Орбитальные осложнения заболеваний носа и околоносовых пазух

Орбитальные риносинусогенные осложнения наблюдаются преимущественно в детском возрасте и составляют от 10 до 25% {у взрослых 0,5-8,5%). Среди детей раннего возраста они выявляются у 63%, среди дошкольного возраста - у 40% и в школьном возрасте - у 27% больных.

Возникновение болезни Орбитальные осложнения заболеваний носа и околоносовых пазух

Осложнения развиваются как результат острого воспаления клеток решетчатого лабиринта после острых респираторных заболеваний. С вовлечением лобной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта не только возрастает число орбитальных осложнений, но и увеличивается их тяжесть. При обострении хронического процесса риногенные орбитальные осложнения чаще наблюдаются при гнойном воспалении.

Развитию орбитальных осложнений способствуют анатомическая близость околоносовых пазух и глазницы и сосудисто-нервные связи. Наиболее частый путь инфицирования - по венам. Венозный отток из носа и передних околоносовых пазух происходит непосредственно в глазничную вену через переднюю лицевую и внутреннюю яремную вены. От задних отделов носа кровь оттекает в крылонебное венозное сплетение, связанное с нижней глазничной щелью и средней черепной ямкой. Передние и задние решетчатые вены непосредственно проходят в глазницу и впадают в верхнюю глазничную вену. Отсутствие клапанов в глазничных венах способствует быстрому распространению инфекции.

Особенно быстро сосудистым путем инфекция распространяется в глазницу при травматическом остеомиелите лобной кости, сопровождающемся тромбозом венозных сосудов.

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к нарушению гемодинамики глазницы с последующим контактным распространением инфекции в ее задние отделы, особенно при поражении задних решетчатых клеток, что может вызвать ретробулъбарные осложнения. Распространение гноя кзади от глазничной перегородки приводит к развитию флегмоны глазницы. Возможен и контактный путь через разделяющие глазницу и околоносовые пазухи тонкие костные стенки или через врожденные костные дефекты (дегисценции).

Определенное значение в генезе орбитальных осложнений у детей имеет распространение инфекции из полости носа через носослезный канал.

В отличие от взрослых у детей грудного возраста из-за недоразвития верхнечелюстных пазух зачатки зубов прилежат непосредственно к нижней стенке глазницы, вследствие чего облегчается ее контактное инфицирование при воспалительном поражении полости рта и альвеолярного отростка верхней челюсти.

Течение болезни Орбитальные осложнения заболеваний носа и околоносовых пазух

Негнойные осложнения у детей составляют около 50%. К ним относятся отек век, остеопериостит, реактивный отек клетчатки глазницы, диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век, неврит зрительного нерва.

Гнойные осложнения: абсцесс век, субпериостальный абсцесс (35%), остеомиелит костей глазницы, тромбоз вен глазничной клетчатки, флегмона глазницы (4 %), ретробульбарный абсцесс (12%).

Симптомы болезни Орбитальные осложнения заболеваний носа и околоносовых пазух

Дети старшего возраста жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль с локализацией в области пораженной пазухи, повышение температуры тела, нарушение аппетита, сна, иногда озноб, рвоту.

В полости носа выявляются изменения, характерные для острого или обострения хронического синусита, а также затрудненное носовое дыхание, отеки гиперемия слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин, слизисто-гнойное отделяемое.

Отсутствие патологических изменений в полости носа не исключает поражения околоносовых пазух; в этих случаях диагностика основывается на данных рентгенографии и Диагностической пункции пазухи.

Отек век имеет следующие признаки: общие симптомы воспалительного заболевания, гиперемию, инфильтрацию века над соответствующей пазухой, опушение века, сужение глазной щели.

При остеопериостите глазницы отмечаются головная боль, лихорадка, сужение глазной щели, обусловленное отеком век, иногда легкий экзофтальм. Глазную шель можно легко развести пальцами. Отек век часто распространяется на окружающие области. Глазное яблоко умеренно смещено в сторону, противоположную очагу поражения.

Отмечается небольшая болезненность, ограничение подвижности глазного яблока в сторону поражения, болезненность при пальпации пораженной стенки глазницы и век, реактивный отек глазничной клетчатки.

Диффузное негнойное воспаление глазничной клетчатки и век сопровождается следующими симгтгомами: более выраженный экзофтальм вследствве воспалительной инфильтрации мягких тканей за глазным яблоком, ограничение подвижности глазного яблока; умеренный хемоз конъюнктивы. Глазм щель сомкнута вследствие плотной припухлости век, выражены инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожи век.

Неврит зрительного нерва вызывает профессирующсе снижение зрения на стороне поражения. Возможно развитие атрофии зрительного нерва, особенно при иолипозно-гнойном пансинусите.

При абсцессе верхнего века отмечаются следующие симптомы: глазная шель сомкнута, кожа ярко гиперемирована, инфильтрирована, имеется локальная болезненность, флюктуация, выражен сосудистый рисунок кожи. Если удается поднять верхнее веко, видно, что подвижность глазного яблока сохранена.

Субпериостальный абсцесс является дальнейшим этапом развития гнойного остеопериостита, и в начальном периоде их трудно дифференцировать. правого глаза. Местные признаки выражены ярче.

Заболевание сопровождается выраженной общей реакцией, лихорадкой, головной болью. Чаще всего субпериостальный абсцесс располагается у верхневнутреннего отдела глазницы.

Выражены отек век, гиперемия конъюнктивы век. Глазное яблоко смещено кнаружи и книзу, отсутствует его подвижность в сторону поражения. Определяются яркая разлитая гиперемия, распространяющаяся на кожу лба. носа, щеку, флюктуация тканей.

Из всех воспалительных заболеваний глазницы наиболее тяжелыми и угрожающими жизни больною и органу зрения яапяются следующие.

Флегмона глазницы - тотальное гнойное поражение клетчатки глазницы, чаше осложняет течение этмоидита и фронтита, сопровождается резко выраженными общими явлениями интоксикации, инфильтрацией и гнойным расплаачением рыхлой клетчатки глазницы с бурным развитием глазных симптомов. Отмечается сильная боль позади глаза. Всякое движение глазного яблока крайне болезненно. Выражены прямой экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, отек век. Глазная щель сомкнута багровыми отечными тканями век всей глазницы. Кожа век гиперемирована. значительно уплотнена, выражен хемоз (выворот конъюнктивы). Надавливание на гла зное яблоко вызывает резчайшую боль; оно неподвижно, зрачок расширен. Конъюнктива нечувствительна: корнеальный и зрачковый рефлексы исчезают.

Ретробульбарный абсцесс сопровождается теми же симптомами, что и флегмона глазницы, но процесс более локализован.

Остеомиелит костей глазницы определяется деструкцией на рентгенограммме. При некрозе решетчатых клеток формируется свищ у внутреннего угла глаза.

При острой катаральной форме этмоидита в первые часы заболевания появляется реактивный отек век, при этом состояние ребенка становится тяжелым, температура тела повышается до 39 °С. Выражены беспокойство, токсикоз, развивается парентеральная диспепсия. Риноскопические данные скудные, слизистая оболочка носа отечная. Только на 2-3-е сутки, когда развивается периостит стенок глазницы и нарастает глазная симптоматика, риноскопическая картина становится более четкой. Это связано с расширением клеток решетчатого лабиринта в сторону наименьшего сопротивления из-за переполнения содержимым и обусловлено строением медиальной стенки глазницы у детей раннего возраста, что подтверждается рентгенологически.

Осложнения. У детей раннего возраста глазничные гнойные осложнения могут привести к развитию сепсиса.

Ретробульбарный абсцесс и флегмона глазницы являются грозными орбитальными осложнениями, при которых наряду с местными изменениями в глазнице и глазном яблоке развивается тяжелое септическое состояние, а также возможны менингит или тромбоз кавернозного синуса и другие внутричерепные осложнения.

У детей, перенесших риносинусогенные осложнения в период новорожден-ности или в грудном возрасте, в последующем сохраняется стойкое снижение зрения до 0,4-0,5 лптр, нередко птоз на стороне поражения, а также неправильное прирастание кожи к краю глазницы, подтягивание века, повреждение слезного мешка, ограничение подвижности глазного яблока, требующие лечения у офтальмолога.

Особенности развития и течения риносинусогенных орбитальных осложнений у детей. Своеобразие воспалительных глазничных осложнений при синуситах у детей связано с возрастными особенностями околоносовых пазух. Заболевание у детей отличается тяжестью общих проявлений, выраженностью интоксикации. Осложнения у детей чаще наблюдаются при остром синусите и при сочетанием поражении нескольких околоносовых пазух, преимущественно решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи (80%). Только в раннем детском возрасте причиной глазничных осложнений может быть изолированное острое воспаление решетчатых пазух, особенно при осложнении остеомиелитом верхней челюсти.

Преобладает лимфогенный путь распространения инфекции, о чем свидетельствуют превалирование негнойных форм глазничных осложнений и редкое выявление деструкции глазничной стенки при наиболее тяжелых формах глазничных осложнений.

Преобладают реактивный отек и диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и внк с явлениями конъюнктивита.

В более старшем возрасте риногенные осложнения развиваются в основном в стадии обострения хронического синусита.

Наиболее стремительно риногенные осложнения развиваются в раннем, особенно грудном возрасте, когда симптомы поражения глазницы проявляются раньше поражения околоносовых пазух. Заболевание у детей раннего возраста, особенно первого полугодия жизни, развивается бурно, с быстрой генерализацией воспалительного процесса, тяжелым течением, выраженной интоксикацией, нейротоксикозом, с образованием множественных очагов (абсцесс твердого неба, перегородки носа, стафилококковая деструкция легких, сепсис).

У детей от 1 года до 3 лет частота тяжелых септических осложнений при риногенных глазничных процессах уменьшается, а в более старшем возрасте они наблюдаются редко.

Преимущественное развитие передних глазничных осложнений в раннем детском возрасте объясняется более ранним развитием передних пазух и значительным противодействием тарзоглазничной фасции, препятствующей проникновению инфекции в мягкие ткани глазницы.

Превалирование яркой глазничной симптоматики сравнительно с выраженностью признаков поражения околоносовых пазух и риноскопической картиной служит наиболее частой причиной несвоевременной диагностики и поздней госпитализации преимущественно в непрофильные отделения (инфекционное, офтальмологическое, неврологическое, стоматологическое), а в связи с этим и причиной позднего оказания специализированной помощи.

Диагностика болезни Орбитальные осложнения заболеваний носа и околоносовых пазух

У детей раннего возраста из-за сложности определения субъективных симптомов диагностика основывается на объективных данных и результатах дополнительных методов исследования. Интоксикация выражена, общее состояние тяжелое. Диагностике субпериостального абсцесса помогает пробная пункция.

Дифференциальная диагностика. В дифференциальной диагностике с глазной патологией помогают анамнез и рентгенография околоносовых пазух.

Лечение болезни Орбитальные осложнения заболеваний носа и околоносовых пазух

Глазничные риносинусогенные гнойные осложнения в силу тяжести течения требуют неотложной помощи. Показаны срочная госпитализация детей (желательно в хорошо оснащенные многопрофильные больницы, имеющие в штате оториноларингологов, офтальмологов и реаниматологов), интенсивная комплексная терапия с вскрытием гнойных очагов.

При негнойных глазничных осложнениях проводят консервативное лечение в сочетании с санацией очагов инфекции в околоносовых пазухах.

Показаны внутривенная дезинтоксикационная терапия (гемодез, альбумин, глюкоза, аминопептид, реополиглюкин, плазма). Систематическая (до 5-6 раз в день) анемизация носовых ходов сосудосуживающими растворами с последующей аспирацией содержимого электроотсосом (для обеспечения максимального оттока гноя в полость носа), массивная антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты, антисептические средства), диуретики, ингибиторы лротеолитических ферментов, гипосенсибилизирующне средства. Физиотерапия назначается с 5-7-го дня заболевания.

Для повышения иммунной зашиты используют гипериммунную антистафилококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин. Обрашают внимание на коррекцию гемодинамики, метаболических сдвигов.

Производят пункцию верхнечелюстной или зондирование лобной пазух с ежедневным их промыванием антисептическими растворами и введением в пазуху антибиотиков с глкжокортикоидами и протеолитических ферментов.

При гнойных глазничных осложнениях или даже при подозрении на их развитие проводится срочное хирургическое вмешательство: эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта, наружная этмоидотомия, гайморотомия, фронтотомия на фоне интенсивной комплексной дезинтоксикационной. антибактериальной, дегидратационной терапии с использованием иммунотерапии.

Значительно реже происходит самопроизвольное вскрытие абсцесса на 5-7-й день заболевания (чаше на верхнем веке) с улучшением состояния.

Хирургические вмешательства в области глазницы осуществляются офтальмологом (вскрытие и дренаж субпериостальных и ретробульбарных абсцессов). При остеомиелите глазницы наряду с вскрытием и дренированием субпери остального абсцесса производят ревизию свишевых ходов и удаление секвестров.

К каким докторам следует обращаться при болезни Орбитальные осложнения заболеваний носа и околоносовых пазух

ЛОР