Отдельные виды кишечной непроходимости

«Распознавание непроходимости кишок есть уже значительный шаг вперед. Врач, сумевший поставить этот диагноз, - хороший врач. Но хирург, который будет приглашен, удовольствуется ли он столь общим диагнозом? Не должен ли он, по крайней мере, попытаться пойти дальше? Если он не приложит усилий, не будет стараться найти причину непроходимости, то значит он - хирург, довольствующийся малым» (Г.Мондор).

Изложенные выше клинические проявления высокой и низкой, странгуляционной и обтурационной непроходимости кишечника упрощают задачу описания отдельных ее разновидностей. Характер консервативных мероприятий в малой степени зависит от причины развития этого патологического состояния. Поэтому кратко остановимся лишь на особенностях клинической семиотики и хирургической тактики при различных видах механической непроходимости.

Возникновение болезни Отдельные виды кишечной непроходимости

Заворот тонкой кишки возникает при усиленной перистальтике и переполнении проксимальных ее отделов содержимым, при чрезмерно длинной брыжейке, наличии спаек и сращений в брюшной полости. Это одна из наиболее тяжелых форм кишечной непроходимости. Различают тотальные завороты (в них участвует весь тонкий кишечник) и частичные, в которые вовлекается лишь одна из ее петель. Заворот чаще происходит по ходу часовой стрелки на 360-720°. Наиболее опасны тотальные и высокие частичные завороты тонкого кишечника.

Заворот сигмовидной кишки встречается преимущественно у мужчин пожилого и старческого возраста, у которых возникают значительные анатомические изменения этого отдела кишечника (удлинение кишки и деформация ее брыжейки). Сигмовидная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что способствует развитию заворота.

Основными симптомами заболевания служат боли в левой половине живота, отсутствие стула и газов, рвота и метеоризм. Боли возникают внезапно, носят схваткообразный характер, между приступами полностью не проходят. Они сопровождаются повторной рвотой. В анамнезе у таких больных часто имеются указания на запоры, примерно четверть из них ранее уже подвергалась госпитализации по поводу острой кишечной непроходимости. Во время сильных болей больной беспокоен, часто принимает коленно-локтевое положение, ложится на левый бок, подтягивает ноги к животу.

Течение болезни Отдельные виды кишечной непроходимости

С самого начала заболевания состояние больных тяжелое, оно быстро ухудшается вследствие болевого шока, резкого обезвоживания и прогрессивного эндотоксикоза. Лицо осунувшееся, страдальческое, губы цианотичны. Больные жалуются на сильнейшие, нетерпимые схваткообразные боли (которые полностью не проходят), вздутие живота, отмечается неукротимая рвота сначала съеденной пищей, затем застойным содержимым.

При этом виде непроходимости в первые часы заболевания может быть стул, что связано с опорожнением нижележащих отделов кишечника. Температура тела обычно нормальная, в тяжелых случаях пониженная. Дыхание учащено. Язык сухой, обложен белым налетом. Вздутие живота может быть незначительным. Характерны симптомы Валя, Тевенара, Склярова. При аускультации на высоте схваткообразных болей выслушивается усиленная перистальтика. При перкуссии в нижних и боковых отделах живота может отмечаться укорочение перкуторного звука в связи с наличием выпота. В зоне метеоризма определяется тимпанический звук.

При объективном исследовании отмечается неравномерное вздутие живота в подчревной области и правой половине живота с западением левой подвздошной области (симптом Шимана). При пальпации живот мягкий. Выявляется локальная болезненность в левой подвздошной ямке, соответственно сдавленной брыжейке сигмовидной кишки. Легкие сотрясения брюшной стенки вызывают «шум плеска». При аускультации в случае сохранившейся перистальтики кишки выслушиваются различные кишечные шумы с металлическим оттенком. Можно также выслушать «шум падающей капли». При развитии пареза перистальтика кишечника исчезает, наступает «мертвая тишина», но зато довольно отчетливо выслушиваются биения сердца и дыхательные шумы, которые проводятся столбом газов, находящихся в раздутой кишке. При ректальном исследовании анус зияет, определяется раздутая пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы), характерный для этого вида непроходимости. Развитие некротических изменений в сигмовидной кишке может сопровождаться кровянистыми выделениями. Положителен симптом Цеге-Мантейфеля, определяемый при постановке клизмы.

Узлообразование - достаточно редкая, но крайне тяжелая форма странгуляционной кишечной непроходимости. В подавляющем большинстве случаев в нем принимают участие петли тонкого кишечника и сигмовидная кишка, при этом ущемляющее кольцо почти всегда образуется тонкой кишкой, в котором ущемляется сигмовидная. Между тем некротическим изменениям раньше подвергается тонкая кишка, поскольку сама сигмовидная кишка в какой-то степени «защищает» сосуды ее брыжейки от полного сдавления.

Узлообразование протекает с выраженными симптомами шока, интоксикации и обезвоживания организма. Больные беспокойны, стонут, жалуются на сильные боли в животе, многократную рвоту, общую слабость. Боли мучительные, резко усиливаются во время перистальтики вышележащих отделов кишечника. Симптоматика со стороны живота относительно скудная. Живот почти не вздут, возможна его асимметрия. В брюшной полости рано появляется выпот. При узлообразовании между петлями тонкой и сигмовидной кишкой у больных одновременно выявляются признаки высокой и низкой кишечной непроходимости - многократная рвота, тонко- и толстокишечные уровни, симптомы Цеге-Мантейфеля и Обуховской больницы.

аллиативной операции - сигмопексии, во время которой кишечную стенку узловыми швами фиксируют к париетальной брюшине.

Инвагинация встречается в любом возрасте, однако преимущественно наблюдается у детей до 5 лет (75 %). При этом виде непроходимости происходит внедрение одного отдела кишки в другой. При инвагинации образуется цилиндр, состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую (значительно реже инвагинаты состоят из 5-7 цилиндров и более). Наружный цилиндр называется воспринимающим; внутренний и средний цилиндры - образующими. Место перехода внутреннего цилиндра в средний - носит название головки инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний - его шейкой. В зависимости от направления внедрения инвагинация бывает нисходящей (изоперистальтической) и восходящей (антиперистальтической). При развитии инвагинации наряду с обтурацией кишки возникают некротические изменения в инвагинированной кишечной петле в результате сдавления и тромбоза сосудов брыжейки (странгуляция) поэтому в большей степени страдает кровообращение внутреннего цилиндра инвагината. Сдавление брыжейки кишки вначале вызывает венозный застой, стенка кишки становится отечной, полнокровной. Транссудат, поступающий в дистальные отделы кишечника, обнаруживается в виде кровянистых выделений из заднего прохода. В дальнейшем развивается некроз инвагинированной кишки. Наружный цилиндр инвагината обычно некрозу не подвергается. На серозной поверхности внедренной кишки в области шейки инвагината в результате воспалительных изменений выпадает фибрин и, таким образом, даже некротически измененный внутренний цилиндр оказывается изолированным от брюшной полости. Опасность развития перитонита вследствие этого минимальна.

Развитие инвагинации обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, полип или экзогенно растущая подвижная опухоль могут за счет перистальтики продвигаться вниз (в дистальном направлении), увлекая за собой стенку кишки. Во-вторых, полагают, что инвагинация возникает в результате дискоординации сокращений циркулярных и продольных мышц кишечника, в связи, с чем на участок кишки со спазмом круговой мускулатуры «надвигается» другой отдел с продольно сокращенной мускулатурой. В-третьих, этот вид непроходимости может быть результатом ограниченного пареза мускулатуры кишечной стенки и внедрения в этот участок нормально перистальтирующей петли кишки.

Чаще всего (в 80 % случаев) наблюдается подвздошно-толстокишечная инвагинация, при которой происходит внедрение терминального отдела подвздошной кишки сначала в слепую, а затем далее в восходящую и поперечную ободочную кишку. Клиническими особенностями инвагинации являются пальпация в глубине брюшной полости мягкоэластического опухолевидного образования и кровянистые выделения из прямой кишки. При илеоцекальной инвагинации отмечается отсутствие слепой кишки на обычном месте, вместо нее находят «пустую» подвздошную ямку (симптом Шимана-Дачса). Большое значение для раннего определения кровянистых выделений имеет пальцевое исследование прямой кишки. В отличие от дизентерии при инвагинации отмечается выделение почти чистой крови. Для дизентерии же характерен частый жидкий стул с примесью слизи, гноя и крови. При илеоцекальной инвагинации ценные сведения дает контрастная ирригоскопия: определяется дефект наполнения с ровными вогнутыми контурами и видимое изображение «двузубца», «трезубца» или «кокарды», а сам инвагинат обнаруживается в виде серии колец или гофрированной трубки.

Учитывая частую опухолевую этиологию инвагинации и возможные рецидивы, лечение инвагинации у взрослых только хирургическое. Объем операции зависит от длительности непроходимости, состояния кишечника и его брыжейки. В случаях ранней операции, следует попытаться произвести дезинвагинацию. Для этого предварительно в корень брыжейки вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина, что снимает кишечный спазм и облегчает процедуру расправления инвагината. Затем левой рукой захватывают весь инвагинат, а правой производят легкое надавливание на его головку («выдаивание»), постепенно выводя ввернутый цилиндр кишки. Попытки устранения инвагинации потягиванием за внедренный конец кишки опасны нарушением ее целостности и поэтому недопустимы. Не следует разделять спайки в области шейки инвагината, изолирующие внутренний цилиндр инвагината, который к этому времени может уже значительно пострадать. В таком случае лучше прекратить попытки дезинвагинации и приступить к резекции кишки. Если дезинвагинация удалась, то определяют жизнеспособность кишки и стараются найти морфологический субстрат, послуживший причиной развития этого вида непроходимости (крупный полип, внутрипросветную опухоль, дивертикул Меккеля). Выявленные аномалии устраняют хирургическим путем (резекция кишки - клиновидная или на протяжении). При невозможности дезинвагинации не следует накладывать обходной анастомоз, поскольку инвагинация может прогрессировать и не только обтурировать его, но и вызвать некроз значительного участка кишки. Резекцию кишечника при инвагинации производят, когда расправление внедренных петель оказывается невыполнимым или когда они оказываются нежизнеспособны.

Наиболее частыми причинами обтурационной кишечной непроходимости являются рак толстой кишки, спаечный процесс в брюшной полости и копростаз.

Для диагностики опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости большое значение имеют анамнестические данные, указывающие на диспепсические явления, тошноту, запоры, сменяемые поносами, выделение с калом крови и слизи.

Клинические проявления опухоли зависят от локализации ее в левой или правой половине ободочной кишки. Это связано с отличиями функционирования этих отделов толстого кишечника, а также характером роста опухоли. Рак правой половины толстой кишки в основном растет в просвет кишки, не инфильтрируя стенки в виде фиброзного кольца, и поэтому длительное время не приводит к обтурации. Кроме этого, диаметр правой половины толстой кишки, как правило, в 1,5-2 раза больше, чем левой. Даже при большой по размеру опухоли значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость кишки редко бывает нарушенной. Наличие такой опухоли проявляется общими признаками: субфебрилитет, похудание и значительная анемия.

Опухоли левой половины толстой кишки чаще характеризуются инфильтрирующим ростом, что приводит к циркулярному сужению ее просвета с преобладанием в клинической картине признаков частичной кишечной непроходимости. Растущая опухоль постепенно сужает просвет кишки, но при этом успевает развиться гипертрофия мышечного слоя приводящей петли. Перистальтика становится более активной и оживленной, она может быть заметна через переднюю брюшную стенку. У больных появляются периодические боли, связанные с усилением перистальтики, и вздутие живота. По мере сужения просвета кишки затруднения для продвижения содержимого возрастают, что приводит к усилению болей. Эти боли обостряются в период функциональной активности толстой кишки. Характерна задержка стула, сменяемая поносом, что связано с усиленным выделением слизи воспаленной слизистой оболочкой приводящей кишки, которая разжижает скапливающиеся каловые массы.

При значительном вздутии живота, характерном для обтурационной непроходимости, трудно пальпаторно определить опухоль левой половины ободочной кишки, поскольку она представляет собой как бы простую ее перетяжку в виде кольца плотной фиброзной консистенции. Судить о наличии такой опухоли можно по косвенным признакам - баллонообразному вздутию приводящего отдела толстой кишки. Напротив, опухоли слепой кишки, восходящей и поперечной оболочной достигают значительных размеров и доступны для пальпации.

У половины больных с опухолевой непроходимостью, ее удается разрешить консервативными мероприятиями - спазмолитиками и сифонной клизмой. Ликвидации этого патологического состояния способствует интубация опухоли и приводящей кишки во время колоноскопии. Купирование явлений острой кишечной непроходимости позволяет подготовить пациента к радикальной плановой операции по поводу злокачественной опухоли. Экстренное оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии.

При операбельных опухолях правой половины толстой кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза. Если опухоль неоперабельна накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз.

У больных с опухолью левой половины ободочной кишки в случае операбельности производят резекцию сигмовидной кишки или левостороннюю гемиколэктомию, в зависимости от локализации и распространенности онкологического процесса. В условиях острой кишечной непроходимости операцию выполняют в два или даже три этапа, что связано с чрезвычайно высоким риском несостоятельности швов первичного анастомоза. В первом случае после удаления опухоли накладывают одно ствольную колостому (операция Гартмана), вторым этапом выполняют восстановительную операцию.

У больных пожилого и старческого возраста, поступающих с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости наиболее оправдано трехэтапное оперативное вмешательство. На первом этапе формируют разгрузочную двуствольную трансверзостому. Данную операцию можно легко сделать под местным обезболиванием из небольшого разреза передней брюшной стенки. Преимуществами такого вмешательства является его малая травматичность и высокая эффективность в плане устранения явлений острой кишечной непроходимости. После нормализации состояния пациента, водно-электролитного и белкового баланса (на это может уйти 2-3 недели) приступают ко второму этапу, а именно удалению злокачественной опухоли. Третьим этапом (через 2-3 месяца) закрывают колостому, восстанавливая пассаж по прямой кишке.

Копростаз чаще возникает в старческом возрасте вследствие хронических запоров, атонии кишечника, спастического колита, слабости брюшного пресса, длительного применения слабительных. Имеют значение аномалии развития кишечника - мегаколон, мегасигма и врожденные мембраны Джексона, задерживающие опорожнение кишечника.

Основными симптомами копростаза являются продолжительная задержка стула и газов, метеоризм, распирающие боли в животе. Состояние больных обычно удовлетворительное, живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. При ректальном исследовании определяются плотные каловые массы, заполняющие прямую кишку. Если копростаз вовремя не разрешить, состояние больных начинает ухудшаться, возникают признаки дегидратации, «шум плеска» и даже «каловая» рвота. Характерно частое рецидивирование заболевания.

Копростаз подлежит консервативному лечению. После пальпаторного удаления каловых камней и настойчивой сифонной клизмы обычно отмечается отхождение кала и газов, ликвидация других симптомов обтурационной кишечной непроходимости.

Желчнокаменная обтурация относится к редким формам кишечной непроходимости. Это объясняется тем, что мелкие желчные камни беспрепятственно проходят через кишечный тракт. Обтурация кишечника возникает при больших размерах желчных камней (диаметром не менее 5 см), проникающих в просвет кишечника через пузырно-кишечный свищ. Чаще наблюдается закупорка дистальных отделов тонкого кишечника. Поражаются преимущественно женщины пожилого возраста. Заболевание протекает с типичными симптомами обтурационной непроходимости. При рентгенологическом исследовании наряду с признаками острой кишечной непроходимости в ряде случаев удается определить наличие газа в желчном пузыре и желчных протоках.

Обтурационная непроходимость на почве желчных камней при безуспешности консервативных мероприятий подлежит хирургическому лечению. Во время лапаротомии показаны энтеротомия ниже места обтурации и удаление конкремента. При наличии гангрены или перфорации кишки производится резекция измененной кишечной петли с первичным анастомозом.

Спаечная непроходимость в настоящее время является наиболее частой формой кишечной непроходимости. Спайки могут располагаться между кишечными петлями, фиксировать их к другим органам брюшной полости или к париетальной брюшине. Закрытие просвета кишечника возникает в результате перегибов кишечной трубки с образованием «двустволок», ее деформации и сдавления спайками (обтурационная непроходимость). Особенно опасными являются шнуровидные спайки, которые могут обусловить внутреннее ущемление петель кишечника (странгуляционная непроходимость).

Кроме предрасполагающего фактора, каковым является наличие спаек, для возникновения кишечной непроходимости необходимы еще и производящие факторы - нарушение режима питания, прием больших доз слабительных, физическое напряжение, способствующие нарушению двигательной функции кишечника.

Клинические проявления зависят от вида спаечной непроходимости. При странгуляционном ее характере состояние больного тяжелое, отмечается повторная рвота, резкие боли и вздутие живота, задержка стула и газов. При аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При обтурации кишечника течение заболевание не столь драматическое, симптомы непроходимости нарастают постепенно.

В анамнезе таких больных имеются указания на перенесенную в прошлом травму, хирургические вмешательства, воспалительный процесс. Больные часто жалуются на периодические боли в животе, урчание, задержу стула и газов, другие симптомы непроходимости, которые ликвидировались самостоятельно, с помощью консервативных мероприятий либо оперативным путем. Важную информацию может дать исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке.

Спаечную кишечную непроходимость, развивающуюся без странгуляции часто удается ликвидировать консервативными мерами. Больным вводят спазмолитики, производят аспирацию желудочного содержимого, ставят сифонную клизму, проводят инфузионную терапию. Странгуляционная спаечная кишечная непроходимость подлежит экстренному оперативному лечению. Объем оперативного вмешательства определяется характером изменений в брюшной полости и состоянием кишки. Ущемляющие спайки пересекают. При множественных сращениях и рубцовых стенозах кишки может быть выполнен обходной межкишечный анастомоз.

Большой проблемой является рецидив спаечной непроходимости кишечника, который возникает в разные сроки послеоперационного периода. Ее пытались решить разными способами: профилактическим введением в брюшную полость фибринолитиков, «обертыванием» кишечника полимерными пленками, выполнением пристеночной интестинопликации (операция Нобля, Чайлд-Филлипса) и т.д. Все эти меры, к сожалению, не исключают возможности повторения непроходимости. В настоящее время вместо интестинопликации можно рекомендовать проведение длительной (7-9 дней) назоинтестинальной интубации с тщательной предварительной укладкой (шинированием) кишечных петель, что обеспечивает их фиксацию в желаемом порядке и снижает опасность рецидива непроходимости.

В последнее время широкое распространение получило эндоскопическое лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Преимуществом данного метода лечения является его минимальная травматичность, что значительно снижает вероятность рецидивирования спаечного процесса в брюшной полости. Вместе с тем нельзя не отметить определенные трудности, нередко возникающие при введении трокара в брюшную полость в связи с большой угрозой травмы раздутой перерастянутой приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке. Для исключения ятрогенных осложнений необходимо придерживаться определенных зон пункции брюшной полости, которые зависят от вида предыдущего оперативного вмешательства и локализации рубца на передней брюшной стенке.

* * *

Завершая главу, посвященную непроходимости кишечника, следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность данной хирургической проблемы. Положительные результаты лечения этого опасного патологического состояния могут быть достигнуты только совместными усилиями хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Оперативное вмешательство по поводу непроходимости должен выполнять только высококвалифицированный хирург, имеющий большой опыт неотложных операций на органах брюшной полости.

Симптомы болезни Отдельные виды кишечной непроходимости

Диагностика болезни Отдельные виды кишечной непроходимости

Рентгенологически обнаруживают множественные горизонтальные уровни жидкости в тонком кишечнике, чаши Клойбера, симптом перистости, которые визуализируются преимущественно в центре брюшной полости.

Рентгенологически выявляется резко раздутая в виде «гигантской шпильки» или «двустволки» сигмовидная кишка, заполняющая большую часть брюшной полости. В обоих коленах кишки наблюдаются горизонтальные уровни жидкости. Большое диагностическое значение имеет исследование с контрастной клизмой: заполняются прямая кишка и дистальный отдел сигмовидной до места странгуляции, при этом создается фигура «клюва», по направлению которого можно определить, в какую сторону произошел заворот кишки.

Лечение болезни Отдельные виды кишечной непроходимости

Лечение заворота тонкой кишки хирургическое. Во время операции производят раскручивание завернутой петли кишки в направлении, обратном завороту (деторсия). Нежизнеспособная тонкая кишка подлежит резекции в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей кишки «конец в конец» или «бок в бок». Летальность при данном виде непроходимости может достигать 25 %, что связано с запоздалой операцией.

Лечение заворота сигмовидной кишки хирургическое, лишь в первые часы заболевания сифонная клизма иногда может разрешить непроходимость. Оперативное вмешательство преследует две цели: устранение кишечной непроходимости и предупреждение ее рецидива. После ликвидации заворота и освобождения кишки от содержимого с помощью зонда, введенного

через прямую кишку, определяют ее жизнеспособность. Если кишка нежизнеспособна, ее резецируют. Операцию в этом случае обычно завершают одноствольной сигмостомией, дистальный (отводящий) конец ушивают наглухо. В тех случаях, когда некроза нет, возможны следующие варианты завершения оперативного вмешательства. Во-первых, если в анамнезе имелись признаки повторного заворота и состояние больного позволяет, следует выполнить первичную резекцию сигмовидной кишки с наложением анастомоза (радикальная операция). Если тяжесть состояния больного исключает подобную возможность, производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну. После рассечения Рубцовых сращений в корне брыжейки сигмовидной ободочной кишки накладывают 3-4 параллельных сборчатых шва на передний и задний листки брыжейки перпендикулярно к оси кишечной трубки. В результате их затягивания «высота» брыжейки уменьшается, она делается шире, раздвигая приводящий и отводящий колена кишки, что уменьшает вероятность рецидива заворота. В ряде случаев прибегают к другой паллиативной операции - сигмопексии, во время которой кишечную стенку узловыми швами фиксируют к париетальной брюшине.

Лечение узлообразования хирургическое. Оперативное вмешательство при данной патологии отличается большими техническими трудностями. «Развязать» узел из-за резкого вздутия и переполнения содержимым кишечной петли часто бывает невозможно. Лишь в первые часы заболевания, когда еще не развился выраженный отек и не наступило резкое вздутие кишечника, эта процедура выполнима. Узел ликвидируют после опорожнения толстой кишки с помощью зонда, предварительно введенного через задний проход. Ущемление сигмовидной кишки после этого ослабевает, что облегчает ее освобождение из ущемляющего тонкокишечного кольца. Узел, образованный нежизнеспособными петлями сразу подлежит резекции. Попытки «развязать» его в таких условиях, недопустимы. Резекция тонкой кишки должна заканчиваться восстановлением проходимости кишечника путем наложения анастомоза. В случае резекции толстой кишки в связи с ее гангреной безопаснее вывести одноствольную колостому. Пассаж по толстой кишке восстанавливают в плановом порядке.

К каким докторам следует обращаться при болезни Отдельные виды кишечной непроходимости

хирург

гастроантеролог