Абдоминальная хирургическая инфекция

Одной из наиболее сложных проблем хирургии остается лечение абдоминальных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений. В структуре хирургической заболеваемости перитонит и вызывающие его деструктивные поражения органов брюшной полости занимают одно из первых мест. Более того, в последние годы нам все чаще приходится иметь дело с запущенными формами этих заболеваний.

Значительно увеличилось число больных с инфицированными формами панкреонекроза, перфорациями желудочно-кишечного тракта, различными травматическими повреждениями органов брюшной полости,

Разумеется, спасение больного в этих случаях зависит от своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства. Однако любое деструктивное поражение органов брюшной полости является по сути своей абдоминальным инфекционным заболеванием, часто приводящим к развитию инкурабельного сепсиса. В этом аспекте роль полноценной антибактериальной терапии трудно переоценить - не заменяя, а лишь дополняя хирургическое лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить генерализацию инфекции, развитие различных послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности.

Симптомы болезни Абдоминальная хирургическая инфекция

В хирургии термин «абдоминальная инфекция» используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов, как правило, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и проникающих в другие, обычно стерильные, области брюшной полости (исключение, так называемый первичный перитонит).

Причиной абдоминальных инфекционных процессов могут быть поражения различных органов: дистального отдела пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, различных отделов тонкой и толстой кишки, червеобразного отростка, печени, селезенки, поджелудочной железы (включая парапанкреатические абсцессы и инфицированные псевдокисты железы), а также воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. Некроз и перфорация органов брюшной полости наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80 % всех случаев связаны с некротическими поражениями органов (перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляют приблизительно 30 %, деструктивный аппендицит - 20 %, поражения толстой кишки - 20 %, тонкой кишки - 10 %).

С клинических позиций, как в отношении хирургической тактики, так и планирования программы антимикробного лечения, целесообразно подразделение гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости на 2 категории: неосложненные и осложненные инфекции.

При неосложненных инфекциях отсутствуют признаки распространенного перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В эту группу патологических состояний включены: травматические перфорации кишечника, перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки в первые часы от момента прободения, острый холецистит без перитонита, острый аппендицит без деструкции червеобразного отростка и перитонита, абсцедирования или распространения инфекционного процесса на другие органы. В этих случаях не требуется длительная антимикробная терапия после операции, назначение антибиотиков носит профилактический характер.

Иногда во время операции сложно сразу же оценить ситуацию. Так, при наличии перитонеального экссудата при остром флегмонозном аппендиците часто трудно провести грань между локальной контаминацией и местным бактериальным инфицированием, что возможно лишь только при ретроспективной оценке ситуации. В этой связи мы считаем важным подчеркнуть, что деструктивные формы аппендицита при обнаружении хотя бы незначительного объема перитонеального экссудата на операции сопровождаются массивной контаминацией брюшной полости ассоциациями факультативных грамотрицательных микроорганизмов с различными анаэробами группы Bacteroides и Clostridium. Поэтому воспалительные и деструктивные поражения дистальных отделов тонкой кишки, червеобразного отростка и толстой кишки необходимо рассматривать как потенциально осложненную категорию внутрибрюшной инфекции. Это же относится и к трансмуральному некрозу стенки кишки вследствие эмболии/тромбоза мезентериальных сосудов или связанному с непроходимостью кишечника, которые уже в ранние сроки заболевания, еще до развития признаков гнойного перитонита, также можно отнести к осложненным формам внутрибрюшной инфекции.

Особенностью осложненных инфекций брюшной полости является распространение инфекции за пределы зоны возникновения - развитие перитонита и системной воспалительной реакции. Так, при перфорации гастродуоденальных язв через несколько часов перитонеальный экссудат содержит грамотрицательные факультативные и облигатные анаэробы. Перфорация тонкой или толстой кишки спустя 2 часа приводит к инфицированию брюшной полости грамотрицательными факультативными бактериями и анаэробной облигатной микрофлорой, грамположительными кокками и палочками, что сопровождается развитием перитонита. При остром холецистите, осложненном перипузырным абсцессом и неограниченным перитонитом, характер микрофлоры становится практически идентичным микробному пейзажу толстой кишки.

Вместе с тем одни лишь временные интервалы в развитии инфекции брюшной полости являются относительными критериями дифференцирования осложненной и неосложненной внутрибрюшной инфекции. В то же время, диагностика инфекции брюшной полости или забрюшинного пространства не может основываться только на результатах бактериологического анализа. Так, если операция выполнена в первые часы после перфорации стенки кишечника, то микробиологические данные будут отражать лишь характер микрофлоры перфорированного органа. В поздние сроки, независимо от уровня повреждения желудочно-кишечного тракта, микробный спектр брюшной полости будет включать ассоциации аэробной и анаэробной флоры. Поэтому всегда необходимо в первую очередь ориентироваться на клинические и интраоперационные данные.

Осложнением абдоминальной хирургической инфекции следует считать возникновение признаков синдрома системной воспалительной реакции, что по современным представлениям является клинико-патофизиологической основой сепсиса.

Диагностические критерии системной воспалительной реакции - включают наличие не менее трех из четырех клинических признаков:

§ Температура тела более 38°С или ниже З6°С;

§ Число сердечных сокращений не менее 90 в мин (за исключением пациентов, страдающих заболеваниями, сопровождающимися тахикардией);

§ Частота дыхания свыше 20 в мин или рСО₂ менее 32 мм Hg;

§ Количество лейкоцитов в циркулирующей крови более 12x10⁹/л или наличие более 10 % незрелых нейтрофилов.

Диагноз сепсиса основывается именно на выявлении инфекционной причины развития синдрома системной воспалительной реакции.

Сепсис - динамический патологический процесс, начальные проявления которого могут быстро перейти в стадию полиорганной дисфункции/недостаточности или септического (инфекционно-токсического) шока.

Тяжелый сепсис характеризуется признаками дисфункции одной и более систем органов при наличии инфекционного очага и проявлений системной воспалительной реакции. Органная дисфункция может включать признаки нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек, ЦНС, коагулопатию и т.д.

Септический (или инфекционно-токсический) шок имеет четкую клиническую симптоматику - возникновение артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм Hg), несмотря на адекватное восполнение объема циркулирующей крови, и требует для своей коррекции применения вазопрессоров.

Абдоминальный сепсис в хирургической практике занимает особое место. Эти особенности, определяющие диагностическую и лечебную тактику, могут быть сформулированы следующим образом:

1. Абдоминальный сепсис чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространенных источниках деструкции и инфицирования в брюшной полости и забрюшинном пространстве, топография которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства. Поэтому источник (очаг) инфекции при абдоминальном сепсисе не всегда может быть радикально ликвидирован в один этап.

2. Длительно существующие синхронные (брюшная полость, желудочно-кишечный тракт, забрюшинное пространство) и «растянутые во времени» (метахронные) очаги инфекции: гнойная рана, пневмонический очаг, пролежни, катетеры, дренажи, тампоны - становятся источниками эндогенного и экзогенного инфицирования при абдоминальном сепсисе.

3. Множественные источники инфицирования при всех формах абдоминального сепсиса обладают мощным интоксикационным потенциалом, включающим, активацию медиаторов воспаления (цитокиногенез) образование вазоактивных субстанций, эндотоксинов бактериальной природы и продуктов дисметаболизма организма.

4. Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сепсисе характеризуются как манифестирующим клиническим течением, так и оккультной формой проявления.

5. Существенные трудности дифференциального диагноза между абактериальным воспалительным процессом в тканях/органах и инфицированным - гнойным процессом (панкреонекроз, дисбиоз, лекарственная болезнь и другие системные заболевания).

6. Быстрое развитие потенциально фатальных проявлений сепсиса, септического шока и некорригируемой полиорганной недостаточности.

7. Обязательным компонентом лечебной программы абдоминального сепсиса является адекватная антибактериальная терапия.

8. Компетентная и целенаправленная антибактериальная терапия и анестезиологическое пособие являются не менее важным компонентом лечебной программы, чем хирургическое вмешательство и в стратегическом плане состоят в том, чтобы обеспечить больному «дожитие» до момента, когда хирургическая и лекарственная санация очага окажут переломное действие в динамике интраабдоминальной инфекции.

Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе

Клиническая структура системной воспалительной реакции при перитоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Объективная оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без неё невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в том числе антибактериальной терапии. Кроме того, она имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений. Именно поэтому оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией включена в качестве обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в нормативных документах Европы и США.

Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985) и APACHE III (1991), предложенные американцами Knaus W.A. и соавт. (США). В Европе широко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой французских интенсивистов во главе с J.Le Gall (см. главу III).

Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью (ПОН). Эти системы просты в работе и дают четкие и легко воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J.C. Marshall et al. в 1995 г. (Система оценки полиорганной дисфункции - Multiple Organ Dysfunction Score - MODS), учитывает нарушение 6 систем: дыхания: почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время стресс-кровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям.

Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной конференции общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (SOFA - Sepsis Related Organ Failure Assessment ). Система SOFA позволяет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность отбирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.

Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т.д.). В связи с этим в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как « Sequential Organ Failure Assessment » («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка органной недостаточности в динамике»).

Исследования, проведенные в факультетской хирургической клинике им. СИ. Спасокукоцкого, показали, что выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции (MODS, SOFA). Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Таблица Характеристика различных синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка

Таблица Клинические синдромы системной воспалительной реакции при абдоминальном сепсисе

Примечание: SIRS 3 - наличие 3 симптомов системной воспалительной реакции;

SIRS 4 - наличие 4 симптомов системной воспалительной реакции.

Таблица Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции

*-р<0,05.

Микробиологическая структура абдоминальной хирургической инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений

Данные микробиологических исследований играют немаловажную роль для рациональной антибактериальной терапии абдоминальной инфекции в хирургии. Микробиологическая диагностика позволяет идентифицировать резистентные бактерии и своевременно оптимизировать режим назначения антибиотиков: выделять возбудителей, в частности грибы, на которые антибактериальные препараты вообще не оказывают никакого действия. Исследования, проведенные как в нашей клинике, так и в других центрах, занимающихся проблемой абдоминальной инфекции, подтверждают ее полимикробный характер с возможным участием широкого спектра аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий.

Таблица Основные возбудители интраабдоминальных инфекций

Основными возбудителями инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных являются грамотрицательные бактерии, особое место среди которых занимают представители энтеробактерии (E.coli, Proteus spp., Klebsiella -Enterobacter -Serratia), псевдомонады, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости грамположительные микроорганизмы составляют одну треть.

При внутрибрюшных абсцессах различной локализации установлено преобладание анаэробных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.

В норме неспорообразующие анаэробы являются составной частью микрофлоры полости рта, кожных покровов, желудочно-кишечного тракта, влагалища. Их патогенность резко возрастает в условиях иммунодефицитных состояний. Большое значение в развитии анаэробной инфекции имеет нарушение нормального природного синергизма между анаэробами и аэробами, что наблюдается при перитонитах и других интраабдоминальных гнойно-воспалительных заболеваниях, а также под влиянием длительной антибактериальной терапии.

Микробиологическая диагностика анаэробной инфекции трудоемка и доступна немногим лечебным учреждениям. Об участии анаэробов в развитии внутрибрюшных инфекционных процессов может свидетельствовать ряд клинических признаков.

Клинические признаки участия анаэробных микроорганизмов при интраабдоминальной инфекции:

· Зловонный запах экссудата, содержимого абсцесса или раневого отделяемого, связанный с образованием кислых продуктов метаболизма при участии анаэробов;

· Газообразование, наиболее выражено в присутствии Clostridium spp., однако может быть результатом влияния некоторых факультативных аэробов;

· Некроз тканей в воспалительных очагах;

· Окрашивание экссудата в черный цвет;

· Локализация очага инфекции или оперативного вмешательства в местах обычной колонизации анаэробов (ротоглотка, толстая кишка, органы малого таза у женщин).

· Септический тромбофлебит и септическая эмболия сосудов печени характерны для участия в патологическом процессе бактероидов.

Нормальная микрофлора толстой кишки характеризуется наибольшей бактериальной плотностью по сравнению с другими отделами желудочно-кишечного тракта. Количество микроорганизмов достигает 10¹²/г кишечной массы. В толстой кишке количество анаэробных бактерий в 1000 раз превышает количество факультативных и аэробных микроорганизмов. Проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая, двенадцатиперстная кишка) содержат меньшее количество микроорганизмов с минимальной численностью анаэробных представителей кишечной микрофлоры.

Перитонит, развивающийся в первые часы после травмы или перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, вызван ограниченным количеством грампозитивной и грамнегативной факультативной микрофлоры. При больших сроках от момента повреждения гастродуоденальной зоны развитие синдрома кишечной недостаточности создает условия для появления и развития «толстокишечных» микроорганизмов в тонкой кишке. Развивающийся в этих условиях перитонит характеризуется полимикробным инфицированием с идентификацией до 10-13 бактериальных культур.

Следует отметить, что в микробиологической структуре интраабдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде или во время пребывания больного в стационаре, особое значение приобретают госпитальные штаммы возбудителей: коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер и псевдомонады. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Огромную проблему в этом отношении представляют мультирезистентные грамотрицательные микроорганизмы, устойчивые к большинству цефалоспоринов, уреидопенициллинам и аминогликозидам. Эффективны против этих возбудителей лишь карбапенемы, цефепим и амикацин.

Диагностика болезни Абдоминальная хирургическая инфекция

Результаты микробиологического исследования являются основой целенаправленного режима антибактериальной терапии. Корректность и достоверность этих дорогостоящих исследований зависит от соблюдения правил забора биологического материала.

Некоторые клиницисты подвергают сомнению целесообразность всеобъемлющего микробиологического мониторинга при ведении больных с абдоминальными инфекционными процессами. Эти «скептики» выдвигают следующие аргументы: обычно назначаемая эмпирически антибактериальная терапия строится на оценке клинической ситуации, интраоперационных находок и предварительно полученных данных по микробиологической структуре абдоминальной инфекции. Т.е., в целом такая терапия не «слепая», а в достаточной степени, направленная. Отсутствуют доказательства того, что смена антибактериального режима соответственно полученным через 1-2 дня данным бактериологических исследований способствует улучшению результатов лечения абдоминальной инфекции. Более того, если состояние больного улучшается на фоне проводимого лечения, то не возникает необходимости изменения схемы антибактериальной терапии в соответствии с бактериологическими данными. Если же в его состоянии отсутствует положительная динамика, то это повод, прежде всего, к поиску недренированного очага инфекции, изменению хирургической тактики, а не к смене ранее назначенного антимикробного лечения. Кроме того, необходимо иметь в виду и, так называемую, культуральную резистентность микроорганизмов, которая объясняет выделение бактерий наиболее устойчивых к методам микробиологического анализа, а не тех, которые действительно играют приоритетную роль в запуске и поддержании абдоминального инфекционного процесса. В частности, основываясь на этом, ряд специалистов по хирургической инфекции считает патогенную значимость энтерококков при абдоминальном сепсисе минимальной, а частое выделение этих микроорганизмов является именно следствием высокой «выживаемости» и природной резистентности ко многим антибиотикам.

К причинам ложноотрицательных и ложноположительных данных микробиологических исследований следует отнести:

• недостаточную точность культуральных методов оценки антибиотикочувствительности in vitro;

• феномен «культуральной резистентности» бактерий;

• ошибки при заборе материала и транспортировке его в лабораторию;

• бактерицидное действие антисептиков, местных анестетиков, и препаратов, действующих на ЦНС, которые используют при анестезии (диазепам, например, подавляет рост грамотрицательных микроорганизмов Proteus spp.).

В целом следует подчеркнуть, что микробиологические исследования нужны не только и не столько для «сверхэнтузиазма» в тестировании материала, полученного от больного, сколько для мониторинга изменений структуры патогенов и их резистентности к антибиотикам, что необходимо для создания алгоритмов оптимальной антибактериальной терапии различных инфекционных процессов». Кроме того, микробиологические исследования являются основой для доказательных клинических испытаний эффективности различных антимикробных препаратов.

Принципы антибактериальной терапии абдоминальной хирургической инфекции

Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с абдоминальной хирургической инфекцией - блокада системной воспалительной реакции на уровне его экзогенных микробных медиаторов. В клиническом смысле это, прежде всего предотвращение персистенции, генерализации и рецидива инфекционного процесса.

Основные принципы антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии включают следующие положения:

1. Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии абдоминальной хирургической инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.

2. Антибактериальная терапия направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге инфекции и, таким образом, на профилактику рекуррентной внутрибрюшной инфекции.

3. Антибактериальная терапия является основным методом лечения экстраабдоминальных госпитальных инфекций (нозокомиальная пневмония, уроинфекция, катетерная инфекция), при условии устранения причины ее развития (санация трахеобронхиального дерева, гигиенические мероприятия, регламентированные законами асептики и антисептики и т.д.).

4. Антибактериальная терапия, в отличие от других видов лекарственной терапии, имеет определенную направленность - специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибактериального препарата зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей, т.е. от создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.

5. При проведении антибактериальной терапии хирургической инфекции необходимо учитывать потенциальные побочные и токсические реакции препарата, а также тяжесть основной и сопутствующей патологии хирургического больного.

6. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом соотношения стоимость/эффективность.

Решающую роль для результатов комплексного лечения больного играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микробиологических данных у конкретного больного.

Выбор эмпирической антибактериальной терапии базируется на следующих факторах:

1) конкретная клиническая ситуация с учетом этиологии, локализации и длительности патологического процесса, что позволяет с определенной вероятностью определить микробиологическую структуру инфекции;

2) интраоперационные находки, в том числе характеристика перитонеального экссудата;

3) наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции;

4) микробиологический «пейзаж» отделения и клиники;

5) информация о резистентности возбудителей к антибиотикам.

Значение эффективной эмпирической антибактериальной терапии подчеркивают данные, приведенные в таблице 4.5. Эти данные позволяют не только оценить влияние адекватного эмпирического выбора антибиотиков на результаты лечения абдоминальной инфекции, но и могут быть основой анализа соотношения стоимость/эффективность проводимой терапии. Недорогой, но неадекватный режим антибиотикотерапии может не только сказаться на летальности больных, но и резко увеличить стоимость госпитального лечения за счет удлинения его продолжительности, повторных операций и осложнений.

Таблица 4.5. Влияние адекватности антибактериальной терапии на результаты лечения больных с перитонитом различной этиологии (п=480)

В абдоминальной гнойной хирургии стратегия антибактериальной терапии должна подчиняться закону двухэтапности с соблюдением принципа так называемой деэскалации.

Первый этап - максимально раннее начало лечения наиболее эффективным антибиотиком или их комбинацией. Выбор определяется не возможными микроэкологическими последствиями (индукция резистентности бактерий) у конкретного пациента, а зависит от тяжести его состояния, локализации инфекции и предполагаемых возбудителей. Естественно, при отсутствии целесообразности не следует использовать препараты группы карбапенемов, цефалоспорины IV поколения, гликопептиды. Эти антибиотики должны оставаться в резерве для лечения нозокомиальных инфекций или у больных после предшествующей антибактериальной терапии. Однако в ряде клинических ситуаций - при перитоните, деструктивном панкреатите и тяжести состояния больного выше 13-15 баллов по APACHE II эти антимикробные средства необходимо назначать в первоочередном режиме.

Второй этап - деэскалация - начинается после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности возбудителя. Этот этап важен как для больного, так и для популяции в целом, поскольку имеет и экономическую, и экологическую значимость. Например, если лечение стафилококковой инфекции было начато дорогостоящим ванкомицином, а штамм оказался чувствительным к карбоксипенициллинам, терапию можно продолжить оксациллином. Целесообразность такого подхода очевидна, поскольку позволяет сэкономить денежные средства и уменьшить риск индукции резистентности.

Хирургическая абдоминальная инфекция в плане антибактериальной терапии представляет весьма сложную проблему вследствие полимикробного характера, не всегда выявляемого при микробиологическом исследовании, и быстрой смены приоритетных возбудителей.

Показания к антибактериальной терапии. Абсолютные показания:

1. Распространенные и отграниченные формы перитонита,

2. Деструктивный аппендицит,

3. Гангренозно-перфоративный холецистит,

4. Холангит с механической желтухой,

5. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (с длительностью заболевания более 6 часов),

6. Перфорация или некроз тонкой или толстой кишки различной этиологии (с длительностью заболевания более 6 часов),

7. Кишечная непроходимость с признаками перитонита,

8. Инфицированные формы панкреонекроза.

Назначение антибактериальных препаратов с лечебной целью у хирургических больных преследует следующие цели:

· Лечение локализованных отграниченных воспалительных процессов в ранней стадии;

· Лечение воспалительных и деструктивных процессов в поздней стадии с целью отграничения пораженного участка и создания антисептического барьера;

· Предупреждение распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном вмешательстве в инфицированной области и создание оптимальных условий для заживления ран первичным натяжением;

· Лечение экстраабдоминальных инфекционных процессов.

Выбор антимикробных препаратов. Основное требование при выборе антибиотиков для лечения абдоминальной хирургической инфекции -высокая эффективность в отношении большинства этиологически значимых возбудителей: аэробных и факультативно анаэробных энтеробактерий и анаэробных микроорганизмов, особенно Bacteroides fragilis. Обладающие таким спектром действия антибиотики используются в режиме монотерапии; антимикробные препараты, не активные в отношении анаэробной флоры - в виде комбинированной терапии.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении абдоминальной инфекции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков.

Все аминогликозиды имеют выраженный нефротический потенциал и их применение у пожилых больных, при сопутствующих заболеваниях почек и полиорганной дисфункции, характерной для абдоминального сепсиса, сопряжено с риском усугубления почечной недостаточности. Практические врачи часто забывают корригировать дозы соответственно показателям функции почек, а мониторный контроль концентрации аминогликозидов мало доступен лечебным учреждениям.

Предложена методика однократного введения аминогликозидов, клинический смысл которой, обоснован снижением накопления аминогликозидов в почечной ткани и области внутреннего уха, что уменьшает риск нефро- и ототоксичности этих препаратов. Метаанализ имеющихся данных, а также ряд доказательных клинических исследований показали, что однократный режим введения аминогликозидов (один раз в день вводится суточная доза) обладает такой же эффективностью, как и обычный режим многократного введения, при этом снижается частота побочного действия антибиотиков (данные 2002 г.)

Резистентность госпитальных бактерий к аминогликозидам нарастает с каждым годом, в том числе и в нашей стране, хотя чувствительность эшерихий, даже к гентамицину, сохраняется на достаточно высоком уровне. Уровень резистентности E.coli к гентамицину в России, по данным многоцентрового исследования, составляет 13 %, а в Европе не превышает 7 %, даже в странах, не имеющих жесткой политики применения антибиотиков (Португалия, Испания). Хуже ситуация с клебсиеллами и, тем более, синегнойной палочкой.

Весьма значимым является то обстоятельство, что аминогликозиды плохо проникают в воспаленные ткани, а их активность резко снижается в условиях ацидоза и низкого рО₂. Кроме того, аминогликозидные антибиотики не достигают эффективной концентрации в ткани поджелудочной железы, что делает их назначение при инфицированном панкреонекрозе практически бессмысленным.

Стандартное использование комбинированной терапии с аминогликозида-ми в некоторых клинических ситуациях может быть заменено монотерапией.

Преимущества антибактериальной монотерапии существенны:

1. Уменьшение риска непрогнозируемого антагонизма антибиотиков;

2. Снижение риска взаимодействия с другими лекарственными препаратами;

3. Уменьшение риска токсического повреждения органов;

4. Снижение нагрузки на медицинский персонал.

Эффективное проведение монотерапии в абдоминальной хирургии стало возможным благодаря внедрению новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия - защищенных антисинегнойных пени-циллинов: пиперациллин/тазобактам, такарциллин/клавуланат, цефалоспорины III, IV поколений: цефоперазон, цефтазидим, цефоперазон/сульбактам/цефепим и карбапенемов - имипенем/циластатин, меропенем.

В типичных клинических ситуациях абдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, защищенные пенициллины), либо в комбинации с антианаэробным средством достаточно (табл. 4.6).

Таблица 4.6. Сравнение клинической эффективности меропенема с комбинированным применением тобрамицина и клиндамицина при абдоминальной инфекции

Аналогичные данные были получены и при исследованиях, проведенных в клинике факультетской хирургии РГМУ в лечении абдоминального сепсиса: цефепим в комбинации с метронидазолом был эффективен у 83 %, а меропенем — у 85 % больных с абдоминальным сепсисом.

Нельзя использовать в качестве средств эмпирической монотерапии внутрибрюшной инфекции цефалоспорины I поколения, пенициллин, клоксациллин, антистафилококковые пенициллины, ампициллин, эритромицин, ванкомицин, аминогликозиды, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефамандол, клиндамицин, карбенициллин.

Особые проблемы представляет выбор антимикробных средств для лечения больных с тяжелым абдоминальным сепсисом (т.е. имеющих симптоматику сепсиса с полиорганной дисфункцией/недостаточностью). Установлено, что в этих случаях именно тяжесть состояния больных, оцениваемая баллами выше 13 по шкале АРРАСНЕ II, является независимым фактором неэффективности терапии и летального исхода.

Выбор антибиотиков в такой клинической ситуации ограничивается препаратами широкого антимикробного действия, обладающего оптимальными фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками и минимальными токсическими эффектами. Понятно, что в условиях полиорганной дисфункции, особенно почечной, весьма опасным является применение аминогликозидов. Более того, при критическом состоянии и высокой напряженности системной воспалительной реакции отрицательную роль может сыграть даже вызываемый антибиотиками вторичный цитокиногенез (обусловленный высоким эндотоксин-продуцирующим потенциалом вводимых антимикробных препаратов). Минимальный риск вторичного цитокиногенеза связан с применением карбапенемов, защищенных пенициллинов, гликопептидов (ванкомицин, тейкопланин), цефепима и фторхинолонов.

Исходя из этих предпосылок, современные рекомендации по лечению тяжелых форм абдоминальной хирургической инфекции с высоким риском летального исхода включают следующие положения. В первую очередь рассмотрим режимы антимикробной терапии:

Монотерапия

• Имипенем/циластатин

• Меропенем Комбинированная терапия

• Фторхинолоны (ципрфлоксацин, пефлоксацин) + антианаэробный препарат (метронидазол или клиндамицин);

• Цефалоспорины III (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон) + метронидазол;

• Цефепим + метронидазол.

Комбинацию аминогликозидов с антибиотиками широкого спектра (карбапенемы, защищенные пенициллины, цефалоспорины III-IV поколений) целесообразно применять в случаях этиологической значимости грамотрицательных возбудителей, продуцентов бета-лактамаз класса С - эшерихии, клебсиеллы, псевдомонады).

В условиях послеоперационного и третичного перитонита, нозокомиального инфицирования, при которых увеличивается патогенная роль энтерококков, в терапию необходимо включать антибиотики целенаправленного действия (гликопептиды - ванкомицин, тейкопланин или линезолид).

При наличии факторов риска развития инвазивного кандидоза в комплекс лечения целесообразно включать профилактическое назначение флуконазола. Факторами риска развития кандидоза являются: инфицированные формы панкреонекроза; перитонит, вызываемый перфорацией толстой кишки; несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта; третичный перитонит.

Методы введения антимикробных препаратов. В неотложной абдоминальной хирургии основным путем введения антибиотиков является парентеральный. Пероральные препараты назначают в дополнение к парентеральным. Это относится к режиму селективной деконтаминации кишечника, противогрибковым антибиотикам и производным имидазола.

Кроме того, пероральный прием антибиотиков используется при так называемой ступенчатой антимикробной терапии — двухэтапное назначение антибиотиков, когда по мере улучшения клинического состояния больного осуществляют переход с парентерального на пероральный прием эквивалентного по эффективности препарата.

Установлено, что при абдоминальных хирургических инфекциях ступенчатая терапия также эффективна, как и полный курс парентерального лечения. Преимущества ее очевидны и включают: снижение затрат в связи с меньшей стоимостью препаратов и отсутствие необходимости использования расходных средств для парентерального введения (шприцы, растворители, инфузионные системы), устранение риска осложнений парентеральной фармакотерапии. Ступенчатая антибактериальная терапия возможна лишь при определенных условиях, а именно: частичном регрессе симптомов системной воспалительной реакции (в частности снижения температуры тела ниже 38,5°С), восстановлении функции желудочно-кишечного тракта и хорошей переносимости пероральных препаратов. Для нее могут быть использованы антимикробные средства с высокой биодоступностью, т.е. способностью создавать в крови и тканях концентрации, эквивалентные, применявшемуся внутривенному антибиотику.

Следует особо подчеркнуть, что ступенчатая терапия не должна быть инструментом «избыточно затянутого» курса антимикробного лечения. В большинстве случаев при отчетливом улучшении состояния больного и регрессе признаков системного воспаления антибиотики просто следует отменить, не переходя на их пероральный прием.

При заболеваниях средней степени тяжести внутримышечное введение с адекватным интервалом будет создавать эффективную концентрацию препарата в крови. Однако при тяжелом состоянии больных всасывание препаратов из мышц значительно нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным способом введения антибиотиков будет внутривенный. Введение препаратов при катетеризации как центральных, так и периферических венозных сосудов с соблюдением техники и наиболее приемлемых растворителей достаточно безопасно и редко сопровождается осложнениями.

Представленные в литературе данные по эндолимфатическому и внутриартериальному введению антибактериальных препаратов при абдоминальной хирургической инфекции нельзя признать доказательными в отношении их эффективности, экономической выгоды, побочного действия и осложнений.

Эффективность местного внутрибрюшного введения антибиотиков, орошения брюшной полости растворами антибактериальных препаратов также не подтверждается доказательными исследованиями. Более того, при таком введении антибиотиков невозможно реализовать основной постулат бактерицидного действия препарата - создание эффективной концентрации в инфицированной зоне, причем в течение определенного времени. В ряде сравнительных клинических исследований убедительно показано отсутствие какого-либо влияния ирригации брюшной полости аминогликозидами, цефалоспоринами или хлорамфениколом на частоту послеоперационных инфекционных осложнений. В то же время применение антибиотиков, не создавая достаточного бактерицидного эффекта в брюшной полости, может приводить к проникновению препарата в системный кровоток, что при использовании токсичных антибиотиков (особенно аминогликозидов I поколения) опасно дополнительным повреждением органов. Учитывая эти обстоятельства, для местного применения (орошение, промывание) целесообразно использовать лишь химические антисептики например, раствор диоксидина. Следует исключить применение для этих целей даже слабого раствора йодоповидона (бетадина), т.к. в эксперименте установлено, что введение 1 % раствора йодоповидона в брюшную полость приводит к гибели животных.

В зависимости от преимущественного пути выведения препаратов (почечная элиминация или метаболизм в печени (табл. 4.7), при наличии признаков недостаточности следует производить коррекцию доз. При наличии дисфункции или недостаточности печени дозы препаратов, подвергающихся метаболизму в печени, следует уменьшить на 25-50 %.

Оценка эффективности антибактериальной терапии. Клинико-лабораторные критерии эффективности антибактериальной терапии у хирургических больных включают:

1. Снижение температуры;

Таблица 4.7. Выведение антибактериальных препаратов

2. Уменьшение лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига;

3. Регресс других симптомов системной воспалительной реакции;

4. Улучшение показателей газового состава крови, возможность «отлучения от ИВЛ»;

5. Регресс абдоминальной симптоматики;

6. Элиминацию возбудителей из очага инфекции.

Об окончательной эффективности антибактериальной терапии при абдоминальной хирургической инфекции можно судить лишь при полном устранении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне сложно у хирургического больного. Системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся процессом в брюшной полости, появлением вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции (нозокомиальная пневмония, ангио-генное инфицирование, раневая инфекция), воздействием различных лекарственных средств (инфузионные среды, антибиотики, другие препараты).

Только динамическое наблюдение за больным, комплексная оценка всей клинической картины, врачебный опыт могут помочь адекватно оценить эффективность антибактериальной терапии. При этом всегда необходимо следовать закону «опережающей и альтернативной настороженности» - сохранение системной воспалительной реакции на фоне компетентной и рациональной антибактериальной терапии должно побуждать не к смене режима назначения антибиотиков (хотя и об этом следует думать!), а к поиску сохраняющегося или вновь возникающего очага инфекции (в брюшной полости или вне ее).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии следует решить следующие вопросы:

1. Существует ли источник инфекции?

2. Правильно ли выбран антибактериальный препарат?

3. Не присоединилась ли суперинфекция?

При тяжелом сепсисе, наличии одновременно нескольких источников инфекции (желудочно-кишечный тракт, пневмонический очаг и т.д.) стойкий терапевтический эффект нередко наблюдается при продолжительности антибактериальной терапии не менее 3-4 недель. Однако отсутствие каких-либо существенных изменений в более ранние сроки может свидетельствовать как о неадекватном хирургическом вмешательстве, так и неадекватной антибактериальной терапии.

Смена антибактериального препарата в процессе лечения. Необходимость смены режима антибактериальной терапии может возникать:

1. В случаях получения данных о резистентности микрофлоры к антибиотику, свидетельствующих о его неадекватном выборе;

2. При отсутствии клинического эффекта от терапии в течение 4 дней при условии, что адекватность выполненного хирургического вмешательства не вызывает сомнений;

3. При повторной хирургической операции;

4. При убедительных микробиологических данных о появлении во время лечения штаммов микроорганизмов, устойчивых к выбранному препарату.

Мероприятия при выявлении резистентных микроорганизмов. Развитие полирезистентности микроорганизмов к антибиотикам серьезно осложняет выбор эффективного препарата и является, как правило, результатом нерациональной антибиотикотерапии. Следует еще раз подчеркнуть, что комбинированная антибиотикотерапия показана при полимикробной инфекции, выделении Ps. aeruginosa и метициллин-резистентных стафилококков. Предположение, что комбинация антибиотиков предотвращает образование резистентности бактерий, популярная с конца 40-х годов, в последнее время подвергнута серьезным сомнениям. Доказано, что профилактическое назначение комбинированной антибактериальной терапии целесообразно лишь в случаях распространения мутационной резистентности микроорганизмов. В этой связи необходимо отметить, что непременным условием контроля за резистентностью микроорганизмов является создание на базе хирургической клиники службы профилактики и лечения инфекции.

В этом отношении основную роль играет рациональная политика применения антибиотиков, создание протоколов антибактериальной терапии, применяемых в конкретных лечебных учреждениях, ротационный режим назначения препаратов, оптимизация мониторной функции микробиологических лабораторий. Следует признать бесспорным тот факт, что микро-

организмам присуща адаптативность, и они будут приобретать новые механизмы резистентности к антибактериальным средствам.

Основной мерой по предупреждению резистентности являются строгое соблюдение регламента антибактериальной терапии, включающего обоснованный выбор ее режима. В первую очередь это относится к необоснованному применению препаратов резерва в качестве эмпирического режима, использованию заведомо низких концентраций препарата. Соблюдение традиционных принципов асептики и антисептики в отношении дыхательной аппаратуры, сосудистых и мочевых катетеров является одним из основных мероприятий профилактики госпитальной инфекции резистентными штаммами бактерий.

Продолжительность антибактериального лечения прежде всего, зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции длительность терапии антимикробным препаратом не превышает 5-7 дней.

Критерии, на основании которых можно судить о достаточности антибактериальной терапии и возможности ее отмены включают:

1) стойкое снижение температуры до нормальных или субнормальных цифр, сохраняющееся не менее 2 суток;

2) стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции;

3) положительная динамика функционального состояния желудочно-кишечного тракта (восстановление моторики, возможность естественного питания);

4) эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогенная инфекция);

5) нормализация лейкоцитарной формулы.

В тяжелых случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза) продолжительность антибактериального лечения с неоднократными сменами режима и способа введения препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 недели.

Прекращение лечения антибиотиками ни в коем случае не должно быть постепенным, с медленным снижением дозировок, т.к. такая тактика приводит к рецидиву: так называемой инфекции низких дозировок.

В таблице 4.8 представлена ориентировочная продолжительность терапии у хирургических больных.

Причины неудач и пути оптимизации антибактериальной терапии. Проанализировав причины неудач антибактериальной терапии, мы рубрифицировали их следующим образом:

• Антибиотики не действуют на возбудителей.

Таблица 4.8. Продолжительность антибактериальной терапии у хирургических больных

Лечение болезни Абдоминальная хирургическая инфекция

Неосложненные формы интраабдоминальной инфекции

Хирургическая инфекция желчевыводящих путей. Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь (таблица 4.9). При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей поступление антибиотиков в желчь снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита.

Таблица 4.9. Проникновение противомикробных средств в желчь (при отсутствии обструкции желчных путей)

* Отношение концентрации препарата в желчи к его концентрации в сыворотке крови.

Препараты выбора

• Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

• Цефоперазон 2-4 г/сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут

• Ампициллин/сульбактам 6 г/сут

• Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут

Альтернативный режим

• Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сут + ампициллин 4 г/сут + метронидазол 1,5 г/сут

• Нетилмицин 4-6 мг/кг в сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

• Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

• Ципрофлоксацин 400-800 мг/сут + метронидазол

• Левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в сут

Длительность терапии - при отсутствии факторов риска и симптомов СВР - 48-72 часа, при холангите - до регресса признаков воспалительного процесса. Проведение интраоперационной профилактики - обязательно.

Антибактериальная терапия при остром холангите - аналогична вышеуказанному.

Абсцесс печени (бактериальной этиологии).

Препараты выбора

• Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут

• Аминогликозид + беталактам + метронидазол 1,5-2,0 г/сут

• Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон или це-фотаксим) + метронидазол

Альтернативные режимы

• Фторхинолон (пефлоксацин, ципрофлоксацин) + метронидазол

• Левофлоксацин

• Левофлоксацин + метронидазол

• Моксафлоксацин

• Цефоперзон/сульбактам

Длительность терапии 3-5 сут. Интраоперационная профилактика -обязательна.

Дивертикулит. При дивертикулите, требующем оперативного вмешательства целесообразно назначение:

Препараты выбора

• Защищенный аминопенициллин (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат)

• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксации) + метронидазол

Альтернативный режим

• Аминогликозид + ампициллин 4г/сут + метронидазол 1,5-2,0 г

• Цефалоспорин III поколения + метронидазол 1,5-2 г

При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с пероральной селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином (per os, при парентеральном применении фторхинолонов).

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки без перитонита. При отсутствии перитонита применение антибиотиков носит профилактический характер (предотвращение интра- и экстраабдоминальных инфекционных осложнений). Продолжительность применения антибактериальных препаратов, как правило, не превышает 48 часов (иногда до 72 часов), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений -длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, иммунодепрессивные состояния.

Введение антибиотиков следует начинать до операции. Для профилактики могут быть использованы цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим), защищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат). При длительности заболевания не более 3 часов (от момента перфорации) эффективно использование цефалоспоринов I поколения (цефазолин). При наличии факторов риска в зависимости от конкретной клинической ситуации применение антибиотиков следует продолжать, переходя к альтернативному режиму при неэффективности проводимой терапии.

Проникающие ранения брюшной полости без перитонита. Частота септических осложнений, связанных с проникающими ранениями живота, достигает 24 % в зависимости от характера повреждения. Эти осложнения включают: нагноение раны, абдоминальные абсцессы, формирование свищей, развитие послеоперационной пневмонии. При повреждении тонкой кишки эти осложнения развиваются в 4 % случаев, при ножевых ранениях — в 6 %, при огнестрельных - в 8,5 %. Частота осложнений резко возрастает при повреждениях толстой кишки - до 24 %, что является основным фактором риска. Применение антибиотиков играет важную роль в снижении частоты септических осложнений, в том числе абдоминального сепсиса.

Режим профилактики

• Цефуроксим - 4,5 г/сут - начало сразу после диагностики травмы; продолжительность в течение 24 часов - при повреждении толстой

кишки - не менее 48 часов.

• Цефтриаксон 1 -2 г/сут однократно (при повреждении толстой кишки не менее 48 часов) в комбинации с метронидазолом.

Цефтриаксон более эффективен, чем применение цефалоспоринов II поколения (цефамандола или цефуроксима). Профилактическое применение антибиотиков (особенно цефтриаксона) позволяет снизить риск гнойно-септических осложнений до 4-5 %.

• Амоксициллин/клавуланат 1,2 г сразу после диагностики, через 3 часа - повторно (при ранениях толстой кишки продолжительность не менее 48 часов).

Острый аппендицит (без перитонита)

Катаральный аппендицит

Режим применения антибиотиков профилактический - однократное интраоперацнонное введение цефуроксима или ампициллин/клавуланата или цефтриаксона 1 г.

Деструктивные формы аппендицита

Применение антибиотиков в течение не менее суток - амоксициллин/ клавуланат (монотерапия), цефалоспорины II и III поколения в сочетании с метронидазолом. При сохранении признаков системной воспалительной реакции (гипертермия, лейкоитоз), пареза кишечника - антибактериальную терапию следует продолжать до убедительного регресса симптомов.

Антибактериальная терапия при осложненных формах интраабдоминальной инфекции

Распространенный перитонит

Первичный перитонит

Препараты выбора

• Амоксициллин/клавуланат

• Цефалоспорин II поколения + аминогликозид

При выделении грибов рода Candida spp. - флуконазол или амфотерицин В.

Альтернативный режим

• Цефепим + метронидазол

• Пиперациллин/тазобактам ± аминогликозид

• Тикарциллин/клавуланат ± аминогликозид

• Меропенем или имипенем/циластатин

• Аминогликозиды + ванкомицин

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости

Препараты выбора

• Аминогликозид + полусинтетический пенициллин или (линкоми цин) +метронидазол

• Аминогликозид + клиндамицин

• Цефалоспорин III поколения + метронидазол

• Цефепим + метронидазол

Альтернативный режим

• Карбапенемы (меропенем или имипенем/циластатин)

• Фторхинолон + метронидазол

• Тикарциллин/клавуланат

Перитонит, вследствие деструктивного панкреатита

Препараты выбора

• Карбапенемы

• ЦС III + метронидазол

• Цефепим + метронидазол

Альтернативный режим

• Фторхинолон + метронидазол

• Тикарциллин/клавуланат

• Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид

Послеоперационный перитонит

Препараты выбора

• Карбапенемы

• Цефепим + метронидазол

• Амикацин (нетилмицин) + метронидазол (или клиндамицин)

Альтернативный режим

• Фторхинолон + метронидазол

• Пиперациллин/тазобактам + аминогликозид

• Тикарциллин/клавуланат ± аминогликозиды

Третичный перитонит

Препараты выбора

• Карбапенемы

• Фторхинолоны + аминогликозид + метронидазол

• Цефепим + метронидазол

При выделении метициллинрезистентных стафилококков - добавить ванкомицин (или рифампицин).

Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника (СДК) с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина).

Панкреонекроз. Инфекционные осложнения с поражением поджелудочной железы и забрюшинного пространства развиваются у 40-70 % больных панкреонекрозом. Основными клинико-морфологическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, нагноение псевдокисты поджелудочной железы.

Основными возбудителями панкреатической инфекции являются грамотрицательные микроорганизмы: E.coli, другие энтеробактерии, псевдомонады, энтерококки и стафилококки. Кроме того, выделяют грибы и анаэробные микроорганизмы. Полимикробный характер инфицирования чаще встречается у больных с панкреатогенными абсцессами.

Преимущественная идентификация в очагах инфекции микроорганизмов желудочно-кишечного тракта в условиях его пареза и недостаточности барьерной функции, служит подтверждением того, что кишечная флора является основным источником транслокации в стерильные зоны при панкреонекрозе.

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы можно выделить три группы антибактериальных препаратов.

Группа А - аминогликозиды, аминопенициллины и первое поколение цефалоспоринов обладают минимальной проникающей способностью и не создают в тканях поджелудочной железы бактерицидной концентрации.

Группа В - объединяет препараты, создающие в тканях поджелудочной железы достаточную концентрацию, превышающую минимальную подавляющую (МПК), которая эффективна для подавления жизнедеятельности

многих, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов - пенициллины широкого спектра (пиперациллин и мезлоциллин), цефалоспорины III поколения (цефтизоксим и цефотаксим).

Группу С составляют фторхинолоны (офлоксацин и пефлоксацин, ле-вофлоксацин), карбапенемы, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе (метронидазол - только для неклостридиальных анаэробов).

Выбор антибактериального препарата для профилактики инфицирования панкреонекроза подчиняется стандартным правилам рациональной антибактериальной терапии:

1. Адекватное проникновение антибиотика в ткани жизнеспособной поджелудочной железы и очаги некротического поражения;

2. Достаточная бактерицидная активность для большинства возбудителей панкреатогенной инфекции;

3. Минимальные побочные реакции.

В соответствии с этими требованиями препаратами выбора для профилактики инфекционных осложнений при панкреонекрозе следует считать цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы и метронидазол, в качестве антианаэробного компонента.

Режим антибактериальной профилактики при панкреонекрозе

• Карбапенемы

• Цефепим + метронидазол

• Фторхинолоны

Во всех случаях целесообразно проведение селективной деконтаминации.

Лечение инфицированного панкреонекроза, панкреатогенного абсцесса и перитонита - см. лечение вторичного перитонита.

Имеющиеся в литературе данные и собственный клинический опыт позволяют наметить основные пути снижения риска развития и лечения гнойно-септических осложнений панкреонекроза.

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. От дифференцировать в реальном времени цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профилактическую или лечебную - во многих случаях крайне сложно, учитывая риск «оккультного» инфицирования некротической поджелудочной железы и сложности его документации клинико-лабораторными методами. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальными побочными эффектами. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и для лечебного применения являются:

• карбапенемы;

• цефалоспорины III-IV поколений + метронидазол;

• фторхинолоны + метронидазол;

• защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины.

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в генезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима СДК (в частности фторхи-нолонов в комбинации с полимиксином).

Таблица 4.10. Дозы антибиотиков для лечения интраабдоминальных инфекций у взрослых

Данные литературы и собственные клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных.

Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе - до полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный®инфицированный) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффективной антибактериальной терапии следует предусматривать возможность смены нескольких режимов.

Дозы антибиотиков для лечения интраабдоминальных хирургических инфекций у взрослых представлены в таблице 4.10.

Интенсивная терапия абдоминального сепсиса

Эффективная интенсивная терапия сепсиса немыслима без полноценной хирургической санации очага инфекции и эффективной антимикробной терапии. Именно адекватная антимикробная терапия и хирургическая санация гнойно-воспалительного очага являются ведущими и независимыми факторами риска неблагоприятного исхода у больных сепсисом. Вместе с тем, поддержание жизни больного, предотвращение и устранение полиорганной дисфункции/недостаточности, возможность безопасного выполнения нередко многократных хирургических вмешательств невозможны без проведения целенаправленной адекватной интенсивной терапии. Основная цель этой терапии - оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Важную роль играют и другие аспекты интенсивной терапии: нутритивная поддержка, иммунокорригирующие воздействия, коррекция нарушений гемокоагуляции, профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, предотвращение образования стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений у больных сепсисом.

Коррекция нарушений транспорта кислорода при сепсисе достигается с помощью двух направлений терапии: гемодинамической и респираторной поддержки.

Основной целью гемодинамической поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и, вследствие этого, нормализация клеточного метаболизма. При гиповолемическом или кардиогенном шоке гипотензия, нарушения микроциркуляции и функции клеток обусловлены, прежде всего, снижением сердечного выброса. Патофизиологическая ситуация при тяжелом сепсисе и септическом шоке намного более сложная. В этих случаях нарушения тканевого кровотока связаны главным образом с микроциркуляторными расстройствами на фоне перераспределения системного кровообращения при нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Кроме потери нормальной функции микроциркуляции повреждения клеток при сепсисе связаны с цитотоксическим воздействием взрывного медиатоза с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радикалы и т.д.). Поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляют намного более сложную проблему по сравнению с другими видами шока, при которых только гипоперфузия является основным этиопатогенетическим фактором ухудшения транспорта кислорода.

При тяжелом сепсисе и особенно септическом шоке (СП!) возникает абсолютная или относительная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения циркулирующего объема крови, с централизацией кровообращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузионная терапия за счет увеличения ОЦК и преднагрузки быстро приводит к повышению сердечного выброса. Объем инфузионной терапии при сепсисе и СШ не может быть определен без комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений, мочеотделение). Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение ЦВД.

Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дозированные порции вводимой жидкости (проба с объемной нагрузкой), предложенная М.Н. Weil et al (1979) или правило 5-2 см Н₂О. Больному в течение 10 мин инфузируют тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД 8 см Н₂ О; 100 мл - при ЦВД в пределах 8-10 см Н₂О; 50 мл - при ЦВД 14 см Н ₂О. Реакцию оценивают, исходя из правила «5 и 2 см Н₂О столба»: если ЦВД увеличилось более чем на 5 см Н₂О, инфузию прекращают и решают вопрос о целесообразности инотропной поддержки, поскольку такое повышение свидетельствует о срыве механизма регуляции сократимости Франка-Старлинга. Если повышение ЦВД меньше 2 см Н₂О - это подтверждение гиповолемии и показание для дальнейшей инфузионной терапии без необходимости инотропной терапии. Увеличение ЦВД в интервале 2 и 5 см Н₂О - дальнейшее проведение инфузионной терапии под контролем показателей гемодинамики. При наличии катетера в легочной артерии и возможности измерения легочного артериального давления реакцию оценивают по правилу «7-3 мм рт. ст».

Выбор инфузионных растворов. В лечении тяжелого сепсиса и СШ практически с одинаковыми результатами (влияние на летальность и другие показатели эффективности терапии) применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Об этом свидетельствует ряд опубликованных в последнее время систематических обзоров с применением метаанализа. Тем не менее, выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больного с сепсисом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четком понимании цели и задач лечения.

Задачи инфузионной терапии при сепсисе включают:

• Поддержание и восстановление гиповолемии и стабильности гемодинамики;
• Восстановление нормального распределения жидкости между различными секторами: внутрисосудистым, интерстициальным, внутриклеточным;
• Поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления плазмы;
• Улучшение микроциркуляции;
• Оптимизация доставки кислорода к клеткам;
• Предотвращение активации каскадных систем и повышение гемокоа-гуляции;
• Профилактика реперфузионного повреждения;
• Адекватное питание.

При реализации этих задач и выборе инфузионных сред при сепсисе необходимо учитывать многофакторный характер нарушений, вызванных септической системной воспалительной реакцией.

Значительные дискуссии в настоящее время вызывает вопрос о целесообразности применения препаратов альбумина в лечении больных в критических состояниях, в частности с сепсисом. Установлено, что увеличение КОД после введения альбумина за счет повышения его концентрации в плазме носит транзиторный характер, а затем в условиях повышенной порозности капилляров происходит его экстравазация в интерстициальное пространство. Поэтому назначение альбумина с целью коррекции гипоальбуминемии называют «большим метаболическим недоразумением». Эти данные не могут не быть приняты во внимание при определении места альбумина в лечении больных с сепсисом. Чрезмерное увлечение препаратами альбумина в отечественной практике следует в значительной степени умерить, исходя из обоснованной позиции экспертов:

• Рутинное применение альбумина при критических состояниях для коррекции гипоальбуминемии не может быть рекомендовано;

• Целесообразность введения альбумина для коррекции гиповолемии у больных в критических состояниях остается нерешенным вопросом, и до получения окончательных выводов предпочтение в большинстве ситуаций следует отдавать сочетанному применению синтетических коллоидов и/или кристаллоидов;

• Назначая больному с сепсисом альбумин, следует иметь в виду, что повысить онкотическое давление плазмы и «развернуть» уравнение Старлинга в сторону транспорта жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство можно лишь с помощью концентрированных (20-25 %) растворов альбумина.

Что касается выбора синтетических коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом, то он определяется свойствами препаратов, клинической эффективностью и безопасностью, стоимостью и субъективными соображениями (личный клинический опыт и т.д.). Из используемых наиболее широко в настоящее время препаратов декстрана, гидроксиэтилового крахмала и желатина, наименее эффективны (но имеют мень­шую цену) и наиболее опасны в отношении побочных реакций растворы желатина.

Гемотрансфузия. Рекомендуемая в настоящее время минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 70-80 г/л; для больных с септическим шоком (в соответствии с доказательствами IV и V уровня) выше, в пределах 90-100 г/л.

При плохой толерантности к такой умеренной степени анемии (выра­женная тахикардия, низкое SvO2, электрокардиографические признаки ишемии миокарда) показана гемотрансфузия (свежеприготовленные пре­параты донорской крови).

Применение адренергических лекарственных средств при септи­ческом шоке. При отсутствии положительного эффекта инфузионной те­рапии в отношении стабилизации артериального давления и улучшения органной перфузии необходимо немедленное применение адренергичес­ких средств.

Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.

Допамин повышает артериальное давление, прежде всего, за счет увеличения сер­дечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин начинает преобладать альфа-адренергический эффект допамина, что приводит в артериальной констрикции, в ма­лых дозах - менее 5 мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.

Работы последних лет показали, что допамин способен влиять на системную вос­палительную реакцию при септическом шоке, снижая выброс некоторых цитокинов (TNF) и гормонов (пролактин). Возможно, что медиатор-модулирующее действие катехоламинов, в частности допамина, играет существенную роль в благопрятном воз­действии вызываемой ими супранормальной доставки кислорода и снижении леталь­ности больных в критическом состоянии.

Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Более того, оптимизация системной гемодинамики под действи­ем норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз до­памина и фуросемида. Столь благоприятное действие позволяет сейчас пересмотреть долго существовавшее отношение к норадреналину как к «лекарству отчаяния» и ре­комендовать его использование в качестве одного из первоочередных средств гемодинамической поддержки при септическом шоке.

Адреналин, благодаря исследованиям последних лет, напротив может расцени­ваться как препарат с наиболее выраженными отрицательными эффектами при септи­ческом шоке. Адреналин обладает дозозависимым действием на частоту сердечных со­кращений, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и по­требление кислорода. Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмией, ухудшением спланхнического кровотока, накоплением молочной кислоты. Поэто­му применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Добутамин рассматривается в качестве препарата выбора для увеличения сердеч­ного выброса и супранормальной доставки кислорода. Благодаря преимущественному действию на бета-1-рецепторы, добутамин в большей степени способствует повыше­нию сердечного выброса и доставки кислорода, чем допамин. Параллельно улучше­нию системного кровотока и транспорта кислорода под влиянием добутамина увели­чивается объем спланхнического кровотока и оксигенация в этом бассейне. Однако пока не ясно, связаны ли эти изменения регионарного кровообращения только с сис­темным эффектом добутамина, или он способен целенаправленно улучшить кровооб­ращение в мезентериальном бассейне.

Допексамин — относительно новый катехоламин с преимущественным действием на бета-2- и дофаминоергические рецепторы, обладает мощным эффектом на сократи­тельную способность миокарда, увеличивает сердечный выброс, улучшает спланхнический кровоток и функцию почек.

Респираторная терапия (поддержка) при сепсисе. Легкие очень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в пато­логический процесс при сепсисе. Дыхательная недостаточность - один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Почти 85 % больных с тяжелым сепсисом нуждаются в проведении респираторной терапии от ин­галяции кислорода до применения различных методов вспомогательной и искусственной вентиляции легких.

Тактика респираторной терапии

• При отсутствии показаний к проведению искусственной вентиляции легких оптимальный уровень насыщения крови кислородом (-90 %) сле­дует поддерживать с помощью различных методов кислородной терапии (ингаляция кислорода через носовые катетеры, лицевые маски) при ис­пользовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO2< 0,60);

• Показания к проведению ИВЛ: выраженное тахипное (ЧД более 35 в мин), изменение окраски кожного покрова и слизистых (цианоз, землистый цвет), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, изменение психичес­кого состояния (возбуждение или депрессия ЦНС), снижение РаО2 (при ин­галяции 100 %) ниже 70 мм Hg, повышение РаСО2 выше 50 мм Hg. Своевре­менное и адекватное проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является жизнеспасительным лечебным мероприятием у больных с тяже­лым сепсисом и септическим шоком. Задержка с началом ИВЛ у больных с сепсисом является значимым фактором неблагоприятного исхода;

• Для предотвращения дополнительного повреждения легких, связан­ного с искусственной вентиляцией, ее необходимо проводить с малыми дыхательными объемами (приблизительно 6 мл/кг массы тела) с поддер­жанием плато давления в конце вдоха на уровне менее 30 см Н2О. Такой режим проведения ИВЛ, по данным рандомизированных исследований, способствует снижению летальности больных с синдромом острого по­вреждения легких на 10 %.

Другие направления и средства интенсивной терапии сепсиса

Кортикостероиды. Результаты проспективных, многоцентровых, рандо­мизированных и хорошо контролируемых исследований, проведенные еще в 80-ые годы XX столетия, а также метаанализ публикаций, показали отсутствие эффективности, и даже отрицательное влияние на летальность больных с сеп­сисом высоких доз кортикостероидов (преднизолон 30 мг/кг массы тела).

Однако в последние несколько лет получены весьма интересные новые данные, давшие толчок к другой методологии назначения кортикостерои­дов при септическом шоке и ОРДС у больных с сепсисом (что образно на­звано «ренессансом кортикостероидной терапии при сепсисе»).

Во-первых, в двух рандомизированных исследованиях установлено по­ложительное влияние длительного, в течение 5-10 суток, применения малых доз гидрокортизона в лечение больных с рефрактерным септичес­ким шоком. Введение гидрокортизона в дозе 100 мг 3 раза в сутки (режим использованный Е.Е. Bollaert et al.) в виде непрерывной инфузии 0,18 мг/ кг/час (Briegel I. Et al, 1999) способствовало стабилизации гемодинамики, и отмене вазопрессорной терапии, а также снижению летальности боль­ных. Многоцентровое контролируемое исследование, проведенное во Франции, подтвердило весьма важный факт снижения летальности боль­ных с септическим шоком, связанное с применением малых доз кортикос­тероидов.

Во-вторых, установлено, что длительное назначение стероидов способствует предотвращению формирования фиброза легких в поздние стадии ОРДС. Ряд факторов объясняет положительное действие длитель­ной кортикостероидной терапии при сепсисе: коррекция латентной отно­сительной адреналовой недостаточности, усиление чувствительности адренергических рецепторов (так называемый «пермиссивный эффект»), влияние на каскады воспалительной реакции.

Воздействие на систему гемокоагуляции

1. Антитромбин III и протеин С. При сепсисе выброс медиаторов вос­паления (провоспалительных цитокинов) быстро приводит к активации коагуляционного каскада и угнетению фибринолиза. При этом ключевую роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III и протеина С. Как известно, антитромбин III занимает веду­щее место в так называемом внешнем пути коагуляции, и подавляет актив­ность таких факторов, как IXa, XIa, ХIIа, Ха, IIа и плазмин. Активирован­ный протеин С взаимодействует с факторами Va, VIIa и ингибитором акти­ватора плазминогена. Снижение уровня антитромбина III и протеина при­водит к гиперкоагуляции, угнетению фибринолиза, развитию ДВС-синдрома и тромбоэмболических осложнений. Установлено, что летальность при сепсисе находится в четкой обратной корреляции со снижением кон­центрации AT -III и протеина С. Поэтому несмотря на отсутствие достовер­ных данных о влиянии на летальность введения препаратов АТ-Ш, при сепсисе целесообразна коррекция его дефицита.

Обнадеживающие результаты были получены при законченном в 2000 году клиническом испытании эффективности человеческого активи­рованного протеина С (дротрекогина) при тяжелом сепсисе. Применение этого препарата, выпускаемого под названием Зигрис (Xigris) (фирмы E.Lilly), привело к существенному - на 19,4 % снижению риска летального исхода больных. Пожалуй, это первое новое средство лечения сепсиса со столь благоприятном жизнеспасительным эффектом.

2. Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболи­ческих осложнений при сепсисе.

В условиях нарушения гемокоагуляции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при сепсисе весьма велик риск раз­вития тромбоза глубоких вен и связанной с ним тромбоэмболии легочных артерий. Фатальные последствия этих осложнений очевидны, поскольку на фоне нарушений системного и почечного кровообращения, характер­ных для сепсиса, даже эмболизация мелких ветвей легочных артерий мо­жет привести к летальному исходу.

Профилактика ТГВ и ТЭЛА существенно влияет на результаты лече­ния больных с сепсисом. С этой целью могут быть использованы как не-фракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепа­рина (НМГ). Установлено, что эноксипарин более эффективен и безопасен для профилактики ТЭО в группе высокого риска, чем нефракционированный гепарин (НФГ).

Главными преимуществами НМГ по сравнению с НФГ является мень­шая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, продолжительное действие (что позволит вводить 1 раз в сутки) и отсутствие необходимости частого лабораторного контро­ля. Эти преимущества объясняются различиями в механизме действия.

НФГ - стандартный гепарин, обладает большей антитромбиновой активностью и меньшей - в отношении Ха фактора. НФГ катализирует антикоагулянтное действие АТ-III (дефицит при сепсисе!), т.е. функционирует лишь в виде комплекса гепарин-АТ-III. В условиях выраженного дефицита АТ-III инактивация тромбина и предотвра­щение превращения фибриногена в тромбин нарушается; поэтому конечная антикоагулянтная эффективность гепарина существенно снижается.

С профилактической целью эноксапарин следует назначать 30-40 мг в сутки од­нократно. В случаях, имеющих противопоказания для применения антикоагулянтов (высокий риск кровотечений, выраженная тромбоцитопения) у больных с сепсисом следует прибегать к пневматическим компрессионным методам профилактики ТГВ.

Нутритивная поддержка при сепсисе играет важную роль в эффек­тивном лечении больных с тяжелым сепсисом. Предпочтительным режи­мом нутритивной поддержки при сепсисе является энтеральное питание. При непереносимости энтерального пути нутритивной терапии, или нали­чии противопоказаний (мезентериальный тромбоз, кишечная непроходи­мость) целесообразно прибегать к парентеральному питанию.

При проведении нутритивной терапии у больных с сепсисом целесооб­разно ориентироваться на специальные рекомендации Американского Об­щества парентерального и энтерального питания (1993).

• Энергетическая ценность питания: 25-30 ккал/кг массы тела в сутки;

• Белок: 1,3 -2,0 г/кг/сутки;

• Глюкоза: 30-70 % небелковых калорий, с поддержанием уровня гли­кемии ниже 225 мг%;

• Липиды: 15-20 % небелковых калорий.

Применение при сепсисе препаратов иммуноглобулинов

Накопленные к настоящему времени доказательные данные позволяют рекомендовать в качестве иммунозаместительной терапии тяжелого сеп­сиса пентаглобин, препарат с высоким содержанием иммуноглобулина М. Как установлено путем метаанализа 27 рандомизированных клиничес­ких исследований, введение пентаглобина в дозе 5 мг/кг массы тела в 2 раза снижает риск летального исхода больных с сепсисом различного генеза. Эти данные представлены Кокрэйновским центром доказательной медицины в 2001 году (The Cochrane Library, Issne 2, 2001, Oxford).

Методы экстракорпоральной детоксикации (гемофилътрация, плазмаферез, сорбционные методы). В настоящее время отсутствуют обширные и контролируемые исследования, доказательно поддерживаю­щие эффективность различных методов экстракорпоральной детоксика­ции при сепсисе различной этиологии и тяжести.

Суммируя данные последних лет можно выделить следующие эффек­ты экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных с сепсисом (они касаются в основном гемофильтрации):

• Она способствует выведению цитокинов, растворимых рецепторов цитокинов, эйкозаноидов, фактора активации тромбоцитов, комплемента, блокирует транслокацию бактерий и их токсинов, стимулирует фагоцитоз;

• Корригирует «септический иммунопаралич»;

• Способствует коррекции нарушений гемокоагуляции при сепсисе, эффект подобен действию активированного протеина С;

• Эффективное удаление цитокинов при ГФ достигается с помощью ее высокого потока и частой сменой мембраны;

• Способствует снижению летальности на 30 %.

Эти данные не могут быть не приняты во внимание, тем более что эф­фективность ЭКД выше в тех учреждениях, которые располагают наиболь­шим опытом использования этих методов.

Тем не менее, решение вопроса о целесообразности проведения ЭКД в каждом конкретном случае должно быть индивидуально, с учетом всех факторов «за и против»: адекватность санации очага, фаза септического процесса, стабильность гемодинамики, объем ПОН, последствия неконт­ролируемого выведения про- и противовоспалительных медиаторов, риск кровотечений и гемодинамических расстройств, клинический опыт и тех­ническая оснащенность. Главное при этом понимать, что ЭКД - слишком опасная замена полноценному устранению очага инфекции и адекватной и эффективной антибактериальной терапии.

Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта. Это направление лечения играет существенную роль в благопри­ятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Как известно, кровотечения из стресс-язв желудочно-кишечного тракта являются фатальным осложнением сепсиса (летальность в этих случаях, по данным различных исследований, колеблется от 64 до 87 %). Частота возникновения стресс-язв без применения средств их профилак­тики у больных в критическом состоянии весьма высока и может достигать 52,8 %. Профилактические мероприятия (блокаторы Н2-рецепторов и ин­гибиторы протонной помпы) в 2 и более раза снижают риск осложнений.

К факторам высокого риска образования стресс-язв у больных с сепси­сом относятся: проведение длительной ИВЛ, развитие септического шока и нестабильность гемодинамики, коагулопатия. Следует подчеркнуть, что кроме назначения антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы (они более эффективны, чем антацидные препараты), большую

роль в предотвращении образования стресс-язв играет энтеральное пита­ние, особенно введение зонда дистальнее желудка.

В этом разделе не рассматривались средства и методы лечения сепсиса, эффективность которых не поддерживается определенными доказатель­ными данными. Перечень таких средств, особенно в отечественной лечеб­ной практике, достаточно велик - от ГБО до так называемых антиоксидантов и селения. По поводу этих, не обоснованных ничем направлений лече­ния, позиция клинициста должна быть однозначной: «пока не доказано, не должно быть показано (в широкой лечебной практике)».

Испытания пользы и вреда рациональных (а не ажиотированных на любой основе) инноваций может быть уделом научных центров с одобре­ния этических комитетов и других, контролирующих защиту больного, организаций. Ненужная полипрагмазия для больного с сепсисом - не про­сто пустая трата средств, это еще и дополнительная нагрузка и удар по истощенному полиорганной и клеточной дисфункцией организму.

Профилактика болезни Абдоминальная хирургическая инфекция

Профилактика хирургической инфекции

Тщательное соблюдение асептики и антисептики и профилактическое применение антибиотиков дает возможность уменьшить риск послеоперационных раневых инфекционных осложнений.

Принципы антибактериальной профилактики

1. Антибиотик необходимо вводить до разреза кожи, т.е. до момента бактериальной контаминации, с тем, чтобы бактерицидная концентрация поддерживалась в тканях в течение всего операционного периода. Введение антибактериального средства через 3-4 часа после контаминации неэффективно и не играет никакой профилактической роли в отношении раневой инфекции.

2. При большинстве чистых и условно-чистых оперативных вмешательств, достаточно использования цефалоспоринов I, II поколения (цефазолин или цефуроксим) или защищенных пенициллинов (амоксициллин/ клавуланат). Эти препараты имеют достаточный спектр антимикробного действия, адекватные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и невысокую стоимость. Цефалоспорины III поколения не являются рутинным средством профилактики, их применение должно быть резервировано для случаев риска полимикробного инфицирования - при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости и аппендэктомии.

3. Продолжительность профилактического применения антибиотиков в большинстве случаев не превышает 24 часов. Более длительное введение антибиотика носит терапевтический характер или связано с другими факторами риска, не относящимися к раневой инфекции.

4. При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата).

5. В случаях высокого риска инфицирования метициллин-резистентными стафилококками и другими проблемными микроорганизмами (их выявление входит в задачу службы профилактики и лечения инфекций в хирургическом стационаре) для профилактики оправдано применение антибиотиков резерва (в частности ванкомицина).

Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений представлены в таблице 4.11.

Таблица 4.11. Факторы риска, способствующие развитию хирургической инфекции

В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений все хирургические вмешательства принято подразделять на четыре категории.

«Чистые» - операции, выполняемые в плановом порядке, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему. Риск послеоперационных инфекционных осложнений не превышает 5 %. К сожалению, в неотложной абдоминальной хирургии таких операций нет.

Условно -контаминированные - плановые операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах, урологические и пуль- монологические операции без признаков сопутствующей инфекции, венектомия при трофических нарушениях, но без трофических язв, повторные операции доступом через «чистую» рану в течение 7 дней, тупая травма живота без разрыва полых органов, ургентные и неотложные операции, по другим критериям, входящие в группу «чистых». Риск инфекционных осложнений 7-10 %.

Контаминированные - операции на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на желудочно-кишечном тракте при высокой степени его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления). Операции при травматических повреждениях, выполненные в течение 4 часов. Риск инфекционных осложнений 12-20 %.

«Грязные» - операции на заведомо инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции, раны или перфорация желудочно-кишечного тракта, прокто-гинекологические операции, проникающие ранения, травматические раны, обработанные позже 4 часов, венектомия при трофических нарушениях и язвах, операции при гнойном воспалении мягких тканей (мышцы). Риск инфекционных осложнений более 20 %.

Антибиотикопрофилактика показана при всех условно-контаминированных и контаминированных операциях, к которым относится большинство экстренных абдоминальных вмешательств. При чистых операциях профилактику проводят при наличии у больного факторов риска развития послеоперационной инфекции. Более чем тридцатилетний клинический опыт свидетельствует, что профилактическое применение антибиотиков позволяет снизить частоту раневых инфекционных осложнений на 80 % при чистых операциях и на 50 % при контаминированных.

При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опасность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, особенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контаминации нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 6 часов с момента перфорации полого органа расценивается как профилактика, а в более поздние сроки, когда развились признаки инфекции, как лечение. Дополнительным факторам риска в таких случаях являются:

1. Длительная, травматичная операция;

2. Предшествующие воспалительные заболевания кишечника;

3. Снижение питания, нарушения белкового обмена;

4. Проведение гормональной, лучевой, цитостатической терапии;

5. Обструктивные формы рака;

6. Операции на неподготовленной толстой кишке;

7. Сопутствующие воспалительные заболевания экстраабдоминальной локализации.

В клинической практике для оценки риска инфекционных осложнений после операции и для решения вопроса об интраоперационной профилактике антибиотиками целесообразно использование комбинированной шкалы риска инфекционных осложнений, которая учитывает степень контаминации операционной раны, тяжесть состояния больного по категориям ASA (см. главу III) и предполагаемые технические сложности вмешательства. Многолетний опыт использования шкалы в клинике факультетской хирургии им. СИ. Спасокукокоцкого РГМУ позволяет считать ее весьма значимой для практической работы.

Таблица 4.12. Индекс риска инфекционных осложнений в области операции

Таблица 4.13. Частота инфекционных осложнений в области операции и показания к интраоперационной профилактике в зависимости от индекса риска

Антибактериальный препарат следует вводить за 10-15 минут внутривенно или за 30-60 минут внутримышечно до кожного разреза. Если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, то интраоперационно следует ввести дозу повторно. В большинстве ситуаций достаточно однократного введения антибактериального препарата. При высоком риске развития инфекции, тяжелом состоянии больного, сложности операции допускается продление антибиотикопро-филактики на срок не более 48-72 часов.

К антибактериальному препарату, используемому в качестве основного профилактического средства, предъявляют следующие требования:

1. Достаточная пенетрация в ткани - зоны риска развития инфекции;

2. Период полувыведения антибактериального препарата после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции;

3. Отсутствие токсичности и фармакокинетического взаимодействия с препаратами для анестезии, особенно миорелаксантами;

4. Оптимальное соотношение стоимость/эффективность.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины I и II поколения (третье поколение существенно дороже и используется в основном для лечения) или защищенный пенициллин - амоксициллин/клавуланат. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения в/в 1 -2 г цефазолина или 1,5 г цефуроксима или амоксициллин/клавуланат 1,2 г, либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При перитоните или абсцессе аппендикулярного генеза проводят антибактериальную терапию.

Рассмотренные режимы профилактики являются в определенной степени ориентировочными и должны быть модифицированы в зависимости от конкретной ситуации в хирургическом стационаре (объем и характер оперативной деятельности, микробиологический «пейзаж» операционных и отделений, доступность лекарственных средств и т.д.)

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта

В хирургии метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта с использованием антибактериальных препаратов селективного спектра действия применяют сравнительно недавно (в течение 10 лет). С целью профилактики внутригоспитального и эндогенного инфицирования больных метод селективной деконтаминации кишечника (СДК) используют у больных при проведении обширных и травматичных вмешательств, длительной ИВЛ, лечении крайне тяжелых больных с комбинированными повреждениями и полиорганными нарушениями в ОРИТ различного профиля.

Основной идеей СДК является устранение энтерогенного источника инфицирования (реинфицирования) больных с учетом минимального воздействия на собственную колонизационную резистентность организма, представленную непатогенными анаэробами. Эти правила определяют основополагающую направленность метода - профилактику распространения бактерий и их токсинов из просвета желудочно-кишечного тракта с целью разрыва главных звеньев патогенеза эндогенных инфекционных осложнений. СДК является методом антибактериальной профилактики и лечения больных с интраабдоминальной инфекцией, характеризующихся высоким риском инфицирования и колонизации условно-патогенной микрофлорой.

Так как возбудителями практически всех гнойно-септических осложнений у этой группы больных являются большое количество микроорганизмов аэробного спектра, то селективная элиминация этих бактерий с помощью антибактериальных препаратов позволяет сохранить собственную анаэробную микрофлору кишечника, которая имеет низкий патогенный потенциал.

Основными факторами, определяющими эффективность антибактериальных препаратов при СДК, являются:

• низкое всасывание из просвета желудочно-кишечного тракта;

• преимущественное действие на весь спектр аэробной условно-патогенной микрофлоры кишечника;

• бактерицидный механизм действия, низкая инактивация в желудочно-кишечном тракте.

В этой связи препаратами выбора является следующий комплекс: тобрамицин (гентамицин) - 320 мг/сут, полимиксин Е (колистин) или М -400 мг/сут, амфотерицин В - 2000 мг/сут. Альтернативой препаратам из группы аминогликозидов может быть представитель группы фторхинолонов, а в качестве противогрибкового препарата - флуконазол.

Деконтаминационный эффект в отношении «внегоспитальных» микроорганизмов достигается, как правило, парентеральным введением цефотаксима (3 г/сут) в течение 4-7 суток. Кроме того, использование цефалоспоринов позволяет предупредить колонизацию или инфицирование «госпитальными» микроорганизмами.

Энтерально препараты вводят 4-6 раз в сутки в назогастральный или назоинтестинальный зонды. Ротоглотку и ротовую полость обрабатывают гелями или пастами, содержащими комплекс препаратов. Длительность СДК варьирует от 7 и более суток, что определяется индивидуально в соответствии с тяжестью состояния больного, длительностью интубации трахеи и результатами микробиологических исследований в динамике заболевания. Обязательным контролем за проводимым лечением является микробиологический мониторинг — не реже 2 раз в неделю.

Результаты проведенных многоцентровых исследований в европейских странах и системный литературный анализ позволил установить, что СДК снижает уровни колонизации респираторного и мочевыделительного трактов за счет преимущественной элиминации грамотрицательных возбудителей. При этом уменьшается число нозокомиальных пневмоний, уроинфекции и отмечается тенденция к снижению летальности.

Исследования по оценке эффективности СДК при абдоминальной инфекции в комбинации с системным введением антибиотиков, проводимые в клинике факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого РГМУ с 1990 года, позволили установить следующее: под влиянием селективной деконтаминации на 33 % снижается частота патологической колонизации желудочно-кишечного тракта, трахеобронхиального дерева на 35 %, частота развития нозокомиальной пневмонии уменьшается на 20 %. Отмечена также тенденция к снижению летальности больных - с 43,8 % до 34,1 %, однако определить значимость СДК в клинической практике крайне сложно (многокомпонентное лечение, гетерогенность популяции больных и т.д.).

В настоящее время можно выделить группы больных, у которых на основании полученных данных можно считать целесообразным применение СДК в комбинации с системной антибактериальной терапией.

В абдоминальной хирургии эти показания следующие:

• Абдоминальный сепсис при распространенном перитоните;
• В качестве компонента профилактики и лечения гнойно-септических осложнений панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреа-тогенные абсцессы и перитонит);
• Тяжелый сепсис и ПОН любой этиологии.

Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии

В последние годы проблема грибковой инфекции в абдоминальной хирургии приобрела острую актуальность. Наиболее высока частота развития кандидоза в отделениях хирургического профиля и отделений интенсивной терапии (ОИТ). По данным Национального исследования, проведенного в США частота нозокомиальной грибковой инфекции с 1980 по 1990 гг. увеличилась в 2 раза. Почти в 60 % грибковая инфекция вызвана Candida spp., которая занимает четвертое место среди всех нозокомиальных инфекционных осложнений.

Факторы, способствующие развитию абдоминального и системного кандидоза:

• Патологическая колонизация кандид в различных анатомических зонах организма, в частности в желудочно-кишечном тракте (увеличение колонизационной плотности) при кишечной недостаточности;
• Применение антибиотиков широкого спектра (избыточное размножение грибов в ЖКТ коррелирует с подавлением анаэробной флоры в кишечнике); цефалоспорины в этом отношении более активны, чем амино-гликозиды и карбапенемы;
• Длительное пребывание в ОИТ;
• Применение инвазивных методов лечения: длительная катетеризация сосудов, ИВЛ, парентеральное питание;
• Оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
• Применение иммунодепрессантов и кортикостероидов;
• Политравма.

Системный кандидоз - тяжелое осложнение, летальность при котором составляет от 25 до 60 %. При абдоминальном кандидозе летальность достигает 77 %, несмотря на проведение фунгицидной терапии.

В абдоминальной хирургии факторами риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза являются:

1) несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта;

2) этапные оперативные вмешательства по поводу распространенного перитонита, деструктивного панкреатита;

3) спленэктомия;

4) любые хирургические вмешательства на органах брюшной полости у больных с иммунодепрессивными состояниями (диабет, применение кортикостероидов).

Наличие этих факторов служит показанием для профилактического применения флуконазола (50-100мг/сут).

При подтвержденном микробиологическими методами абдоминальном абсцессе или перитоните кандидозной этиологии длительность терапии фунгицидными препаратами (флуконазол или амфотерицин В) составляет от 2 до 4 недель.

Противогрибковые средства в лечении абдоминальной инфекции

Флуконазол (дифлюкан)

• Высокая активность в отношении многих Candida spp.;
• Парентеральная (в/в) и пероральная формы;
• Доза для профилактики 50-100 мг/сут, при генерализованном кандидозе — 200-400 мг/сут;
• Хорошее проникновение во все органы, включая ликвор;
• Побочные эффекты: тошнота, головная боль, боли в животе, рвота, диарея, лейкопения, тромбоцитопения (эти побочные эффекты возникают редко - у 16 % из 4000 больных);
• Взаимодействие: усиливает эффекты антикоагулянтов, гидрохлортиазида, повышает концентрацию в плазме эуфиллина; рифампицин ускоряет элиминацию флуконазола;
• Эффективность при кандидозе, вызванном C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, такая же как при применении амфотерицина В.

Амфотерицин В

• Активен в отношении Candida spp., включая C.crusei, C.glabrata, C.lusitaniae;
• Доза 0,25-1,0 мг/кг массы тела, в/в, в виде медленной в течение 6 ч инфузии;
• Побочные эффекты (высокая токсичность): лихорадка, тошнота, рвота, диспепсия, флебиты, нефротоксичность (снижается при применении пентоксифиллина), ми-елосупрессия, анемия, гипокоагуляция, аритмии, печеночная недостаточность;
• Взаимодействие - несовместим с нефротоксическими антибиотиками и цитос-татиками;
• Эффективен при инфекциях, вызванных C.crusei, C.glabrata, C.lusitania.

К каким докторам следует обращаться при болезни Абдоминальная хирургическая инфекция

Хирург

Гастроантеролог