Межпозвонковый остеохондроз и спондилез
Несмотря на то что традиционно межпозвонковый остеохондроз и спондилез относят к ортопедии и отчасти невропатологии, эти заболевания в последнее время включены во все классификации ревматологических заболеваний. Это объясняется тем, что по сути своей дегенеративные поражения межпозвонковых дисков, тел позвонков и фасетчатых межпозвонковых суставов (дугоотростчатые суставы) представляют собой патологию, во многом похожую на остеоартроз периферических суставов. Кроме того, остеоартроз и дегенеративные поражения позвоночника, как правило, сочетаются. Ревматолог должен знать основные клиникорентгенологические проявления дегенеративных поражений позвоночника как с точки зрения ранней диагностики, так и дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями позвоночного столба.
Основным дегенеративным поражением позвоночника является остеохондроз - процесс в межпозвонковом диске с последующим вовлечением тел смежных позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов (спондилоартроз) и связочного аппарата позвоночника.
Патогенез и особенности клиники остеохондроза и спондилеза зависят прежде всего от анатомических взаимоотношений позвоночного столба, спинного мозга и его сплетений, находящихся в спинномозговом канале, сосудов и нервных корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия.
Напомним лишь самые элементарные анатомические сведения о строении позвоночника. Составляющие позвоночный столб позвонки соединены между собой межпозвоноковыми дисками, дугоотростчатыми сочленениями и связками. Отдельный позвонок состоит из тела, дуги и отростков. Позвонки в целом имеют сходное строение, однако в связи с различием статических нагрузок и функционального назначения шейные позвонки (особенно I и II) значительно отличаются от грудных и поясничных.
Копчиковые позвонки составляют единую кость. Межпозвонковые диски, или хрящи, расположены между телами позвонков. Они состоят из фиброзного кольца и пульпозного ядра. Фиброзное кольцо представлено коллагеновыми волокнами, образующими концентрические эллипсы и идущими в трех направлениях - круговом, спиралевидном и косом, что обеспечивает наиболее совершенные амортизационные свойства межпозвонковых дисков. В центре диска расположено студенистое пульпозное ядро - чрезвычайно упругое образование, смещающееся при наклонах тел позвонков в сторону разгибания. Студенистое ядро можно рассматривать как своеобразный гидравлический механизм, выдерживающий длительные нагрузки позвоночного столба, равномерно перераспределяющий силы давления по всей поверхности и массе диска - как по высоте, так и по горизонтали.
Значение межпозвонковых дисков в физиологии движений, статической нагрузке и перегрузке позвоночника черезвычайно велико. В условиях повседневной деятельности, при вынужденных позах, ходьбе, беге, прыжках, падениях, ударах чрезмерные физические нагрузки на организм нейтрализуются или смягчаются благодаря исключительно высокой упругости и эластичности дисков.
В заключение следует отметить еще одну анатомическую деталь: толщина дисков неодинакова, в нижних отделах она больше, чем в верхних, и колеблется от 2 до 10 мм. Высота дисков в сумме составляет 1/4 от высоты позвоночника.
Течение болезни Межпозвонковый остеохондроз и спондилез
- Патогенез межпозвонкового остеохондроза и спондилеза
В основе дегенеративного процесса позвоночника могут лежать самые разнообразные причинные факторы - травма (микротравма), статические и динамические перегрузки позвоночного столба, врожденные или приобретенные аномалии и дефекты развития позвоночника и опорнодвигательного аппарата в целом. В ряде случаев возможны комбинации указанных факторов. Так, статические и динамические перегрузки нормально развитого позвоночного столба возможны при выполнении определенных видов работ, во время учебы, занятий спортом (акробатика, тяжелая атлетика и пр.). Длительное в течение трудового дня пребывание в полусогнутом состоянии ведет у шоферов к статической перегрузке поясничного отдела позвоночника, у лиц канцелярского труда, работающих со склоненной головой, - к перегрузке шейного отдела позвоночника. У школьников, неправильно сидящих за партой с приподнятым правым плечом и согнутым в грудном и поясничном отделах позвоночником, могут развиться кифосколиозы, которые являются непосредственной причиной дегенерации дисков и развития спондилеза.
При выраженном плоскостопии в детском возрасте, прогрессирующем с годами, во время ходьбы позвоночник испытывает большую нагрузку, чем в норме, при каждом шаге он подвергается микротравме в связи со снижением рессорной функции стоп, что также обусловливает дегенерацию позвоночного столба.
Широко распространены остеохондроз и спондилез в пожилом и старческом возрасте, представляя собой одну из наиболее частных медицинских проблем. В этом периоде особенно выражены процессы обезвоживания тканей, которые затрагивают и межпозвонковые диски. Студенистое ядро межпозвонкового хряща теряет 1/3 воды, что приводит к значительному снижению гидравлических свойств диска, развитию дегенеративных явлений в его коллагеновых волокнах. Изменения в сосудах, снижение интенсивности тканевого метаболизма в совокупности с обезвоживанием обусловливают уменьшение толщины дисков, а отсюда и уменьшение роста в старческом возрасте.
- Патологическая анатомия
Макроскопически и гистологически в дизартрозных сочленениях позвоночника (межпозвонковый хрящ и прилегающие к нему позвонки) наблюдаются изменения, аналогичные таковым при остеоартрозе суставов конечностей. В норме пульпозное ядро расположено в центре диска, при движениях оно может перемещаться от центра к периферии, принимая на себя избыточное давление, создаваемое в результате сближения краев смежных позвонков.
При анатомической целостности концентрических волокон диска и полноценности пульпозного ядра данный механизм может нейтрализовать огромные перегрузки - от нескольких сотен до 1500-2000 кг в результате перераспределения сил давления во все стороны горизонтальной плоскости, а также по вертикали. Этот механизм наиболее совершенен в период окончательного формирования организма, т. е. в 20-25летнем возрасте.
Структурные изменения диска и пульпозного ядра, наступающие под влиянием различных факторов, на ранней стадии проявляются очаговым фибриноидным перерождением фиброзного кольца в местах наивысшей нагрузки и нарушением микроструктуры волокон. В дальнейшем обнаруживаются макроскопические изменения в виде разрывов волокон, постепенно увеличивающихся в размерах. Трещины и разрывы, как правило, ориентированы по ходу движений пульпозного ядра и располагаются по линиям, идущим от центра к периферии. Ядро при статической или динамической нагрузке может проникать по трещинам к периферии и либо ущемляется, либо фрагментируется. В этот период возникает реактивный воспалительный процесс в соединительной ткани, прилегающей к периферии диска. При дальнейшей дегенерации диска и увеличении трещин последние могут прорвать периферическую пластинку фиброзного кольца диска. Через разрыв выходит часть пульпозного ядра, т. е. образуется грыжа диска: При истинных грыжах, локализующихся сзади, имеется своеобразный грыжевой мешок - задняя продольная связка.
Возможна также протрузия пульпозного ядра вверх или вниз через замыкательную костную пластинку соседнего позвонка. Такая грыжа носит название грыжи Шморля, по имени автора, впервые описавшего данный вид патологии диска. Грыжи являются источником прежде всего острых болевых синдромов. Так, грыжевое выпячивание кзади, внутрь спинномозгового канала, может сдавить участок спинного мозга и вызвать приступ острой ишиалгии, боковое выпячивание может раздражать или сдавливать нервные корешки или сосуды, проходящие через межпозвонковый канал, вызывая ряд болевых, сосудистых и вегетативных расстройств. Грыжа Шморля может вызвать приступ острой боли в результате механического давления плотной массы на костную ткань.
Наряду с дегенерацией межпозвонковых дисков дегенеративнодистрофический процесс затрагивает также тела самих позвонков и хрящ дугоотростчатых суставов. Обнаруживаются признаки уплотнения замыкательных пластинок тел позвонков, а по их краям образуются костные разрастания - остеофиты, являющиеся патогномоничным рентгенологическим симптомом спондилеза. Механизм образования краевых остеофитов при деформирующем спондилезе имеет некоторые особенности и тесно связан с процессами дегенерации межпозвонковых дисков. При ослаблении и последующей утрате упругоэластических свойств фиброзного кольца и пульпозного ядра под влиянием статической и тем более динамической нагрузки по вертикали на позвоночный столб измененный диск как бы расплющивается и выбухает по периферии, при этом наружный слой фиброзного кольца диска тянет к периферии те элементы костной ткани позвонков, с которыми он плотно сращен. Таким образом, возникают силы давления на участки тел позвонков, направленные от центра к периферии. Одновременно с этим в результате протрузии деформированного и фрагментированного пульпозного ядра, осколки которого устремляются по трещинам от центра диска к его периферии, также осуществляется механическое давление на костную ткань по направлению от центра к периферии. В местах наибольшего давления развиваются переднебоковые остеофиты смежных позвонков, причем именно в тех отделах позвоночника, где диски изменены в первую очередь. Остеофиты состоят из компактной кости.
Переднебоковые остеофиты тел позвонков, направленные горизонтально, по своей форме могут напоминать клюв птицы. В других случаях заостренные концы остеофитов приближаются друг к другу; эта разновидность костной патологии имеет специальное название, принятое в зарубежной литературе, «целующиеся остеофиты».
При типичном спондилезе остеофиты, как правило, не срастаются между собой. Однако иногда можно видеть настоящие костные перемычки (анкилозирование смежных остеофитов) - спонтанный передний или переднебоковой спондилодез, хотя эта патология более свойственна воспалительным, чем дегенеративным процессам в позвоночнике.
Образование остеофитов возможно не только в передних, но и в задних и боковых участках тел позвонков. При образовании задних остеофитов, оказывающих механическое давление на чувствительные и двигательные нервные стволы, расположенные в межпозвонковых отверстиях, возникает болевой синдром. Процессы остеофитоза усиливаются одновременно с нарастанием дегенеративнодистрофических изменений в диске. В запущенной стадии спондилеза развиваются не только передние или задние, но и кольцевидные остеофиты смежных позвонков.
Остеофитоз вызывает дополнительные неврологические расстройства, свойственные спондилезу. Однако, если рассматривать увеличение площади опоры, обусловленное остеофитозом, как компенсаторный механизм, направленный на разгрузку того участка костной ткани позвонков, который испытывает избыточное давление, то следует признать, что с биологической точки зрения процесс остеофитообразования, возможно, имеет защитный характер.
При остеохондрозе и спондилезе того или иного отдела позвоночника патология усугубляется развитием артроза суставов (суставы Люшка) в шейном отделе позвоночника или межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов в других его отделах.
Механизм этого вида патологии заключается в том, что при сближении смежных позвонков, обусловленном сплющиванием дегенеративно измененного диска, сочленяющиеся поверхности отмеченных выше дизартрозных сочленений примыкают друг к другу более плотно, что в совокупности и влечет за собой развитие изменений, свойственных типичной артрозной болезни - субхондральному склерозу, сужению суставной щели, неконгруэнтности суставных поверхностей и, наконец, развитию остеофитов. При этом передние остеофиты, растущие со стороны апофитов дуги и сосцевидного отростка, также могут прорастать в межпозвонковое отверстие и механически сдавливать нервные стволы, вызывая вторичный радикулярный синдром.
Симптомы болезни Межпозвонковый остеохондроз и спондилез
Симптоматика шейного остеохондроза и спондилеза разнообразна и зависит от степени вовлечения и поражения нервных корешков, чем по сути дела и определяется тяжесть заболевания. Наиболее характерным клиническим симптомокомплексом является сочетание боли и ограничения подвижности шейного отдела позвоночника. Данный симптомокомплекс может развиваться медленно (годами) или возникнуть внезапно под влиянием ряда провоцирующих факторов.
Интенсивность болей различна. Иногда она настолько мучительна, что не поддается никакому терапевтическому лечению в течение нескольких недель. Больные лишаются сна, становятся практически нетрудоспособными. В других случаях боли переносимы, но усиливаются, если больной продолжает работать, причем некоторые положения тела и головы способствуют усилению боли. Например, стирка белья в течение нескольких часов, требующая определенной позы с наклоном головы кзади и несколько вбок для уравновешивания наклоненного кпереди туловища, может усилить боль до такой степени, что больной потеряет трудоспособность на несколько дней или недель.
Ограничение подвижности шеи имеет в своей основе рефлекторный спазм мышц, способствующий, повидимому, стабилизации шейного отдела позвоночника для защиты воспаленных нервных структур, травмируемых во время движений шеи.
Вовлечение в воспалительный процесс симпатической нервной системы может в значительной степени осложнить типичную клиническую картину шейного остеохондроза и привести к появлению тошноты, рвоты, шума в ушах, циркуляторных нарушений (головокружение). У таких больных при исследовании можно обнаружить расширение зрачка на стороне поражения, снижение в ряде случаев сухожильных и периостальных рефлексов.
У некоторых больных шейным остеохондрозом и спондилезом отмечены произвольная иммобилизация руки на стороне поражения и развитие в дальнейшем дегенеративных изменений в сухожильных и фасциальных образованиях типа тендинитов, эпикондилитов, фасцитов и даже калькулезных капсулитов или бурситов в результате рефлекторной симпатической дискорреляции. При длительно существующих шейных поражениях с вторичным радикулярным синдромом могут наблюдаться моторные и трофические изменения в зонах иннервации корешка, вовлеченного в болезненный процесс.
При шейном остеохондрозе неодинаковы показатели артериального давления на правой и левой руке вследствие раздражения симпатической нервной системы в области сосудов корешка или в результате мышечного спазма.
Течение заболевания медленно прогрессирующее. Отмечены длительные ремиссии, которые, однако, прерываются периодами обострении, вызываемых разнообразными причинами. Больной шейным остеохондрозом должен знать, какие факторы могут спровоцировать заболевание.
Главным диагностическим методом обнаружения патологических изменений при шейном остеохондрозе и спондилезе является рентгенография шеи в прямой и боковой проекциях в положении больного стоя, при повороте его головы вокруг продольной оси на 15- 55°, а также при максимальном сгибании и разгибании шеи. Самый ранний рентгенологический признак - изменение нормальной кривизны шейного отдела позвоночника. В норме дуга позвоночника обращена выпуклостью кпереди. Тела позвонков имеют нормальную конфигурацию, расстояния между смежными поверхностями тел позвонков (толщина дисков) примерно одинаковы.
В начальной стадии шейного остеохондроза дуга уплощается и шейный отдел выпрямляется. В более поздних стадиях остеохондроза шейного отдела позвоночника примерно у 20 % больных наблюдается реверсия дуги, т. е. изменение выпуклости на вогнутость. Данный феномен обусловлен спазмом шейной мускулатуры и носит название «анталгическая позиция».
При дальнейшем прогрессировании шейного остеохондроза и спондилеза рентгенологически выявляются передние и задние остеофиты тел позвонков, сужение просвета между смежными телами позвонков за счет уплощения дегенеративно измененных дисков, наличие артрозных изменений в задних и латеральных межпозвонковых суставах в виде сужения щелей, неровности контуров, развития остеофитов по краям суставных концов, изменения конфигурации межпозвонковых отверстий, что выявляется на рентгенограммах, снятых при повороте головы больного вокруг продольной оси.
В норме межпозвонковые отверстия имеют округлую и несколько овоидную форму. При остеохондрозе и спондилезе просвет отверстий сужается, особенно если имеется комбинация дегенеративных изменений дисков, развитие задних остеофитов тел позвонков и артроз Лушки. В запущенных случаях межпозвонковые отверстия имеют форму «замочной скважины».
На поздних этапах остеохондроза и спондилеза шейного отдела могут развиваться подвывихи и спондилолистезы, т. е. соскальзывание тел позвонков кпереди или кзади.
Осложненные формы шейного остеохондроза и спондилеза проявляются неврологическими, коронарными и акропарестетическими синдромами. К ним относятся невралгия затылочных нервов. Большой и малый затылочные нервы образуются из нервных корешков I- IV шейных позвонков. В результате сдавления или раздражения их остеофитами возникают боли в затылке. Боли в зонах иннервации затылочных нервов могут быть односторонними или двусторонними. Иногда они протекают в виде приступа и усиливаются при кашле, чиханье, поворотах головы. Больной на высоте приступа старается держать голову в прямом положении или наклоняет ее. Такая поза иногда ошибочно принимается за кривошею. Пальпация места выхода затылочного нерва может усилить болевой симптом. Помимо болей, при данном виде патологии ограничены повороты головы по оси в стороны, а также крайние положения сгибания и разгибания.
Диагностика болезни Межпозвонковый остеохондроз и спондилез
- Дифференциальный диагноз
Следует отличать невралгию затылочных нервов от болевых симптомов, связанных с перерастяжением или перенапряжением мышц затылочной части головы в местах их прикрепления к буграм затылочной кости, что определяется при пальпации. При истинной невралгии затылочных нервов проекция болей по ощущению больных бывает поверхностной над мышцами, под кожным покровом, в противоположность глубокой мышечной боли при других болезненных состояниях.
Лечение болезни Межпозвонковый остеохондроз и спондилез
В остром периоде исключают лечебнофизкультурный комплекс, физиотерапевтическое лечение, массаж. Назначают анальгетики: вольтарен 0,025 г 4-б раз в день, индометацин (индоцид) в той же дозе или анальгин по 0,5 г 4-6 раз в день, а также миорелаксанты - скутамил Ц, дегидратационную терапию (лазикс). После уменьшения острых воспалительных явлений и болевого симптома у больных относительно молодого возраста (до 40-50 лет) при отсутствии выраженных признаков склероза сосудов головного мозга, высоких цифр артериального давления можно осторожно провести вытяжение с помощью специальной установки. Последняя представляет собой кресло с вертикальной штангой, через которую с помощью блока перекидывается петля, охватывающая подбородочную и затылочную части головы. Петля через блок натягивается с помощью груза, что позволяет произвести тракцию головы.
При остаточных явлениях болевого синдрома и мышечной контрактуры проводят массаж воротниковой зоны, назначают специальный лечебный комплекс движений головой - повороты по оси, наклоны в стороны, кивательные движения. Следует подчеркнуть, что расширение двигательного режима идет параллельно со стиханием вторичных воспалительных явлений в соединительнотканных структурах шейного отдела позвоночника.
С целью профилактики обострении невралгии затылочных нервов назначают специальный режим труда, при котором рекомендуют избегать вынужденных поз с фиксированным положением шеи и головы в течение длительного времени, в случаях необходимости следует прибегать к кратковременным перерывам в работе для расслабления напряженных мышц шеи, выполнению специального комплекса движений шеи и головы.
Таким больным необходимо систематически заниматься лечебной физкультурой, 2- 3 раза в год проводить профилактические курсы лечебного массажа, спать на жесткой постели с низкой подушкой. Нежелательно нарушение режима сна, так как усталый человек может спровоцировать обострение невралгии во время глубокого сна, при котором он не контролирует положение головы и шеи.
К каким докторам следует обращаться при болезни Межпозвонковый остеохондроз и спондилез
Ревматолог
 |  |
Пожалуйста подождите.