Кесарево сечение

В настоящее время кесарево сечение является одной из наиболее часто выполняемых акушерских операций. Целый ряд причин обусловливает это.

• Увеличение числа первородящих старше 30 лет в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (аднексит, эндомиометрит, нейроэндокринные расстройства, бесплодие, реконструктивные операции на матке и придатках, миома матки, эндометриоз и т. д.). У этих женщин также отмечаются различные экстрагенитальные заболевания. Беременность у них часто протекает с осложнениями (ФПН, ЗВУР, аномалии расположения плаценты, гестоз и т. д.). Нередко имеет место осложненное течение родов.
• Внедрение в практику новых методов исследования, позволяющих установить более точный диагноз.
• Расширение показаний для кесарева сечения при тяжелом гестозе, недоношенной беременности, тазовом предлежании плода.
• Расширение показаний для кесарева сечения, выполняемого в интересах плода.
• Воздержание от наложения акушерских щипцов.
• Возрастание количества беременных с рубцом на матке и после применения технологий вспомогательной репродукции.

Уменьшение частоты перинатальных потерь благодаря увеличению частоты кесарева сечения возможно только до определенного предела. Оптимальной частотой этой операции, которая позволяет снизить перинатальные потери, считается 10-15 %. Далее перинатальные потери не уменьшаются, по данным ВОЗ.

Существует также и другая сторона проблемы. Несмотря на улучшение перинатальных исходов при увеличении частоты кесарева сечения, риск для здоровья и жизни женщины по сравнению с родами через естественные родовые пути в несколько раз выше. Так, риск материнской смертности при родах через естественные родовые пути составляет 1:10 000, а при кесаревом сечении - 1:2500 и даже 1:1000. При этом наиболее частыми причинами смерти пациенток являются кровотечения, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами. Возрастание частоты кесарева сечения повлекло за собой увеличение количества послеродовых гнойно-воспалительных осложнений, наиболее распространенным среди которых является эндомиометрит - до 45 %.

Возникновение болезни Кесарево сечение

Абсолютные показания включают группу состояний, при которых ведение родов через естественные родовые пути представляет опасность для жизни матери и ребенка. В этом случае абдоминальное родоразрешение выполняют в плановом порядке. К таким состояниям относят:

• сужение таза III-IV степени;
• аномальные формы таза с выраженным сужением;
• опухоли и рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности, препятствующие рождению ребенка;
• устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;
• выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
• неправильное положение плода (поперечное и косое);
• полное предлежание плаценты.

Относительные показания - ситуации, когда не исключена возможность родов через естественные родовые пути, однако опасность развития осложнений у матери и плода превышает риск осложнений кесарева сечения:

• рубец на матке;
• тазовое предлежание, особенно если имеет место разгибательное положение головки плода, ножное предлежание плода, задний вид тазового предлежания плода, масса плода более 3500 г, задержка развития плода;
• предлежание петли пуповины;
• выраженная ФПН (субкомпенсированная или декомпенсированная форма);
• экстрагенитальные заболевания, при которых роды через естественные родовые пути опасны для здоровья женщины (миопия высокой степени, эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия, пороки сердца и т. д.);
• миома матки больших размеров;
• аномалии развития матки;
• отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности и неэффективность подготовки шейки матки к родам;
• перенашивание беременности в сочетании с "незрелой" шейкой матки;
• сочетанные показания (отягощенный акушерский анамнез, бесплодие, применение методов вспомогательной репродукции, возраст первородящей старше 30 лет, перенашивание, крупный плод, гипоксия, ФПН и т. д.);
• неполное предлежание плаценты в сочетании с перечисленными сопутствующими осложнениями;
• чрезмерное перерастяжение матки при многоплодной беременности (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 нед беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; сросшиеся близнецы; тройня и большое количество плодов.

Перечисленные ситуации также являются показаниями для планового оперативного родоразрешения.

Возможно также развитие ситуаций, требующих абдоминального родоразрешения в экстренном порядке как во время беременности, так и в родах:

• нарастание тяжести ФПН (декомпенсированная форма) или гестоза, не поддающихся терапии, при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
• приступ эклампсии;
• клинически узкий таз (несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери);
• "незрелая" шейка матки и отсутствие родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод;
• сочетание длительного патологического прелиминарного периода с "незрелой" шейкой матки;
• отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции при ФПН в течение 2-3 ч;
• дискоординация родовой деятельности при неэффективном ее лечении, а также наличие дополнительных осложнений беременности или возникновение их в родах;
• угроза разрыва матки;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при прогрессирующем и тяжелом течении и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;
• предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Отдельно следует выделить показания к кесаревому сечению, выполняемому в интересах плода:

• нарастающая гипоксия плода в сочетании с признаками централизации кровообращения и явлениями критического нарушения фетоплацентарного и плодового кровотока;
• прогрессирующее ухудшение состояния плода или острая гипоксия при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
• ухудшение состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;
• выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
• образование поперечного положения второго плода после рождения первого при многоплодной беременности;
• асинклитические вставления головки плода (выраженная степень переднего асинклитизма и задний асинклитизм);
• высокое прямое стояние головки плода;
• лобное предлежание плода.

Условиями для выполнения кесарева сечения являются отсутствие инфекционного процесса, жизнеспособный плод, соответствующая квалификация хирурга, согласие женщины на операцию.

Противопоказаниями для абдоминального родоразрешения служат смерть плода или его состояния, несовместимые с внеутробным существованием, обострение или острое инфекционно-воспалительное заболевание.

С другой стороны, если отказ от операции влечет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняют несмотря на состояние плода, проводя соответствующие профилактические мероприятия.

Лечение болезни Кесарево сечение

• Разрез передней брюшной стенки

В настоящее время методом выбора чревосечения при кесаревом сечении считают поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю. Этот разрез обеспечивает достаточный оперативный доступ, составляя 13-14 см.

Нижнесрединный доступ используют реже, в основном в экстренных ситуациях при кровотечении, эклампсии, разрыве матки, прогрессирующей гипоксии плода. Это обусловливает необходимость быстрого вхождения в брюшную полость.

Преимуществом поперечного надлобкового разреза является то, что апоневроз и брюшину рассекают во взаимно перпендикулярных направлениях, после операции наблюдается менее выраженная реакция брюшины, больные раньше встают, рубец на передней брюшной стенке более прочный. Отмечено, что при нижнесрединном чревосечении расхождение послеоперационной раны наблюдается в 8 раз чаще, чем при поперечном.

В качестве одного из вариантов может быть использовано чревосечение в модификации Жоэля-Кохена. При этом производят поверхностный поперечный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей верхние передние подвздошные ости. Скальпелем делают углубление в подкожной жировой клетчатке по средней линии, одномоментно надсекая апоневроз, который затем рассекают ножницами в стороны. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота в стороны по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают тупым путем указательными пальцами в поперечном направлении во избежание травмы мочевого пузыря.

Разрез по Жоэлю-Кохену отличается от общепринятого поперечного разреза тем, что его производят выше и по прямой линии (поверхностная надчревная и наружная половая артерии не попадают в зону разреза), подкожную жировую клетчатку и мышцы разводят тупым путем, не требуется отслоения апоневроза от подлежащих мышц, брюшину вскрывают в поперечном направлении.

Однако можно выполнять поперечный надлобковый разрез в общепринятом месте (как по Пфанненштилю), а далее, сдвигаясь выше по направлению к пупку, вскрыть подлежащие ткани, как при разрезе по методике Жоэля-Кохена.

• Разрез на матке

Методом выбора разреза на матке является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте.

Преимущества такого разреза по сравнению с корпоральным заключаются в следующем:

• Меньшее травмирование и кровоточивость раны, так как нижний сегмент является малососудистой зоной по сравнению с телом матки. Мышечные пучки идут параллельно линии разреза, что позволяет их раздвигать.
• Возможность выполнения герметичной перитонизации из-за легкого смещения пузырно-маточной складки.
• Ниже вероятность инфицирования брюшной полости.
• Более физиологичное заживление раны на матке, способствующее формированию более полноценного рубца.
• Меньшая возможность расположения плаценты в области рубца при последующей беременности.

Локализация разреза в нижнем маточном сегменте должна соответствовать уровню наибольшего диаметра головки плода. Следует помнить о физиологической ротации матки слева направо.

Чаще разрез на матке делают, вскрывая скальпелем нижний сегмент на протяжении 1-2 см и разводя его края в стороны тупым путем. Выпуклость разреза должна быть обращена вниз, вследствие чего края раны в латеральных отделах идут параллельно сосудистым пучкам, что предупреждает их травмирование.

В случае рубцового изменения тканей нижнего сегмента матки вскрытие ее полости можно осуществлять острым путем с направлением разреза дугообразно вверх (по методу Дерфлера).

В результате многочисленных исследований установлено, что расширение разреза на матке может быть с одинаковым успехом выполнено как тупым, так и острым путем, в связи с тем что не выявлено различий в частоте осложнений, во времени выполнения разреза, кровопотери и т. д.

В ряде случаев возникает необходимость выполнения корпорального кесарева сечения. Это следующие ситуации:

• наличие рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения;
• наличие обширного спаечного процесса в области нижнего маточного сегмента;
• выраженное варикозное расширение сосудов в области нижнего маточного сегмента;
• врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;
• планируется последующее удаление матки;
• требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (тяжелое кровотечение, острая гипоксия плода, операция на мертвой или умирающей женщине).

Корпоральное кесарево сечение обладает одним, но весьма спорным преимуществом - быстротой выполнения. В остальном оно уступает кесареву сечению в нижнем маточном сегменте из-за более высокой частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений, гинекологической заболеваемости, развития несостоятельного рубца на матке, спаечного процесса.

• Восстановление рассеченной стенки матки. Перитонизация

В клинической практике используют несколько вариантов зашивания разреза на матке. В частности, применяют отдельные двухрядные мышечно-мышечные швы без прокола эндометрия.

При другом варианте двухрядного шва первый ряд представляет собой непрерывный слизисто-мышечный шов с захватом эндометрия и выколом посредине миометрия (В. И. Красно-польский, В. И. Кулаков), что позволяет обеспечить достаточную герметичность, гемостаз и хорошее заживление раны. Второй ряд швов рекомендуют накладывать в виде непрерывного или отдельных мышечно-мышечных швов с последующей перитонизацией. Установлено, что через 4-5 дней непрерывный кетгутовый шов покрывается тонким слоем фибрина, который препятствует его инфицированию. Применение такого шва наиболее эффективно с использованием современных синтетических шовных материалов.

Применяют также и однорядные узловые или непрерывные швы. В частности, накладывают один ряд из 6-8 мышечно-мышечных швов (с использованием синтетических шовных материалов) без захвата эндометрия, с интервалом между ними 1,5-2 см, с последующей перитонизацией.

Положительной стороной этой методики является то, что однорядные узловые мышечно-мышечные швы с использованием синтетических шовных материалов обеспечивают достаточное сопоставление краев раны без выраженной местной ишемии тканей и нормальную регенерацию миометрия.

При использовании традиционных двухрядных отдельных швов образующиеся ряды лигатур и стянутые частые швы приводят к нарушению кровоснабжения в области раны, а при сокращении матки - к большому скоплению лигатур на ограниченном участке. В результате этого развивается недостаточная васкуляризация, тканевая гипоксия и неполноценная регенерация тканей.

Создаются условия для активации инфекции, чрезмерного разрастания соединительной ткани и формирования неполноценного рубца.

Целесообразно также использование непрерывного однорядного шва через все слои с захлестом лигатур или обычного однорядного обвивного шва через все слои с захватом эндометрия.

Как правило, после ушивания матки производят перитонизацию пузырно-маточной складкой и дальнейшее послойное ушивание передней брюшной стенки.

Однако установлено, что возможно самостоятельное быстрое восстановление целости париетальной брюшины и без ее ушивания. Через 48- 72 ч рассеченные края брюшины подвергаются эпителизации спонтанно без наложения шовного материала. Полностью процесс заживления заканчивается к 5-м суткам. Согласно мнению исследователей, занимавшихся изучением этого вопроса, частота развития послеоперационных осложнений в тех наблюдениях, где перитонизация не проводилась, не выше, чем при наложении швов на брюшину.

• Кесарево сечение в модификации Штарка

При выполнении кесарева сечения в этой модификации производят чревосечение по Жоэлю-Кохена. Затем рассекают пузырно-маточную складку. Рассечение нижнего сегмента производят в поперечном направлении. После извлечения плода и последа матку выводят в рану и ее стенку восстанавливают однорядным непрерывным швом с захлестом по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Матку возвращают в рану. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают. На апоневроз накладывают непрерывный шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными швами по Данати (3- 4 шва на разрез). При выполнении операции в данной модификации используют синтетические шовные материалы.

По мнению сторонников кесарева сечения в модификации Штарка, при выполнении такой операции:

• уменьшается травматизация тканей;
• продолжительность такой операции в среднем в 2 раза короче, чем по традиционной методике;
• снижается интраоперационная кровопотеря;
• укорачивается продолжительность операции и время до извлечения плода;
• послеоперационный период протекает более физиологично и короче;
• снижается частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений;
• более благоприятно протекает ранний неонатальный период.

Для обезболивания может быть использована как эндотрахеальная, так и эпидуральная анестезия. При необходимости проводят обычную антибиотикопрофилактику. Пациенткам разрешают вставать через 6-8 ч.

Отсутствие перитонизации восстановленной стенки матки не приводит к увеличению частоты гематом под пузырно-маточной складкой.

• Шовный материал

Для обеспечения нормального заживления матки после кесарева сечения необходимо соблюдение ряда условий:

• надежное сопоставление краев раны в течение всего критического периода заживления - 10-14 дней;
• минимальная выраженность воспалительной реакции в области раны;
• минимальная травматизация ткани в ходе ушивания раны.

Большое значение имеет шовный материал, который должен быть достаточно тонким, эластичным, прочным на разрыв, хорошо фиксировать узел, длительно и прочно соединять ушиваемые ткани, сроки его рассасывания должны быть более 14 дней. Материал должен обладать гладкой ровной поверхностью, чтобы не травмировать рассеченные ткани. Он может вызывать только минимальную местную воспалительную реакцию и не должен обладать аллергенными свойствами. Утилизация шовного материала должна проходить таким образом, чтобы продукты его биодеструкции включались в нормальный метаболизм организма, не оказывая отрицательного воздействия на функциональное состояние ушиваемых тканей и органов.

Используемый для восстановления рассеченной стенки матки кетгут имеет ряд серьезных недостатков. К 5-7-м суткам кетгутовые нити набухают, узлы ослабевают, отмечается тенденция к их развязыванию. Это может привести к недостаточному соприкосновению краев раны, способствует развитию инфекции и в дальнейшем - неполноценному формированию рубца на матке. Кроме того, кетгут вызывает выраженную воспалительную реакцию окружающих тканей, что также способствует развитию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Сроки рассасывания обычного кетгута 8- 12 дней, хромированного 16-24, полное его рассасывание происходит через 60 дней. Воспалительные явления в ушитых тканях сокращают сроки рассасывания, которое идет неравномерно. При этом преждевременно, до окончания периода заживления раны, снижается прочность кетгутовых нитей. Это создает условия для развития несостоятельности шва. Кроме того, кетгут обладает значительной аллергенностью и выраженной травматизацией тканей при протягивании через них лигатур.

Наиболее целесообразным для восстановления рассеченной стенки матки, ушивания брюшины, мышц, апоневроза и кожи является использование синтетических рассасывающихся нитей.

• Осложнения, возникающие в ходе кесарева сечения

Ранение соседних органов - чаще всего происходит из-за рубцово-спаечного процесса. Наиболее частым является ранение мочевого пузыря.

Трудности при выведении головки плода в основном возникают при недостаточно длинном и слишком высоко произведенном разрезе на матке. Это может привести к травме шейно-грудного отдела позвоночника плода.

Кровотечение - бывает из сосудов передней брюшной стенки вследствие ранения поверхностных надчревных и наружных половых артерии, располагающихся в латеральных отделах нижней части передней брюшной стенки в толще подкожной жировой клетчатки.

Кровотечение может быть также обусловлено ранением сосудистого пучка маточной артерии при извлечении плода, при наличии рубца на матке, изменении топографии матки и сосудов (разрез ротированной матки производят не в центре, а ближе к левому ребру). Аналогичным образом ранение сосудистого пучка может возникнуть в результате чрезмерного продления разреза. Мерами профилактики являются выполнение разреза строго по центру с учетом ротации матки, при Рубцовых изменениях возможно вскрытие матки острым путем.

При повреждении сосудистого пучка необходима перевязка внутренних подвздошных артерий.

Предлежание плаценты к линии разреза. При рассечении плаценты возникает опасность кровопотери со стороны плода и развитие у него острой гипоксии. Также может быть эмболия околоплодными водами.

Ранение предлежащей части плода (1,04 %) - в основном возникает вследствие истончения нижнего сегмента матки, при предлежании плаценты, при отсутствии околоплодных вод, нарушении техники вскрытия матки.

Затруднения при выведении головки плода (2,98 %) чаще всего наблюдаются при наличии крупного плода, при поперечном или косом положении плода и попытке извлечения его за головку, при выраженном спаечном процессе, при недостаточном разрезе передней брюшной стенки.

Аспирационный синдром (синдром Мендельсона) развивается при регургитации желудочного содержимого с последующим попаданием в легкие. Желудочное содержимое разрушает альвеолярный эпителий и приводит к ларинго- и бронхоспазму, острой дыхательной недостаточности. Наиболее эффективным способом терапии является бронхоскопия с последующей санацией дыхательных путей.

Синдром сдавления нижней полой вены - возникает в результате давления увеличенной матки на нижнюю полую вену и брюшную часть аорты при положении женщины на спине. Затруднение кровотока по нижней полой вене приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и снижению сердечного выброса, развивается гипотензия, снижается МПК и уменьшается почечный кровоток.

Тромбоэмболические осложнения. Их вероятность после кесарева сечения возрастает в 10- 15 раз. Факторами риска являются нарушение жирового обмена, гипертоническая болезнь, заболевания сердца, сахарный диабет, заболевания почек, дефекты гемостаза, тромбоз глубоких вен в анамнезе, длительный прием оральных контрацептивов до беременности, гестоз, многоплодная беременность, АФС-синдром, массивные гемо-трансфузии. Наиболее грозное осложнение - тромбоз сосудов головного мозга и легочной артерии.

Эмболия околоплодными водами. Представляет серьезную опасность для жизни, так как является одной из причин шока и выраженных нарушений гемостаза.

Факторы риска: длительный гипертонус матки на фоне неадекватной стимуляции родовой деятельности, отслойка плаценты, многоплодная беременность, разрыв матки, зияние сосудов плацентарной площадки.

Расширение объема операции выполняют по строгим показаниям.

При миоме матки в зависимости от размеров миомы, количества миоматозных узлов, их локализации и структуры выполняют удаление матки или отдельных узлов миомы.

При доброкачественных опухолях яичников показано удаление придатков матки, а при наличии матки Кувелера - экстирпация матки.

Стерилизация должна быть строго обоснована. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально в зависимости от возраста, наличия детей в семье, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, которые могут быть противопоказанием к последующей беременности. Основополагающим является желание и согласие самой пациентки на стерилизацию. При решении вопроса необходимо учитывать и методику перенесенной ранее операции (корпоральное кесарево сечение). В связи с тем что кесарево сечение может быть произведено по показаниям, которые не гарантируют рождения живого и здорового ребенка, важно при решении вопроса о стерилизации учитывать и наличие детей в семье.

• Обезболивание при выполнении кесарева сечения

Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении необходимо проводить с учетом функциональных изменений в организме беременной, а также тех патологических отклонений, которые возникают при различных ее осложнениях.

Следует помнить, что за время беременности в организме женщины возникают определенные изменения гомеостаза, которые отличают ее от обычной пациентки. Так, при беременности развивается физиологическая гиперволемия. При этом ОЦК увеличивается почти на 25-40 %, а объем эритроцитов на 18 %. В результате этого гематокритное число снижается до 32-34 % и уровень гемоглобина - до 105-110 г/л. Приблизительно на 10 % снижается общее периферическое сосудистое сопротивление в связи с образованием дополнительного маточно-плацентарного круга кровообращения, а также из-за сосудорасширяющего воздействия эстрогенов и прогестерона.

В связи с увеличением объема матки органы брюшной полости смешаются кверху и ухудшаются условия вентиляции легких, что компенсируется учащением дыхания и увеличением дыхательного объема.

Происходят значительные изменения системы гемостаза: повышается активность факторов свертывания, особенно фибриногена, его концентрация возрастает в 1,5 раза. Подавляется фибринолиз.

Возрастает нагрузка на почки и печень. Вследствие этого замедлена инактивация различных лекарственных препаратов, продуктов их метаболизма и различных токсичных веществ.

Снижается уровень белка во время беременности, особенно альбуминов.

Изменения метаболизма в ходе беременности характеризуются умеренным ацидозом, газовым алкалозом, снижением концентраций калия, натрия и кальция.

Все эти изменения характерны для нормально протекающей беременности и имеют физиологический защитно-приспособительный характер. Однако при возникновении осложнений беременности они могут легко приводить к развитию критических состояний (аспирационному синдрому, ДВС-синдрому, тромбоэмболиям).

Эти изменения безусловно откладывают отпечаток и на характер оказания анестезиологического пособия при кесаревом сечении.

В акушерской практике наряду с эндотрахеальным наркозом широкое распространение получила и эпидуральная анестезия.

Преимуществами эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом при кесаревом сечении является сохранение спонтанного дыхания, отсутствие депрессии сердечнососудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении активного контакта с пациенткой, исключение аспирационного синдрома. При эпидуральной анестезии достигается достаточная релаксация передней брюшной стенки, что позволяет свободно выполнять необходимые манипуляции. При использовании этого метода обезболивания происходит интенсификация ФПК в связи со снижением периферической сосудистой резистентности в плодовой части плаценты. Это позволяет рассматривать эпидуральную анестезию как метод выбора при кесаревом сечении у женщин с ФПН.

В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия также обеспечивает необходимое обезболивание. Пациентки более активны, у них раньше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта.

Показаниями к эпидуральной анестезии являются:

• необходимость сохранения спонтанного дыхания при тяжелых заболеваниях легких;
• невозможность применения сильнодействующих средств, являющихся компонентами эндотрахеального наркоза из-за их отрицательного действия на функцию печени и почек при их тяжелых заболеваниях;
• заболевания мускулатуры (миотония, миастения), при которых противопоказана миорелаксация.

Противопоказания:

• острая гипоксия плода, кровотечения, ДВС-синдром, шок;
• органические поражения ЦНС, спинного мозга и позвоночника, атриовентрикулярная блокада II степени и выше;
• гиперчувствительность к местным анестетикам.

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке рекомендуется эпидуральная анестезия; при экстренном - эндотрахеальный наркоз.

• Инфузионно-трансфузионная терапия при кесаревом сечении

Адекватное восполнение кровопотери в ходе кесарева сечения необходимо проводить с учетом особенностей гемодинамики и системы гемостаза при беременности.

Уже упоминалось, что ОЦК при беременности увеличивается почти на 25-40 %, а максимальные значения достигаются во время родов из-за ускорения кровотока, периодического выброса крови из маточно-плацентарного круга, а также в результате мобилизации крови из печени и селезенки. Следует также помнить, что сразу после извлечения плода и последа МПК выключается, в результате чего в общий кровоток поступает 500-600 мл депонированной крови. Не следует также забывать об уже упомянутой активации системы гемостаза.

Кроме того, в общий кровоток при кесаревом сечении попадают элементы плодного яйца, богатые тромбопластическими веществами.

Величина кровопотери при кесаревом сечении варьирует от 500 до 1000 мл, в среднем составляя 800 мл.

В комплексе мероприятий по восполнению кровопотери после кесарева сечения, в частности, используют компоненты крови (эритроцитная масса, взвесь отмытых эритроцитов, плазма).

Показаниями к гемотрансфузии являются выраженная анемия (гемоглобин менее 80 г/л, гематокритное число менее 25 %) и гипопротеинемия (общий белок ниже 50 г/л).

Даже при обычной кровопотере гемотрансфузия рекомендуется при тяжелом гестозе из-за выраженной гиповолемии.

Гемотрансфузию целесообразно проводить в объеме 50 % от потерянной крови при кровопотере до 1 % от массы тела или 50-70 % при более высокой кровопотере.

При кровопотере более 1 % от массы тела, а также при неблагоприятных ситуациях, таких как гестоз, анемия, предлежание или отслойка плаценты и т. д., обязательным является переливание одногруппной свежезамороженной плазмы.

В рамках инфузионно-трансфузионной терапии целесообразным является проведение интраоперационной гемодилюции, сущность которой заключается в переходе межклеточной жидкости в сосудистое русло в результате переливания растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением (более высоким, чем в плазме крови), что приводит к увеличению ОЦК в большем объеме, чем количество вводимой жидкости.

В результате гемодилюции улучшается микроциркуляция, реологические свойства крови, нормализуется почечный кровоток, сохраняется нормальный объем ОЦП, обеспечивается профилактика тромбозов.

Для гемодилюции используют гиперосмолярные растворы солей глюкозы, гиперонкотические коллоидные растворы. Коллоидные и кристаллоидные растворы вводят обычно в соотношении 2:1.

Для устранения гиповолемии и проведения жидкостной нагрузки рекомендуется применение инфузионного коллоидного плазмозамещающего раствора на основе гидроксиэтилированного крахмала - инфукол ГЭК 6 % и 10 %. Препарат является гиперонкотическим раствором, который, удерживая воду в сосудистом русле, способствует устранению гиповолемических состояний при низком осмотическом давлении (менее 20 мм рт. ст.), обеспечивает возмещение объема циркулирующей жидкости и гемодилюцию. Снижаются показатели гематокритного числа и агрегации эритроцитов. Уменьшается вязкость крови и плазмы. Ослабляется тромбообразование без нарушения функции тромбоцитов. Восстанавливается микроциркуляция и возрастает доставка кислорода к тканям.

Препарат вводят через день внутривенно капельно по 250 мл в течение 2-3 ч.

Критерием эффективности терапии является снижение гематокритного числа до 30-32 %.

С целью устранения гипогликемии внутривенно вводят растворы глюкозы 10 % или 20 %, что повышает гемодинамический эффект крахмала.

У женщин без экстрагенитальной патологии в случае неосложненного течения беременности при плановом кесаревом сечении, эндотрахеальном наркозе и кровопотере до 1 % от массы тела объем инфузионно-трансфузионной терапии должен быть в 1,5-2 раза больше учтенной кровопотери - 1200-1600 мл.

Выбор объема при различных осложнениях весьма многообразен и зависит от исходного состояния пациентки, наличия осложнений беременности и родов, показаний к операции, вида анестезиологического пособия, величины кровопотери и объема оперативного вмешательства.

Особенностью инфузионно-трансфузионной терапии при выполнении эпидуральной анестезии при кесаревом сечении является необходимость преднагрузочной инфузии в объеме 400 мл коллоидного и 400 мл кристаллоидного растворов.

• Контроль за маткой после кесарева сечения

В послеоперационном периоде необходим динамический контроль за инволюцией матки и заживлением. Кроме того, обязательным является применение утеротонических средств и спазмолитиков для обеспечения лучшего оттока лохий. В первые 2 ч рекомендуется внутривенное введение утеротонических средств.

После кесарева сечения инволюция матки по сравнению с родами через естественные родовые пути определенным образом изменяется. Это проявляется замедленным сокращением поперечных и продольных размеров, утолщением передней стенки, отставанием увеличения толщины ее задней стенки. Отсутствует расширение полости матки в нижней трети, свойственное нормальному течению процесса инволюции матки после обычных родов. После кесарева сечения, наоборот, происходит сужение просвета полости матки на уровне шва вследствие отека тканей и вворачивания в просвет полости матки сопоставленных краев раны при наложении двухрядных швов. Это обусловливает нарушение оттока лохий и создание условий для развития эндометрита.

Динамический контроль за состоянием матки позволяет обеспечить УЗИ и гистероскопия. При УЗИ послеоперационной матки оценивают длину, ширину и переднезадний размер тела матки, изучают эхоструктуру содержимого полости матки и определяют ее размеры. Целесообразным является обязательный 100 % УЗИ-контроль на 4-5-е сутки, а также по необходимости.

У 1/3 женщин после кесарева сечения между мочевым пузырем и передней стенкой матки визуализируются гематомы диаметром 1-2 см. К 9-10-м суткам эти гематомы, как правило, подвергаются редукции. При обнаружении гематом целесообразным является динамический клинический и УЗИ-контроль.

Гистероскопия в послеоперационном периоде чаще используется как лечебно-диагностическая процедура.

При осложненном течении послеоперационного периода в области нижнего сегмента часто видны отторгающиеся лигатуры, которые покрыты слоем фибринозно-гнойного налета, а в окружающих тканях наблюдаются явления воспаления. В отдельных случаях отмечается частичная несостоятельность шва. С помощью гистероскопии возможно прицельное удаление отторгнувшихся нитей, сгустков крови, задержавшейся, некротически измененной децидуальной ткани, остатков плацентарной ткани с последующим промыванием полости матки. Для этого целесообразно использовать изотонический раствор хлорида натрия, хлоргексидин, метилурацил.

Профилактика болезни Кесарево сечение

Частота гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения в 8-10 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. Наиболее частой формой является послеоперационный эндомиометрит.

К числу основных мер профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения относят:

• выполнение кесарева сечения по строгим показаниям с учетом необходимых для этого условий и противопоказаний после адекватного обследования и подготовки;
• предварительное изучение характера микрофлоры мочеполовых путей;
• своевременное выполнение операции и увеличение доли плановых операций;
• применение рациональной хирургической техники и соответствующих синтетических шовных материалов;
• адекватное обезболивание и рациональная инфузионно-трансфузионная терапия;
• использование современных методов инструментального контроля за характером инволюции матки и заживлением послеоперационной раны.

Своевременность операции является одним из наиболее важных профилактических мер, которая связана с рациональным ведением родов. Нерациональное ведение родов приводит к увеличению их продолжительности и безводного промежутка, усталости роженицы и ухудшению состояния плода. В этой ситуации необходима объективная оценка эффективности родовозбуждения после 2 ч от начала его применения, отказ от повторной и длительной стимуляции при слабости родовой деятельности, своевременное выявление признаков клинически узкого таза, распознавание ухудшения состояния плода.

Большое значение в профилактике имеет плановое кесарево сечение, при котором частота гнойно-воспалительных заболеваний снижается на 50-60 %. Плановое кесарево сечение должно занимать доминирующее положение, так как его выполняют в более благоприятных условиях психологической адаптации и предоперационной подготовки.

При наличии потенциальной инфекции практикуется проведение кесарева сечения с временной изоляцией брюшной полости и экстраперитонеального кесарева сечения. Однако эти операции также не дают полной гарантии. В ходе этих операций возможна травма брюшины, попадание содержимого полости матки в брюшную полость, инфицирование подкожной жировой клетчатки.

Антибиотикопрофилактика далеко не всегда позволяет достичь ожидаемого эффекта, что связано с полимикробным характером послеродовых инфекций, высокой приспособляемостью микрофлоры, постоянной селекцией штаммов, резистентных к современным антибиотикам.

При кесаревом сечении превентивную антибиотикопрофилактику целесообразно проводить только у женщин группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний. Целью такой профилактики является предупреждение генерализации инфекции, подавление латентно протекающей инфекции и борьба с носительством возбудителей. Основной принцип превентивной антибиотикопрофилактики - добиться терапевтической концентрации антимикробного агента в тканях в первые 3 ч.

Важным условием антибиотикопрофилактики является назначение препаратов с учетом спектра чувствительности микрофлоры, определяемой в результате предварительного бактериологического исследования материала, взятого из шеечного канала, влагалища и парауретральных ходов. Целесообразно использовать препараты, обладающие максимальной антимикробной активностью: цефалоспорины первых трех генераций, полусинтетические пенициллины.

Введение препаратов до операции сопряжено с неблагоприятным воздействием на плод в виде изменения микрофлоры новорожденного и появлением антибиотикорезистентных форм возбудителей, а также наличием стертой симптоматики неонатальной инфекции.

Учитывая возможное неблагоприятное действие антибиотиков на плод, рекомендуется вводить их сразу после извлечения плода. Дальнейшая антибиотикопрофилатика осуществляется через 6-12 ч в течение 24-48 ч путем внутривенного или внутримышечного введения.

Более длительное применение антибиотикопрофилактики не приводит к повышению ее эффективности и, наоборот, может привести к отрицательным последствиям. После операции из нижних отделов половых путей высеваются ассоциации микроорганизмов. На фоне сниженной реактивности организма в первые 3 сут послеоперационного периода условно-патогенная микрофлора существенно активизируется. Однако при нормальном течении послеоперационного периода под воздействием системы иммунитета обычная микрофлора родовых путей постепенно вытесняет не свойственные ей микроорганизмы. Длительное применение антибиотикопрофилактики затрудняет этот процесс самоочищения от патогенных бактерий.

• Влияние кесарева сечения на состояние здоровья пациентки

Кесарево сечение является полостной операцией, сопряженной со многими неблагоприятными обстоятельствами для организма пациентки, к которым относятся:

• операционная травма и стресс;
• относительно высокая кровопотеря, превышающая физиологическую;
• образование рубца на матке и возможность его несостоятельности;
• угнетение иммунной системы;
• риск развития гнойно-воспалительных осложнений;
• развитие спаечного процесса в брюшной полости;
• влияние наркоза;
• возможность развития воспалительных осложнений органов малого таза;
• возможность развития нарушений менструальной функции.

В этой связи актуальным является вопрос о снижении частоты кесарева сечения. Возможными путями в этом направлении являются:

• рациональное ведение осложненной беременности;
• совершенствование методов подготовки организма к родам;
• рациональное ведение родов с мониторированием состояния плода;
• совершенствование диагностики и устранение аномалий родовой деятельности;
• совершенствование неонатологической службы.

К каким докторам следует обращаться при болезни Кесарево сечение

• Гинеколог
• Хирург