Собрание медицинских справочников «Библиотека медицинских знаний»

Нитроглицерин

Русское название

Нитроглицерин

Латинское название

Nitroglycerin

Химическое название

1,2,3-Пропантриола тринитрат

Брутто-формула

C3H5N3O9

Фармакологическая группа

Нитраты и нитратоподобные средства

Код CAS

55-63-0

Характеристика

Бесцветная маслообразная жидкость. Плохо растворима в воде, хорошо — в спирте, эфире, хлороформе.

Фармакология

Фармакологическое действие- антиангинальное, сосудорасширяющее, коронародилатирующее.

Увеличивает содержание свободного радикала оксида азота (NO), который активирует гуанилатциклазу и увеличивает содержание цГМФ (контролирует дефосфорилирование легких цепей миозина) в гладкомышечных клетках сосудов. Расширяет преимущественно венозные сосуды, вызывает депонирование крови в венозной системе и снижает венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку) и конечное диастолическое наполнение левого желудочка. Системная артериальная вазодилатация (расширяет в основном крупные артерии) сопровождается снижением ОПСС и АД, т.е. постнагрузки. Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде; снижает повышенное центральное венозное давление и давление заклинивания в легочных капиллярах; незначительно повышает ЧСС (рефлекторная тахикардия в ответ на снижение системного АД и ударного объема, более выраженная в вертикальном положении тела), ослабляет сопротивление коронарных артерий и улучшает сердечный кровоток (за исключением случаев чрезмерного снижения системного АД или значительного повышения ЧСС, когда возможно ухудшение коронарного кровотока).

Расширяет крупные эпикардиальные отделы коронарных артерий, способствует повышению градиента давления в месте атеросклеротического стеноза коронарного сосуда, обеспечивает перфузию даже в случае субтотального стеноза, включает коллатерали, в т.ч. за счет уменьшения сопротивления кровотоку по ним. Перераспределяет коронарный кровоток в пользу ишемизированных областей, в частности, субэндокардиальных отделов. При ишемической гипокинезии отдельных участков миокарда способствует восстановлению локальной сократимости. Устраняет патологическую жесткость миокарда и препятствует развитию фатальных аритмий при инфаркте миокарда. Ослабляет постинфарктное ремоделирование левого желудочка. Эффективно ингибирует агрегацию тромбоцитов и их адгезию к эндотелию сосудов. Увеличивает порог возникновения ишемии миокарда.

У больных с сердечной недостаточностью и стенокардией повышает сердечный выброс, толерантность к физической нагрузке, уменьшает тяжесть и частоту приступов. Значительно уменьшает объем митральной регургитации. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Нормализует обмен электролитов и энергетические процессы — соотношение окисленных и восстановленных форм никотинамидных коферментов, активность НАД-зависимых дегидрогеназ. Способствует освобождению катехоламинов в мозге и сердце, оказывает непрямое симпатомиметическое действие на миокард, изменяет конформацию тропонин-тропомиозинового комплекса. Способствует переходу гемоглобина в метгемоглобин и может ухудшать транспорт кислорода. Вызывает расширение менингеальных сосудов, что часто сопровождается появлением головной боли. Расслабляет гладкие мышцы бронхов, желчных путей, пищевода, желудка, кишечника, мочеполового тракта.

Быстро и достаточно полно абсорбируется с поверхности слизистых оболочек и через кожу. После приема внутрь в значительной степени разрушается в печени (эффект «первого прохождения»), а затем биотрансформируется с образованием NO в гладкомышечных клетках. В условиях сублингвального, суббуккального и в/в применения исключается «первичная» печеночная деградация (сразу попадает в системный кровоток). Первичными метаболитами являются ди- и мононитраты, конечным — глицерин. При сублингвальном приеме Сmaxосновных метаболитов (0,2–0,3 нг/мл) достигается к 120–150 с, Т1/2нитроглицерина 1–4,4 мин, метаболитов — 7 мин. Объем распределения 3 л/кг, клиренс — 0,3–1,0 л/кг/мин. При введении в виде аэрозоля в полость рта Сmaxметаболитов (14,6 нг/мл) достигается через 5,3 мин, относительная биодоступность — 76%, Т1/2 — 20 мин. При приеме внутрь 6,4 мг Сmaxметаболитов (0,1–0,2 нг/мл) достигается через 20–60 мин. Относительная биодоступность 10–15%. T1/2метаболитов составляет 4 ч. При в/в введении Т1/2 — 1–3 мин, общий клиренс — 30–78 л/мин, при сердечной недостаточности указанные показатели снижаются до 12 с−1,9 мин и 3,6–13,8 л/мин соответственно. В плазме связывается с белками (60%). Метаболиты экскретируются в основном через почки, часть экскретируется легкими с выдыхаемым воздухом.

При использовании сублингвальных и буккальных форм приступ стенокардии купируется через 1,5 мин, а гемодинамический и антиишемический эффекты сохраняются до 30 мин и 5 ч соответственно. После приема малых доз (2,5 мг) гемодинамический эффект продолжается до 0,5 ч, больших (форте) — до 5–6 ч (при этих дозах гемодинамический эффект проявляется через 2–5 мин, а антиангинальный спустя 20–45 мин). Нанесение мази обеспечивает развитие антиангинального действия через 15–60 мин и 3–4 часовую его продолжительность. Эффект трансдермальных форм наступает через 0,5–3 ч и сохраняется до 8–10 ч.

Применение

ИБС: стенокардия напряжения (лечение, профилактика), вазоспастическая стенокардия (Принцметала), нестабильная стенокардия, спазм коронарных артерий при проведении коронарной ангиографии, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, интерстициальный и альвеолярный отек легких), хроническая сердечная недостаточность, контролируемая артериальная гипотония во время хирургических манипуляций, предупреждение гипертензивных реакций при эндотрахеальной интубации, разрезах кожи, стернотомии, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза, дискинезия пищевода, функциональные холецистопатии, острый панкреатит, желчные колики, спастическая дискинезия кишечника.

Противопоказания

Гиперчувствительность, резко выраженная гипотензия, коллапс, инфаркт миокарда с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке и/или выраженной гипотензией (сАД ниже 90 мм рт.ст.) или коллапсом, инфаркт правого желудочка, брадикардия менее 50 уд./мин, первичная легочная гипертензия, кровоизлияние в мозг, травма головы, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия, тампонада сердца, токсический отек легких, выраженный аортальный стеноз, состояния, сопровождающиеся снижением конечного диастолического давления в левом желудочке (изолированный митральный стеноз, констриктивный перикардит), закрытоугольная глаукома, беременность, кормление грудью.

Ограничения к применению

Анемия, гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз), пожилой возраст, тяжелые нарушения функции печени и почек, гипертиреоз.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при беременности возможно только в случаях, когда ожидаемая польза превышает потенциальный риск для плода.

Категория действия на плод по FDA — C.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, ощущение распирания головы, слабость, двигательное беспокойство, психотические реакции, нечеткость зрения, обострение глаукомы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): приливы крови к лицу, сердцебиение, гипотензия, в т.ч. ортостатическая, коллапс, метгемоглобинемия.

Со стороны органов ЖКТ: сухость во рту, тошнота, рвота, диарея,

Со стороны кожных покровов: цианоз, гиперемия кожи.

Аллергические реакции: зуд и жжение, аллергический контактный дерматит (при применении трансдермальных форм).

Прочие: гипотермия, ощущение жара, парадоксальные эффекты — приступ стенокардии, ишемия вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти; развитие толерантности.

Взаимодействие

Салицилаты повышают уровень нитроглицерина в плазме, барбитураты ускоряют метаболизм. Нитроглицерин уменьшает прессорное действие адреномиметиков, антикоагулянтный эффект гепарина (при в/в введении). Гипотензивные, антиадренергические препараты, вазодилататоры, силденафила цитрат, антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, этанол, хинидин и новокаинамид усиливают гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты. Метионин, N-ацетилцистеин, ингибиторы АПФ и салицилаты повышают антиангинальную активность. Унитиол восстанавливает сниженную чувствительность к нитроглицерину. Дигидроэрготамин, м-холинолитики, альфа-адреномиметики, гистамин, питуитрин, кортикостероиды, стимуляторы ЦНС и вегетативных ганглиев, яды пчел и змей, избыточная инсоляция снижают сосудорасширяющий и антиангинальный эффекты.

Передозировка

Симптомы: головная боль, головокружение, ощущение сильного давления в голове, необычная усталость или слабость, обморок, чувство жара или озноб, повышенное потоотделение, сердцебиение, тошнота и рвота, цианоз губ, ногтей или ладоней, одышка, гипотензия, слабый учащенный пульс, повышение температуры тела, увеличение внутричерепного давления (мозговые симптомы вплоть до развития судорог и комы), метгемоглобинемия.

Лечение: перевод больного в горизонтальное положение (ноги поднимают выше уровня головы для увеличения венозного возврата к сердцу), промывание желудка (если с момента приема внутрь прошло немного времени), плазмозаменители, в/в введение агонистов альфа-адренорецепторов (фенилэфрин). Следует избегать введения в качестве кардиотонического средства эпинефрина из-за возможности усиления шокоподобной реакции. Для ликвидации метгемоглобинемии используют кислород под давлением или 1% раствор метилтиониния хлорид (Метиленовый синий) в дозе 1–2 мг/кг, в/в. Рекомендуется мониторирование концентрации метгемоглобина в крови.

Способ применения и дозы

В/в (необходимо развести в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе до конечной концентрации 50 или 100 мкг/мл): 0,005 мг/мин, дозу увеличивают на 0,005 мг/мин каждые 3–5 мин до получения эффекта или достижения скорости 0,02 мг/мин (при неэффективности — дальнейшее повышение на 0,01 мг/мин).

Сублингвально: таблетки — 0,15–0,5 мг на прием, при необходимости повторно через 5 мин; аэрозоль — для купирования приступа стенокардии — 1–2 дозы под язык, нажимая на дозирующий клапан (можно повторить, но не более 3 доз в течение 15 мин). В случае развития острой левожелудочковой недостаточности возможно применение 4 и более доз в течение короткого периода.

Трансдермально: наклеивают каждый раз на новый участок кожи и оставляют на 12–14 ч, после чего удаляют, чтобы обеспечить перерыв на 10–12 ч для предупреждения развития толерантности.

Внутрь: таблетки и капсулы принимают не разжевывая и не разламывая, 2–4 раза в сутки до еды, желательно за 30 мин до физической нагрузки, разовая доза составляет 5–13 мг; из-за плохой биодоступности разовая доза может возрастать до 19,5 мг.

Суббуккально: таблетку помещают на слизистую оболочку полости рта (за щекой) и держат до полного рассасывания: по 2 мг 3 раза в сутки.

Меры предосторожности

В остром периоде инфаркта миокарда и при развитии острой сердечной недостаточности назначают под строгим контролем за гемодинамикой. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозе, у больных с гиповолемией и пониженным сАД (менее 90 мм рт.ст.). При гипертрофической кардиомиопатии может вызвать учащение и/или утяжеление приступов стенокардии. При длительном бесконтрольном приеме нитроглицерина, назначении высоких доз больным с печеночной недостаточностью и детям возрастает риск метгемоглобинемии, проявляющейся цианозом и появлением у крови коричневого оттенка. В случаях развития метгемоглобинемии препарат необходимо срочно отменить и ввести антидот — метилтиониния хлорид (Метиленовый синий). При необходимости дальнейшего применения нитратов обязателен контроль за содержанием метгемоглобина в крови или замена нитратов на сиднонимины.

Для уменьшения риска развития побочных эффектов необходимо соблюдать осторожность при одновременном приеме с лекарственными средствами, обладающими выраженными гипотензивными и вазодилатирующими свойствами; не рекомендуется прием препарата на фоне употребления алкоголя, в помещениях с высокой температурой окружающей среды (баня, сауна, горячий душ), а также прием нескольких таблеток одновременно либо последовательно за короткий промежуток времени при первом приеме.

Нельзя разжевывать таблетки и капсулы для того, чтобы купировать приступ стенокардии, т.к. в системный кровоток может поступить избыточное количество препарата из разрушенных микрокапсул через слизистую оболочку полости рта. При появлении головной боли и других неприятных ощущений в области головы улучшение достигается назначением валидола или капель ментола сублингвально. Нередко плохо переносятся только первые дозы, затем побочные эффекты ослабевают.

При одновременном применении с гепарином необходимо увеличивать дозу гепарина и строго контролировать частично активизированное тромбопластиновое время. С осторожностью применяют у пожилых пациентов. Не рекомендуется назначение буккальных форм больным с афтозным стоматитом, гингивитом, заболеваниями пародонта и корневой системы зубов, съемными верхними зубными протезами.

Бесконтрольный прием может привести к развитию толерантности, выражающейся в уменьшении продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении или необходимости повышения дозы для достижения того же эффекта. При регулярном применении пролонгированных форм нитроглицерина, особенно пластырей и мазей, препарат почти все время присутствует в крови, поэтому риск развития толерантности значительно возрастает. Для предупреждения возникновения устойчивости необходим прерывистый прием в течение суток, или совместное назначение антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, или диуретиков. Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, оставляя таким образом период, свободный от действия препарата. При этом следует остерегаться развития синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм и проявляющегося внезапным развитием приступов стенокардии.

При в/в введении возможно развитие тахифилаксии, что требует изменения дозировки в сторону увеличения. О степени толерантности можно судить по динамике давления в правом предсердии. Приближение показателя толерантности к 25% требует прекращения введения раствора. Имитировать развитие толерантности при внутривенном введении может снижение содержания нитроглицерина в растворе из-за нарушения техники введения, разрушения нитроглицерина при прямом воздействии световых лучей или его абсорбции на стенках пластиковой инфузионной системы (20–80% при использовании систем из поливинилхлорида, полистирол-бутадиена, целлюлозо-пропионата, латекса или полиуретана). Рекомендуется использовать системы из химически чистого стекла, полиэтилена, нейлона, тефлона, силикона. Не рекомендуется использовать слишком длинные гидропроводы. При в/в введении нитроглицерина необходимо учитывать, что после прекращения инфузий и при переводе больного на таблетированные (даже длительного действия) нитраты может возникнуть синдром отмены или недостаточной дозы, при этом возможно увеличение частоты осложнений в остром периоде инфаркта миокарда — учащение приступов стенокардии, нарастание явлений недостаточности кровообращения, рецидивирование инфаркта миокарда, формирование острой аневризмы сердца, увеличение частоты разрывов миокарда.

Год последней корректировки

2009

Взаимодействия с другими действующими веществами

Алтеплаза

На фоне в/в введения нитроглицерина уменьшается эффект.

Амлодипин

Усиливает (взаимно) антигипертензивный эффект и повышает вероятность развития ортостатической гипотензии.

Атенолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Атропин

Атропин ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Ацебутолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Ацетилцистеин

Ацетилцистеин усиливает антиангинальный эффект нитроглицерина.

Бетаксолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Бисопролол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Валсартан

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Верапамил

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Гепарин натрия

На фоне в/в введенного нитроглицерина уменьшается антикоагулянтный эффект гепарина натрия (необходим мониторинг параметров гемокоагуляции).

Гидралазин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Гидрохлоротиазид

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Дигидроэрготамин

Дигидроэрготамин уменьшает системный сосудорасширяющий и антиангинальный эффекты нитроглицерина; одновременное применение не рекомендуется.

Дилтиазем

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Димеркаптопропансульфонат натрия

Димеркаптопропансульфонат натрия восстанавливает сниженную чувствительность к нитроглицерину.

Доксазозин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Доксепин

Доксепин ослабляет саливацию, вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Индапамид

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Ирбесартан

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Исрадипин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Кандесартан цилексетил

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Каптоприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Кломипрамин

Кломипрамин ослабляет саливацию, вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Клонидин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Лизиноприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Лозартан

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Мапротилин

Мапротилин ослабляет саливацию, вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Метилдопа

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Метионин

Метионин усиливает антиангинальный эффект.

Метипранолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Мибефрадил

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Миноксидил

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Моэксиприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Надолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Натрия нитропруссид

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Нимодипин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Нифедипин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Оксибутинин

Оксибутинин ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Периндоприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Перфеназин

Перфеназин усиливает гипотензивный эффект.

Пиндолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Празозин

Празозин усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Прокаинамид

Прокаинамид усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты нитроглицерина.

Прометазин

Прометазин усиливает гипотензивный эффект.

Пропранолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Рамиприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Резерпин

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Рисперидон

Рисперидон усиливает гипотензивный эффект.

Силденафил

Силденафил усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты, но способен вызывать ишемию миокарда, приступы стенокардии; совместное применение противопоказано.

Соталол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Спираприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Телмисартан

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Теразозин

Теразозин усиливает (взаимно) гипотензивный эффект; при сочетанном назначении может потребоваться редукция доз.

Тимолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Тиоридазин

Тиоридазин усиливает гипотензивный эффект.

Толтеродин

Толтеродин ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание нитроглицерина.

Трандолаприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Тригексифенидил

Тригексифенидил ослабляет саливацию и вызывает сухость во рту, тем самым затрудняет сублингвальное всасывание.

Трифлуоперазин

Трифлуоперазин усиливает гипотензивный эффект.

Фелодипин

Усиливает (взаимно) эффект и повышает риск развития ортостатической гипотензии.

Флуфеназин

Флуфеназин усиливает гипотензивный эффект.

Фозиноприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Фуросемид

Фуросемид усиливает гипотензивный эффект.

Хинидин

Хинидин усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты.

Хлорпромазин

Хлорпромазин усиливает гипотензивный эффект.

Хлорталидон

Хлорталидон усиливает гипотензивный эффект.

Эналаприл

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Эналаприлат

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Эрготамин

Ослабляет (взаимно) эффект; сочетанное применение противопоказано.

Эсмолол

Усиливает (взаимно) гипотензивный эффект.

Этанол

Этанол усиливает гипотензивный и системный вазодилатирующий эффекты нитроглицерина.

Торговые названия препаратов с действующим веществом

Глюконит

Депонит 10

Нирмин

Нит-рет

Нитрадиск

Нитро (от 140,78 руб.)

Нитро Мак Ампулы

Нитро Мак ретард

Нитро ПОЛЬ инфуз

Нитро-дур

Нитро-Ник таблетки

Нитроглицерин (от 12,8 руб.)

Нитроглицерин микрогранулы

Нитроглицерин Никомед

Нитроглицерин с глюкозой

Нитроглицерин с лактозой

Нитроглицерин форте

Нитрогранулонга таблетки, покрытые оболочкой

Нитроджект

Нитрокор (от 42,88 руб.)

Нитролингвал-Аэрозоль

Нитролонг

Нитроминт (от 79 руб.)

Нитронг

Нитронг форте

Нитроперкутен ТТС

Нитроспрей (от 83,9 руб.)

Нитроспрей-ICN

Нитроспринт (от 75 руб.)

Перлинганит (от 697 руб.)

Сустак мите

Сустак форте

Сустонит

Тринитролонг




Результаты поиска по теме в других рубриках:

АТХ: C01DA02 Нитроглицерин

Термин Нитроглицерин

Яндекс.Метрика Рейтинг@Mail.ru
Партнёры
Медицинская справочная     Библиотека медицинских знаний
Производится поиск.
Пожалуйста подождите.