дренированием брюшной полости.

К каким докторам следует обращаться при болезни Обостренные урологические заболевания

Хирург

Гастроантеролог

Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru
Партнёры
Медицинская справочная     Библиотека медицинских знаний
Производится поиск.
Пожалуйста подождите.