Жёлтая лихорадка

Жёлтая лихорадка (yellow fever, fievre jaune, fiebre amarilla, vomito negro, febris flava)- острое облигатно-трансмиссивное заболевание с природной очаговостью из группы вирусных геморрагических лихорадок. Относится к особо опасным инфекциям. Характерно тяжёлое течение с высокой лихорадкой, пораженими печени и почек, желтухой, кровотечениями из ЖКТ. Впервые клиническая картина жёлтой лихорадки была описана во время вспышки в Америке в 1648 г. В XVII-XIX веках зарегистрированы многочисленные эпидемии в Африке и Южной Америке, вспышки заболевания на юге Европы. Трансмиссивный путь передачи инфекции через комаров Aedes aegypti установил К. Финлей (1881), его вирусную этиологию - У. Рид и Д. Кэррол (1901). Природная очаговость заболевания, роль обезьян в циркуляции возбудителя в очагах установлена исследованиями Стоукса (1928) и Соупера с соавт. (1933). В 1936 г. Ллойд с соавт. разработали эффективную вакцину против жёлтой лихорадки.

Возникновение болезни Жёлтая лихорадка

Возбудитель желтой лихорадки - РНК-геномный вирус Viscerophilus tropicus рода Flavivirus семейства Flaviviridae. Диаметр вирусных частиц - 17-25 нм. Имеет антигенное родство с вирусами японского энцефалита и лихорадки денге. Патогенен для обезьян, белых мышей и морских свинок. Культивируется в развивающемся курином эмбрионе и культурах тканей. Длительно (более года) сохраняется в замороженном состоянии и при высушивании, но при 60 °С инактивируется в течение 10 мин. Быстро погибает под воздействием ультрафиолетовых лучей, эфира, хлорсодержащих препаратов в обычных концентрациях. Низкие значения рН среды действуют на него губительно. Популяции, подвергающиеся риску заражения желтой лихорадкой Риску подвергается население 45 эндемичных стран в Африке и Латинской Америке, насчитывающее, в общей сложности, более 900 миллионов человек. В Африке, по оценкам, подвергается риску 508 миллионов человек, живущих в 32 странах. Остальное население, подвергающееся риску, проживает в 13 странах Латинской Америки, из которых наибольшему риску подвергаются Боливия, Бразилия, Колумбия, Перу и Эквадор. По оценкам, ежегодно в мире происходит 200 000 случаев заболевания желтой лихорадкой (30 000 из которых заканчиваются смертельным исходом). Незначительное число завезенных случаев заболевания происходит в странах, свободных от желтой лихорадки. Несмотря на то, что эта болезнь никогда не ввозилась в Азию, этот регион подвергается риску, так как в нем имеются условия, необходимые для передачи инфекции. Резервуар и источники инфекции - различные животные (обезьяны, сумчатые, ежи, возможно грызуны и др.). При отсутствии переносчика больной человек не опасен для окружающих. Механизм передачи - трансмиссивный. Переносчики - комары родов Наетаgogus (на американском континенте) и Aedes, особенно A. aegypti (в Африке), имеющие тесную связь с жилищем человека. Переносчики размножаются в декоративных водоёмах, бочках с водой, других временных резервуарах с водой. Часто нападают на человека. Комары становятся заразными уже через 9-12 дней после кровососания при температуре окружающей среды до 25°С и через 4 дня при 37 °С. При температуре ниже 18 °С комар теряет способность передавать вирус. При попадании инфицированной крови на повреждённые кожные покровы и слизистую оболочку возможен контактный путь заражения. Естественная восприимчивость людей высокая, постинфекционный иммунитет длительный. Основные эпидемиологические признаки. Жёлтую лихорадку относят к числу карантинных болезней (особо опасная болезнь), подлежащих международной регистрации. Наибольшую заболеваемость регистрируют в тропических районах, однако вспышки этой болезни отмечают практически повсюду, где есть переносчики вируса. Распространение вируса из эндемичных районов может реализоваться как через больных лиц, так и с комарами при перевозке грузов. Различают два вида очагов: природные (джунглевые) и городские (антропургические). Последние чаще проявляются в виде эпидемий; при этом источниками инфекции являются больные в период вирусемии. В последние годы жёлтая лихорадка становится больше городской болезнью и приобретает черты антропоноза (передача осуществляется по цепочке «человек - комар - человек»). При наличии условий для распространения возбудителя (вирусоносители, большое количество переносчиков и восприимчивых лиц) жёлтая лихорадка может принять эпидемический характер.

Течение болезни Жёлтая лихорадка

Размножение вируса, проникшего в организм при укусе комара, происходит в регионарных лимфатических узлах во время инкубационного периода. В течение первых нескольких дней болезни вирус с кровотоком диссеминирует по всему организму, вызывая поражения сосудистого аппарата печени, почек, селезёнки, костного мозга, миокарда, головного мозга и других органов. В них развиваются выраженные дистрофические, некробиотические, геморрагические и воспалительные изменения. Характерны множественные кровоизлияния в органы ЖКТ, плевру и лёгкие, а также периваскулярные инфильтраты в головном мозге.

Симптомы болезни Жёлтая лихорадка

Существует три варианта желтой лихорадки у людей. Это лихорадка джунглей (сельский тип), городская лихорадка и промежуточный тип. Сельский вариант (желтая лихорадка джунглей). В тропических лесах (сельве) желтая лихорадка имеет место у обезьян, инфицированных укусами "диких" комаров. Зараженные обезьяны могут распространять инфекцию, передавая ее здоровым комарам. Инфицированные "дикие" комары с укусом передают вирус людям, находящимся в лесу. Эта цепочка приводит к отдельным случаям инфекции преимущественно у молодых людей, работающих на лесозаготовке, не приводя к эпидемиям и крупным вспышкам. Инфекция также может распространяться и между инфицированными людьми. Промежуточный вариант инфекции имеет место во влажных либо полу-влажных африканских саваннах, является доминирующей формой инфекции на территории континента. Имеют место эпидемии ограниченного масштаба, отличающиеся от городского варианта инфекции. "Полу-домашние" комары заражают и животных, и людей. При таких эпидемиях одновременно может быть поражено несколько деревень, однако летальность при этом варианте желтой лихорадки ниже, чем при городском. Городской вариант инфекции сопровождается эпидемиями большого масштаба, которые вызваны притоком мигрантов в урбанизированные регионы, отличающиеся высокой плотностью населения. "Домашние комары" (вида Aedes aegypti) переносят вирус от человека к человеку, обезьяны не участвуют в эпидемической цепочке передачи заболевания. Инкубационный период длится около недели, изредка до 10 дней. В типичных случаях заболевание проходит несколько последовательных стадий. Фаза гиперемии. Острое начало болезни проявляется быстрым нарастанием температуры тела более 38 °С с ознобом, головной болью, миалгиями, болями в мышцах спины, тошнотой и рвотой, возбуждением и бредом. В динамике этой фазы болезни указанные признаки сохраняются и усиливаются. При осмотре больных отмечают гиперемию и одутловатость лица, шеи, плечевого пояса, яркую гиперемию сосудов склер и конъюнктив, фотофобию, слезотечение. Очень характерна гиперемия языка и слизистой оболочки рта. Выраженная тахикардия сохраняется при тяжёлом течении болезни или быстро сменяется брадикардией, начальная артериальная гипертензия - гипотензией. Незначительно увеличиваются размеры печени, реже селезёнки. Возникают олигурия, альбуминурия, лейкопения. Появляются цианоз, петехии, развиваются симптомы кровоточивости. В конце фазы может быть отмечена иктеричность склер. Длительность фазы гиперемии - 3-4 дня. Кратковременная ремиссия. Длится от нескольких часов до 1-2 сут. В это время температура тела обычно снижается (вплоть до нормальных значений), самочувствие и состояние больных несколько улучшаются. В ряде случаев при лёгких и абортивных формах в дальнейшем постепенно наступает выздоровление. Однако чаще вслед за кратковременной ремиссией вновь возникает высокая лихорадка, которая может держаться до 8-10 сут, считая от начала болезни. В тяжёлых случаях ремиссию сменяет период венозного стаза. В этот период вирусемия отсутствует, однако сохраняется лихорадка, отмечают бледность и цианоз кожи, желтушное окрашивание склер, конъюнктив и мягкого нёба. Состояние больного ухудшается, цианоз, как и желтуха, быстро прогрессируют. Возникают распространённые петехии, пурпура, экхимозы. Выражен гепатолиенальный синдром. Характерны рвота кровью, мелена, кровоточивость дёсен, органные кровотечения. Развиваются олигурия или анурия, азотемия. Возможны инфекционно-токсический шок, энцефалит. Инфекционно-токсический шок, почечная и печёночная недостаточность приводят к смерти больных на 7-9-й день болезни. Осложнениями инфекции могут быть пневмония, миокардит, гангрена мягких тканей или конечностей, сепсис в результате наслоения вторичной бактериальной инфекции. В случаях выздоровления развивается длительный период реконвалесценции. Постинфекционный иммунитет пожизненный.

Диагностика болезни Жёлтая лихорадка

В Украине жёлтая лихорадка может встретиться только в виде завозных случаев. При клинической дифференциальной диагностике обращают внимание на последовательную смену основных двух фаз в развитии заболевания - гиперемии и венозного стаза - с возможным коротким периодом ремиссии между ними. Лабораторные данные В начальную стадию заболевания характерны лейкопения с резким сдвигом влево, нейтропения, тромбоцитопения, в разгар - лейкоцитоз, прогрессирующая тромбоцитопения, повышение гематокрита, азота и калия крови. В моче повышается количество белка, появляются эритроциты, цилиндры. Отмечают гипербилирубинемию, высокую активность аминотрансфераз (преимущественно ACT). В условиях специализированных лабораторий возможны выделение из крови вируса в начальный период, с использованием биологических методов диагностики (заражение новорождённых мышат). Антитела к вирусу определяют с помощью РНГА, РСК, РНИФ, реакции торможения непрямой гемагглютинации, ИФА.

Лечение болезни Жёлтая лихорадка

Лечение желтой лихорадки проводят по тем же принципам, что и геморрагической лихорадки с почечным синдромом, в условиях инфекционных отделений для работы с особо опасными инфекциями. Этиотропная терапия не разработана. Плазма крови реконвалесцентов, применяемая в первые дни болезни, даёт слабый лечебный эффект. Прогноз: летальность заболевания составляет от 5%-10% до 15-20%, а во время эпидемических вспышек - до 50-60%.

Профилактика болезни Жёлтая лихорадка

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение заноса возбудителя из-за рубежа и основаны на соблюдении Международных медико-санитарных правил и Правил по санитарной охране территории. Проводят уничтожение комаров и мест их выплода, защиту от них помещений и использование индивидуальных средств защиты. В очагах инфекции проводят специфическую иммунопрофилактику живой ослабленной вакциной. Её вводят лицам всех возрастов подкожно в объёме 0,5 мл. Иммунитет развивается в течение одной недели у 95% привитых. Невосприимчивость развивается через 7-10 дней и сохраняется не менее 10 лет. Вакцинацию детей и взрослых проводят перед выездом в эндемичные районы (Южная Африка), где заболевание у вновь прибывших протекает очень тяжело и с высокой летальностью. Иммунизация против желтой лихорадки рекомендуется: - лицам, направляющимся в деловую или туристическую поездку, (даже на короткое время), или проживающим в регионе, эндемичном по этому заболеванию, - невакцинированным лицам, отправляющимся из эндемичного в неэндемичный регион. В соответствии с установленными правилами, отметка о прививке против желтой лихорадки должна быть проставлена в Международном Свидетельстве, а также подписана и утверждена в аккредитованном центре вакцинопрофилактики желтой лихорадки. - Это свидетельство о вакцинации имеет силу в течение 10 лет, начиная с 10-го дня после даты прививки. - лицам, подверженным риску заражения в силу их профессиональных обязанностей, ВИЧ-инфицированным лицам в бессимптомной стадии В соответствии с установленными правилами, отметка о прививке против желтой лихорадки должна быть проставлена в Международном Свидетельстве, а также подписана и утверждена в аккредитованном центре вакцинопрофилактики желтой лихорадки. Это свидетельство о вакцинации имеет силу в течение 10 лет, начиная с 10-го дня после даты прививки. Противопоказания к вакцинации против желтой лихорадки: Общие противопоказания к вакцинопрофилактике желтой лихорадки аналогичны таковым при проведении любой вакцинации: - инфекционные заболевания в активной стадии, - прогрессирующие злокачественные заболевания, - текущая иммуносупрессивная терапия. Специфические противопоказания: - документированная аллергия к белкам яиц, - приобретенный или врожденный иммунодефицит. Беременных женщин и детей младше 6 месяцев вакцинировать не рекомендуется. Однако, в случае эпидемии, беременные женщины и младенцы, начиная с 4-х месячного возраста, могут быть вакцинированы. В затруднительных случаях необходимо проконсультироваться с врачем. Предосторожения к вакцинации против желтой лихорадки - У лиц с аллергическими заболеваниями показано проведение теста для оценки чувствительности к препарату путем внутрикожного введения 0,1 мл вакцины. При отсутствии реакций в течение 10 - 15 минут, следует ввести подкожно оставшиеся 0,4 мл вакцины. - В особых случаях может быть принято решение о вакцинации пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. Правильнее всего не проводить вакцинацию до истечения 1 месяца после окончания подобной терапии и, в любом случае, следует удостовериться, что биологические показатели находятся в пределах нормы. - В затруднительных случаях следует проконсультироваться у врача. Побочные реакции Иногда, через 4-7 дней после вакцинации, могут отмечаться общие реакции - головная боль, недомогание, незначительное повышение температуры тела. Мероприятия в эпидемическом очаге Больных госпитализируют в инфекционное отделение. При выявлении больного на судне во время рейса его изолируют в отдельной каюте. Дезинфекцию в очаге не проводят. Любое транспортное средство, прибывшее из стран, неблагополучных по жёлтой лихорадке, должно иметь сведения о проведённой дезинсекции. Непривитые лица, приехавшие из эндемичных районов, подлежат изоляции с медицинским наблюдением в течение 9 дней. При возникновении вспышки жёлтой лихорадки немедленно приступают к массовой иммунизации населения. Перечень стран, требующих международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки. 1. Бенин 2. Буркина Фасо 3. Габон 4. Гана 5. Демократическая Республика Конго 6. Камерун 7. Конго 8. Кот-д'Ивуар 9. Либерия 10. Мавритания 11. Мали 12. Нигер 13. Перу (только при посещении районов джунглей) 14. Руанда 15. Сан-Томе и Принсипи 16. Того 17. Французская Гвиана 18. Центральноафриканская Республика 19. Боливия Перечень стран, имеющих эндемичные по этой инфекции зоны, при въезде в которые рекомендуется иметь международное свидетельство о вакцинации против желтой лихорадки: Страны Южной Америки 1. Венесуэла 2. Боливия 3. Бразилия 4. Гайана 5. Колумбия 6. Панама 7. Суринам 8. Эквадор Страны Африки 1. Ангола 2. Бурунди 3. Гамбия 4. Гвинея 5. Гвинея-Бисау 6. Замбия 7. Кения 8. Нигерия 9. Сенегал 10. Сомали 11. Судан 12. Сьерра-Леоне 13. Танзания 14. Уганда 15. Чад 16. Экваториальная Гвинея 17. Эфиопия

К каким докторам следует обращаться при болезни Жёлтая лихорадка

Инфекционист