Повреждения голеностопного сустава

Повреждения голеностопного сустава относятся к часто встречающимся травмам опорно-двигательного аппарата и составляют 12-20%. Эти повреждения нередко приводят к длительной потере трудоспособности и инвалидности.

Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы, связочного аппарата с окружающими сосудами, нервами и сухожилиями трех групп мышц.

Течение болезни Повреждения голеностопного сустава

Костную основу голеностопного сустава составляют дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей, которые в виде вилки охватывают блок таранной кости.

В вилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку и дистальную суставную поверхность большеберцовой кости с внутренней лодыжкой.

На наружной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости имеется углубление для малой берцовой кости, куда частично погружается наружная лодыжка. Наружная лодыжка в 2 раза длиннее внутренней, ее конец расположен дистальнее вершины внутренней лодыжки, что важно учитывать при репозиции переломов голеностопного сустава. Нижняя суставная поверхность болыпебер-цовой кости имеет передний и задний края.

Костные элементы голеностопного сустава прочно соединены между собой посредством связок. Медиальная лодыжка соединена мощной дельтовидной связкой с ладьевидной, таранной и пяточной костями, образуя внутреннюю боковую связку голеностопного сустава. Латеральная лодыжка соединяется с костями стопы тремя связками: передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой.

Связками межберцового синдесмоза являются межкостная перепонка голени, передняя межберцовая связка, задняя межберцовая связка и поперечная связка. Эти связки прочно удерживают вилку голеностопного сустава, создавая возможность лишь небольшого движения малоберцовой кости, необходимого для полноценной функции голеностопного сустава.

Наиболее часто повреждения голеностопного сустава сопровождаются переломами его костных элементов (80-90%), нарушением целости связочного аппарата (10-12%), вывихами и подвывихами стопы (3-4%). Повреждения голеностопного сустава возникают как от непрямого действия травмирующей силы - более чем в 90% случаев, так и от прямого действия травмирующей силы - в 7-8% случаев.

От непрямого действия травмирующей силы чаще всего возникают 2 типа повреждений: абдукционно-эверсионный (пронацион-ный) и аддукционно-инверсионныи (супинационныи). Первый тип повреждений наблюдается в случаях, когда травмирующая сила стремится повернуть стопу в вилке голеностопного сустава кнаружи, отвести ее и пронировать. Этот тип повреждений составляет, по данным отечественной и зарубежной литературы, до 74%. Противоположное направление действия травмирующей силы приводит к аддукционно-инверсионным (супинационным) повреждениям, когда стопа в вилке голеностопного сустава приводится, супинируется и поворачивается кнутри. Этот тип повреждений встречается в 19% случаев.

В каждом типе повреждений голеностопного сустава от непрямой травмы в зависимости от величины действия травмирующей силы и величины повреждений выделяют стадии.

Таким образом, повреждения голеностопного сустава с учетом действия травмирующей силы и сроков поступления в клинику пострадавших целесообразно рассматривать следующим образом:

• Свежие повреждения голеностопного сустава.
  • I. Повреждения от непрямого действия травмирующей силы:
    • а) абдукционно-эверсионные (пронационные) (I, И, III стадии);
    • б) аддукционно-инверсионные (супинационные) (I, II, III стадии).
• Повреждения от прямого действия травмирующей силы (ушибы, повреждения связок и костных элементов голеностопного сустава).
• Застарелые повреждения голеностопного сустава.

Свежие повреждения голеностопного сустава могут быть открытыми и закрытыми. Повреждения голеностопного сустава считаются свежими при сроке травмы до 10-20 дней и застарелыми, если после травмы прошло более 20 дней.

Среди застарелых повреждений выделяют группу повреждений, сопровождающихся выраженным посттравматическим артрозом голеностопного сустава.

Приведенная классификация повреждений голеностопного сустава помогает определить величину и степень повреждения элементов голеностопного сустава, наметить правильную тактику лечения больных и провести статистическое обобщение.

Абдукционноэверсионные (пронационные) повреждения голеностопного сустава I стадии. Для таких повреждений характерно следующее:

• перелом медиальной лодыжки на уровне суставной щели;
• разрыв дельтовидной связки;
• перелом латеральной лодыжки на разном уровне без смещения.

При этом виде повреждений никогда не происходит подвывиха стопы и разрыва связок межберцового синдесмоза.

Для перелома латеральной лодыжки характерны боли в области перелома, усиливающиеся при пальпации. Объективно можно наблюдать припухлость и гематому. На рентгенограмме выявляется перелом латеральной лодыжки на разном уровне без смещения.

При переломе медиальной лодыжки или разрыве дельтовидной связки больные жалуются на локальную болезненность в области повреждения, усиливающуюся при пальпации. Объективно отмечаются припухлость и небольшие кровоизлияния. На рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки с поперечной линией перелома без смещения.

Как правило, такие повреждения не требуют репозиции и поддаются консервативному лечению. Накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев через подошву до верхней трети голени сроком на 5 нед. Затем проводят комплексное восстановительное лечение. В подавляющем большинстве случаев трудоспособность полностью восстанавливается через 2 мес.

Только небольшой части больных с изолированными переломами латеральной и медиальной лодыжек, при интерпозиции мягких тканей между их фрагментами, разрывами дельтовидной связки показано оперативное лечение. Операции на внутренней лодыжке проводят из внутреннего бокового доступа. Обнажают внутреннюю лодыжку, удаляют гематому. Фрагменты внутренней лодыжки фиксируют спицами или винтом.

Диагностика болезни Повреждения голеностопного сустава

Диагноз повреждений голеностопного сустава ставят на основании характера механизма травмы, клинической картины, обязательного рентгенологического обследования в двух проекциях. В отдельных случаях для уточнения повреждения связочного аппарата голеностопного сустава проводят специальное рентгенологическое обследование (с «нагрузкой»), при котором стопе придают положение, напрягающее необходимые для обследования связки (межберцовый синдесмоз, наружные или внутренние боковые связки), что отчетливо выявляется на рентгенограммах. В некоторых сложных для диагностики случаях производится артрография, которая помогает определить повреждение капсулы и связок голеностопного сустава.

Лечение болезни Повреждения голеностопного сустава

Повреждения голеностопного сустава относятся к внутрисуставным. Следовательно, при лечении необходима особая требовательность к точной репозиции отломков, чтобы полностью восстановить суставную поверхность и все костно-связочные элементы сустава, удержать отломки до их полного сращения и в полном объеме провести восстановительное лечение.

При повреждениях голеностопного сустава накладывают гипсовую повязку, используют скелетное вытяжение, аппараты для чрескостного остеосинтеза и операции.

Свежие повреждения голеностопного сустава, как правило, поддаются консервативному лечению - свыше 81 %, а при застарелых требуется оперативное вмешательство - свыше 90%. Закрытые повреждения голеностопного сустава наиболее часто возникают от непрямого действия травмирующей силы (более 90%) и примерно в 10% случаев - от прямого действия травмирующей силы.

Разрывы дельтовидной связки сшивают лавсановыми нитями и производят пластику местными тканями.

Операция на латеральной лодыжке проводится из наружного бокового разреза. После обнажения фрагментов наружной лодыжки удаляют гематому и производят открытую репозицию и фиксацию одной или двумя спицами.

Накладывают глухую гипсовую повязку на 6-8 нед, затем проводят комплексное восстановительное лечение.

Абдукционноэверсионные (пронационные) повреждения голеностопного сустава II стадии. Для таких повреждений характерно:

• перелом медиальной лодыжки со смещением (или разрывом дельтовидной связки);
• перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости со смещением;
• разрыв связок межберцового синдесмоза. Рентгенологически определяются расширение межберцового синдесмоза, части суставной щели с внутренней боковой щели голеностопного сустава, клиновидность горизонтальной вершиной клина, обращенной кнаружи, подвывих стопы кнаружи.

Больные жалуются на боли в суставе, невозможность ходить. Определяются большая припухлость и отечность в области сустава, его деформация (стопа как бы смещена кнаружи), кровоизлияние в подкожную клетчатку области лодыжек. Пальпация сустава болезненна, как с внутренней, так и с наружной стороны. При сдавливании берцовых костей выше голеностопного сустава усиливается болезненность в области его повреждения.

При данном типе перелома необходимо добиться точной репозиции отломков и устранения подвывиха стопы. В большинстве случаев это удается консервативно ручным способом.

Для вправления костных элементов голеностопного сустава травматолог должен произвести движения, обратные тем, которые возникли в процессе травмы. Движения производят при полном расслаблении мышц голени, так как сокращение мышц может стать непреодолимым препятствием для точного вправления отломков. Анестезия, как правило, местная, в некоторых случаях внутрикостная или, еще реже, общее обезболивание. Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог садится напротив таким образом, чтобы ступня больного опиралась головками плюсневых костей на его колено: это положение способствует более полному расслаблению мышц голени конечности больного. Затем травматолог кладет свои руки на боковые поверхности голеностопного сустава больного, охватывает ладонями области лодыжек; сильно надавливает на латеральную лодыжку, одновременно оказывая противодействие со стороны медиальной лодыжки, при этом стремится переместить стопу кнутри во фронтальной плоскости, произвести ее инверсию (поворот кнутри) и устранить расхождение вилки голеностопного сустава.

Накладывают Vобразную гипсовую лонгету от одного мыщелка большеберцовой кости до другого. Лонгету укрепляют гипсовыми бинтами, добавляют подошвенную гипсовую лонгету и превращают повязку в гипсовый сапожок.

Необходимо получить контрольную рентгенограмму в 2 проекциях и по ней убедиться, что достигнуты полное анатомическое восстановление элементов голеностопного сустава и устранение подвывиха стопы.

Некоторые травматологи при этом виде перелома придают стопе положение супинации и приведения. Подобная установка стопы нежелательна, так как при этом положении движения происходят в основном в подтаранном суставе, а небольшой поворот таранной кости в сагиттальной плоскости может способствовать расхождению вилки голеностопного сустава.

После контрольной рентгенограммы накладывают гипсовый сапожок на 2-2,5 мес. Через 2-3 нед к гипсовому сапожку прибинтовывают каблук и больному разрешают на костылях слегка приступать на ногу. После снятия гипса проводят восстановительное лечение.

Если больные поступают в клинику спустя несколько дней после травмы и у них имеется значительный отек области сустава и стопы, который не позволяет добиться закрытой ручной репозиции, то накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4-5 кг. Иногда через несколько дней после спадения отека происходит вправление отломков и устраняется подвывих стопы. В таких случаях скелетное вытяжение заменяют гипсовым сапожком и проводят лечение по указанной ранее методике. Если же после спадения отека смещение отломков и подвывих стопы не устраняются, то производят попытку ручного вправления отломков с последующим лечением в гипсовой повязке по приведенной схеме.

Иногда используют аппарат Свердлова, который позволяет сблизить берцовые кости в области вилки голеностопного сустава. Аппарат накладывают на 2-3 нед, затем проводят лечение по указанной методике.

В некоторых случаях после удавшейся закрытой ручной репозиции отломков последние не удерживаются и имеют тенденцию к вторичному смещению. В этих случаях целесообразно провести трансартикулярно спицу (через пяточную, таранную кости и нижний эпифиз большеберцовой кости) на срок 3 нед.

В последнее время разработаны различные типы аппаратов для чрескостного остеосинтеза этого типа переломов, позволяющие достигнуть хорошей репозиции и фиксации отломков и начать ранние движения в голеностопном суставе. Результаты лечения с помощью чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации приближаются к таковым при закрытой ручной репозиции.

Если путем закрытой ручной репозиции не удается точно сопоставить костные элементы голеностопного сустава и полностью устранить его подвывих, больных оперируют. Необходимыми условиями для проведения операции являются, кроме общего состояния больного, хорошее состояние кожных покровов и отсутствие выраженных нейротрофических изменений поврежденной нижней конечности. Операции производят под наркозом или внутрикостной анестезией с использованием жгута или без него. В зависимости от объема операции подразделяются на 2 вида:

• операции на отдельных костных фрагментах (латеральная лодыжка, медиальная лодыжка);
• полные восстановительные операции (на латеральной и медиальной лодыжках и межберцовом синдесмозе).

Первый вид операции показан в случаях, когда при первичной закрытой репозиции удается анатомически сопоставить основные повреждения костных элементов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы, однако остаются анатомически невосстановленными чаще внутренняя, реже наружная лодыжка изза интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота небольшого дистального фрагмента.

Обычно операцию производят на 14-16й день, часто через "окно" в гипсовой повязке. Технически операция не отличается от подобных при свежих повреждениях этого типа I стадии.

Операции 2-го вида производят из двух боковых разрезов, окружающих наружную и внутреннюю лодыжки. Из внутреннего бокового разреза после обнажения внутренней боковой щели голеностопного сустава удаляют гематому, очищают от сгустков крови суставную щель. При переломе внутренней лодыжки ее отворачивают дистально, линию перелома очищают ложкой и производят остеосинтез с помощью 2 спиц, компрессирующим винтом, двумя спицами и проволочной петлей.

Свежие разрывы дельтовидной связки сшивают лавсановыми нитями или восстанавливают местными тканями.

Из наружного бокового разреза обнажают линию перелома латеральной лодыжки или малоберцовой кости и межберцовый синдесмоз. Удаляют гематому, очищают суставную щель. Освежают костной ложкой костные отломки наружной лодыжки, малоберцовой кости и межберцового синдесмоза. При этом добиваются восстановления длины латеральной лодыжки и устранения ротации ее дистального отдела кнаружи. Производят остеосинтез латеральной лодыжки после репозиции отломков стержнем, пластинкой. Так же устраняют подвывих стопы. Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего устраняют введением болта с гайкой, проведенными косо под углом 45° из латеральной лодыжки через межберцовый синдесмоз и большеберцовую кость.

Операционную рану зашивают, накладывают глубокую гипсовую лонгету, а после снятия швов гипсовый сапожок на 2-2,5 мес. Затем проводится комплексное восстановительное лечение.

Абдукционноэверсионные (пронационные) повреждения голеностопного сустава II стадии. Это наиболее тяжелые виды переломов, при которых травмирующая сила особенно велика.

Больные жалуются на сильные боли в стопе, голеностопном суставе, голени. Они не могут наступить на ногу. Довольно быстро развивается отек стопы, часто на коже, кроме кровоизлияний, появляются фликтены. Определяется деформация голеностопного сустава: стопа смещена кнаружи и кзади. Пальпация сустава болезненна со всех сторон.

На рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки (линия перелома горизонтальная) или разрыв дельтовидной связки; перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на разных уровнях; разрыв связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и расхождение вилки голеностопного сустава.

Иногда повреждение бывает настолько выраженным, что возникает полный вывих стопы, которая смещается в области разошедшейся вилки голеностопного сустава. Подобные повреждения голеностопного сустава требуют особенно тщательной репозиции и устранения подвывиха стопы, что иногда достигается с большими трудностями. В большинстве случаев удается восстановить анатомически правильные соотношения голеностопного сустава путем закрытой ручной репозиции, которая проводится под местной или внутрикостной анестезией, иногда под наркозом.

Репозицию следует начинать с вправления смещенного проксимального заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Это следует делать, если отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости величиной х/з и больше суставной поверхности.

При репозиции костных элементов голеностопного сустава производят последовательное вправление отломков в направлении, обратном тому, какое наблюдалось при травме: сначала вправляют отломки заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и одновременно устраняют подвывих стопы кзади, затем вправляют отломки наружной и внутренней лодыжек и устраняют подвывих стопы кнаружи и, наконец, устраняют расхождение берцовых костей в области межберцового синдесмоза. Положение больного и травматолога аналогично описанному при вправлении абдукционноэверсионных (пронационных) переломов II стадии.

Травматолог одной рукой охватывает пятку конечности пострадавшего, а другой спереди нижнюю треть голени. Одновременно оттягивая пятку вниз и вперед и сдвигая голень кзади, надавливает коленом на головки плюсневых костей и придает стопе тыльное сгибание. При этом вправляется задний край нижнего эпифиза болынеберцовой кости, который опускается вниз благодаря тяге заднего отдела капсулы и связок голеностопного сустава.

Далее производят вправление отломков наружной лодыжки и малоберцовой кости, внутренней лодыжки, устранение расхождения вилки голеностопного сустава и подвывиха стопы кнаружи. С этой целью сдавливают ладонями область наружной лодыжки и большеберцовой кости, стремясь сместить стопу кнутри и как бы "ввернуть" ее (инверсия) в вилке голеностопного сустава. При этом происходит не только устранение подвывиха стопы, но и ротационного смещения дистальной части наружной лодыжки, что хорошо видно на рентгенограмме.

В этом положении накладывают Vобразную гипсовую лонгету от одного мыщелка большеберцовой кости до другого. Болышеберцовую кость укрепляют гипсовыми бинтами и подошвенной лонгетой, формируя сапожок. Обязательно производят рентгенограммы в 2 проекциях.

При этом типе переломов часто отмечаются неустойчивость фрагментов голеностопного сустава и их тенденция к вторичному смещению. Поэтому целесообразно на 2-3 нед провести спицу через пяточную, таранную и большеберцовую кости.

В течение 10-12 дней больной находится на строгом постельном режиме, периодически опуская ногу с целью восстановления тонуса сосудов. Производится контрольная рентгенография. При наличии полного восстановления анатомических соотношений в голеностопном суставе больному разрешают ходить на костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 2-3 мес. Затем проводят восстановительное лечение.

В случаях, если больной поступает через несколько десятков часов после травмы с наличием выраженного отека в области голеностопного сустава и стопы, а также если закрытая ручная репозиция не приводит к восстановлению анатомического соотношения элементов голеностопного сустава, показано скелетное вытяжение по Каплану.

Метод состоит в проведении двух спиц: одну проводят через пяточную кость, другую через нижний метафиз большеберцовой кости. Тяга осуществляется в двух направлениях, что позволяет репетировать отломки костных фрагментов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы. Скелетное вытяжение производится на шине Белера в течение 14-18 дней. Затем накладывают гипсовую повязку и проводят лечение по общепринятым методам.

В последнее время, как и при лечении абдукционноэверсионных (пронационных) переломов II стадии, применяют методы чрескостного остеосинтеза различными аппаратами наружной фиксации. Эти методы позволяют добиться репозиции костных отломков, устранения подвывиха стопы и начать раннюю разработку движений в голеностопном суставе.

Результаты лечения аппаратами чрескостной фиксации приближаются к таковым консервативного метода. Следует заметить, что повреждения голеностопного сустава III стадии в большинстве случаев поддаются консервативному лечению, однако, учитывая тяжесть повреждения элементов голеностопного сустава, процент операций значительно высокий. Особенно большие трудности возникают при репозиции заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Вместе с тем от точной репозиции зависит исход лечения. Операции при этих повреждениях целесообразно также делить на 2 вида.

Первый вид операции на отдельных элементах голеностопного сустава: внутренней лодыжке, наружной лодыжке, заднем крае нижнего эпифиза большеберцовой кости, которые не удалось анатомически сопоставить при первичной репозиции, хотя остальные поврежденные элементы голеностопного сустава хорошо анатомически сопоставлены и устранен подвывих стопы кнаружи и кзади.

Обычно операции проводятся на 14-18й день после закрытой репозиции, когда опасность вторичного смещения отломков уменьшается. В зависимости от цели операции остеосинтез наружной, внутренней лодыжек или заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости операция производится из внутреннего, наружного или заднего доступа. Этими разрезами соответственно обнажают наружную, внутреннюю лодыжки или задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Из области перелома и суставной щели удаляют гематому и после тщательного сопоставления костных фрагментов производят их остеосинтез при помощи спиц или винтов.

Второй вид сложные восстановительные операции. Они производятся из наружного и внутреннего боковых доступов.

Из наружного бокового доступа обнажают латеральную лодыжку, межберцовый синдесмоз, наружную боковую щель голеностопного сустава, удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят книзу для лучшего доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Последний легко смещается дистально. Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и внутреннюю боковую щель голеностопного сустава. После удаления гематомы подвывих стопы кнаружи и кзади легко устраняется.

Остеосинтез начинают с отломка заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Последний низводят крючком до исчезновения "ступеньки" на рентгенограмме в боковой проекции и получения точной конфигурации сустава. Фиксируют отломок обычно винтом, проведенным спереди назад через большеберцовую кость.

Далее восстанавливают анатомическую длину наружной лодыжки и остеосинтез ее фрагментов и области межберцового синдесмоза. С помощью спиц или болта с гайкой, проведенного под углом 45° через область межберцового синдесмоза, наружную лодыжку и нижнюю треть большеберцовой кости. Операция заканчивается остеосинтезом фрагментов внутренней лодыжки спицами или винтом.

После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку на 3 мес, а по снятии ее проводят восстановительное лечение.

Аддукционноинверсионные (супинационные) повреждения голеностопного сустава в зависимости от величины действия травмирующей силы также разделяют на 3 стадии.

Этот вид переломов отличается от предыдущего тем, что травмирующая сила действует в направлении аддукцииинверсии (супинации). При этом виде перелома никогда не разрываются связки межберцового синдесмоза, т. е. не происходит расхождения вилки голеностопного сустава. Наружная лодыжка ломается поперечно ниже уровня межберцового синдесмоза, могут разрываться наружные боковые связки. Линия перелома внутренней лодыжки приближается к вертикальной. Никогда не происходит разрыва дельтовидной связки.

Аддукционноинверсионные (супинационные) переломы голеностопного сустава I стадии. Больные жалуются на боли и припухлость в области латеральной лодыжки (при ее переломе или разрыве наружных боковых связок), в области медиальной лодыжки при ее повреждении. В этих областях возможны припухлость, кровоизлияние в подкожную клетчатку, болезненность при пальпации. На рентгенограмме определяется либо перелом латеральной лодыжки (линия перелома поперечная, ниже уровня межберцового синдесмоза), либо перелом медиальной лодыжки (линия перелома продольная). Подвывиха стопы никогда не происходит. Смещение костных фрагментов не определяется.

Повреждение наружных боковых связок выявляют на рентгеновских снимках, которые делают в положении супинации стопы. При разрыве связок происходит расширение наружной боковой щели сустава. При контрастной рентгенографии контрастное вещество поступает в мягкие ткани сустава через разорванную капсулу.

Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Производят местное обезболивание, при необходимости удаляют гематому и накладывают гипсовую лонгету на 34 нед. Затем приступают к восстановительному лечению. Полная нагрузка разрешается к сроку 1, 5 мес. Операцию производят немногим больным с повреждением наружной лодыжки, у которых происходит ее поворот вокруг продольной оси, и со свежими разрывами наружных боковых связок. Доступ наружный боковой. После удаления гематомы производят открытую репозицию фрагментов наружной лодыжки и фиксацию их стержнем, спицами, винтом.

Разорванные наружные боковые связки сшивают лавсановыми нитями с дополнительной пластикой местными тканями. Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 45 нед, затем проводят восстановительное лечение.

Аддукционноинверсионные (супинационные) переломы голеностопного сустава II стадии. Эти повреждения относятся к типу двухлодыжечных переломов. При них никогда не происходит повреждения такого важного элемента сустава, как межберцовый синдесмоз. Поэтому репозиция и результаты лечения их значительно легче и лучше, чем при аналогичных абдукционноэверсионных (пронационных) повреждениях.

Больные жалуются на сильную болезненность в области голеностопного сустава, припухлость, кровоизлияние в области сустава, сильную болезненность при опоре на стопу. Часто определяется варусная деформация смещение стопы кнутри.

На рентгенограмме определяются перелом латеральной лодыжки, причем линия перелома поперечная ниже уровня межберцового синдесмоза, либо разрыв наружных боковых связок, что определяется расширением наружной боковой щели голеностопного сустава; перелом медиальной лодыжки линия перелома продольная; подвывих стопы кнутри смещение таранной кости по отношению суставной поверхности голеностопного сустава, клиновидность горизонтальной части суставной щели с вершиной клина кнутри сустава.

Для репозиции этого вида перелома обычно достаточно местной анестезии. Внутрикостная анестезия и общее обезболивание являются исключением.

Положение больного такое же, как при репозиции абдукционноэверсионных (пронационных) переломов. Травматолог кладет одну руку на область медиальной лодыжки, другую несколько выше, на область латеральной лодыжки (противоупор);, надавливая на медиальную лодыжку, вправляет отломки и устраняет подвывих стопы. Не прекращая давления на медиальную лодыжку, накладывают Uобразую и заднюю гипсовую лонгету, которые укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта и превращают в сапожок. Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях.

Назначают строгий постельный режим на 1 нед, рекомендуют периодически опускать ногу (для профилактики вторичного смещения отломков). Затем разрешают ходить на костылях. Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес. После контрольной рентгенографии при наличии консолидации отломков назначают восстановительное лечение.

Аддукционноинверсионные (супинационные) переломы голеностопного сустава III стадии. Эти переломы относятся к трехлодыжечным переломам. При них никогда не происходит разрыва межберцового синдесмоза и расхождения вилки голеностопного сустава, а медиальная лодыжка наиболее часто отламывается единым костным блоком с частью суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости. Поэтому репозиция отломков достигается значительно легче, а результаты лечения значительно лучше, чем у больных с аналогичными абдукционноэверсионными (пронационными) повреждениями голеностопного сустава.

Больные с этим типом перелома жалуются на сильные боли в области голеностопного сустава, припухлость, кровоизлияния в области сустава, его деформацию смещение стопы кнутри и кзади. Они не могут самостоятельно передвигаться.

На рентгенограммах со стороны наружного отдела сустава определяется аналогичная картина, как и при двухлодыжечных повреждениях этого типа: перелом латеральной лодыжки ниже уровня межберцового синдесмоза или разрывы наружных боковых связок; перелом медиальной лодыжки с линией перелома, имеющий продольное (вертикальное) направление. В этот отломок часто входит значительная часть суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости; подвывих стопы кнутри и кзади, который на рентгенограмме в прямой проекции характеризуется расширением наружной горизонтальной части суставной щели и клиновидностью ее внутренней части. На профильной рентгенограмме определяется клиновидное сужение суставной щели с вершиной клина, обращенной кзади.

Этот тип перелома в большинстве случаев удается хорошо репонировать закрытым ручным способом.

Репозиция осуществляется под местной, внутрикостной анестезией или, как исключение, под общим обезболиванием. Положение больного и травматолога аналогично при репозиции двухлодыжечных переломов. Одной рукой травматолог охватывает пятку и медиальную лодыжку, другой снаружи и спереди нижнюю треть малоберцовой кости, которая служит противоупором. Давлением на пятку и медиальную лодыжку и противоупором на латеральную лодыжку сбоку и спереди стремятся сдвинуть стопу кпереди и кнаружи. Одновременно давлением на головки плюсневых костей стопе придают положение небольшого тыльного сгибания. После вправления накладывают Uобразную и заднюю гипсовую лонгеты, которые циркулярными гипсовыми бинтами превращают в сапожок. Гипсовая повязка удерживается 2,5-3 мес. Затем назначают восстановительное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапия, ванны, дозированная нагрузка, ношение ортопедической обуви. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 мес.

Если достигнутая репозиция неустойчива и имеется тенденция к смещению отломков, целесообразно провести трансартикулярно спицу через пяточную, таранную и большеберцовую кости сроком на 3 нед.

Оперативное лечение этого типа переломов лодыжек II и III стадий осуществляется довольно редко, в исключительных случаях, если консервативно не удалось добиться точного анатомического сопоставления поврежденных элементов голеностопного сустава.

Операции при аддукционноинверсионных (супинационных) повреждениях голеностопного сустава II и III стадий подразделяются на 2 вида.

Первый вид: сначала путем закрытой репозиции достигают точного анатомического восстановления большинства поврежденных элементов голеностопного сустава и устраняют подвывихи стопы либо кнутри, либо кнутри и кзади, за исключением отдельных элементов, чаще наружной лодыжки или наружных боковых связок.

Операцию производят через 14-18 дней после закрытой репозиции, когда уменьшается опасность вторичного смещения элементов голеностопного сустава. Доступ наружнобоковой. Обнажают латеральную лодыжку, из области перелома и наружной боковой щели сустава удаляют гематому. Точно сопоставляют фрагменты латеральной лодыжки и фиксируют их стержнем или спицами.

Разорванные наружнобоковые связки сшивают лавсановыми нитями с дополнительной пластикой местными тканями. После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку на 2-2,5 мес. Затем приступают к восстановительному лечению: ЛФК, массаж, физиотерапия, дозированная нагрузка, ношение ортопедической обуви.

Второй вид: если закрытой репозицией не удается достигнуть точного анатомического восстановления большинства поврежденных элементов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы, производят операцию из внутреннего и наружного боковых разрезов. Внутренним боковым разрезом обнажают медиальную лодыжку и линию перелома. Из линии перелома и внутренней боковой щели голеностопного сустава удаляют гематому. Наружным боковым разрезом обнажают латеральную лодыжку и наружные боковые связки сустава и также удаляют гематому. Из внутреннего бокового разреза производят точную репозицию отломка медиальной лодыжки и фиксируют его к нижнему эпифизу болынеберцовой кости спицами или винтами. Если отломок медиальной лодыжки включает значительный фрагмент суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости и его трудно фиксировать спицами, тогда следует применять винты либо болт с контргайкой, который проводят из основания медиальной лодыжки косо кнаружи и кверху через большеберцовую кость и прочно фиксируют фрагмент медиальной лодыжки с участком суставной поверхности большеберцовой кости к нижнему эпифизу болынеберцовой кости. Из наружного бокового разреза сшивают связки лавсановыми нитками и дополнительно производят пластику местными тканями. Ушивают раны, накладывают гипсовую повязку типа "сапожок" и производят контрольную рентгенографию. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5-3 мес. По истечении этого срока приступают к восстановительному лечению.

В последние годы для лечения этого типа повреждений голеностопного сустава также довольно широко используются различные аппараты внешней чрескостной фиксации. Результаты такого лечения приближаются к исходам консервативных методов.

Лечение переломов переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди

Этот вид перелома наиболее часто является результатом прямой травмы. Такой перелом может возникнуть также от резкого тыльного сгибания стопы, когда блок таранной кости упирается в передний край нижнего эпифиза большеберцовой кости и его отламывает.

Как правило, лечение консервативное. Вправление производят под местным обезболиванием или наркозом.

Положение больного и травматолога обычное при репозиции переломов лодыжек. Одной рукой травматолог охватывает область голеностопного сустава больного спереди, другой нижнюю треть голени сзади; эта рука служит противоупором. Стопе придают положение подошвенного сгибания, в это время травматолог стремится оттянуть стопу книзу и переместить ее кзади. Путем натяжения переднего отдела капсулы голеностопного сустава и его связок происходят смещение переднего отломка нижнего эпифиза большеберцовой кости книзу и вправление подвывиха стопы. Накладывают Uобразую и подошвенные гипсовые лонгеты и циркулярными ходами гипсового бинта превращают их в "сапожок". Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5 мес. Затем проводят восстановительное лечение.

В отдельных случаях, когда консервативно не удается вправить отломок переднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости, осуществляют открытое вправление. Операцию производят из переднего доступа. После обнажения отломка, удаления гематомы из области сустава производят репозицию отломка и фиксируют его спицами или винтом. Накладывают гипсовую повязку в виде сапожка. Дальнейшее лечение, как при закрытой репозиции. Возможен также чрескостный остеосинтез по Илизарову.

Повреждения голеностопного сустава от прямой травмы. В большинстве случаев такие повреждения являются тяжелыми и сопровождаются разрушением многих костносвязочных элементов сустава и, что особенно важно, суставного хряща.

Реже наблюдаются изолированные повреждения голеностопного сустава (ушибы, перелом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, лодыжки, разрыв связок и т.д.).

Обычно многие повреждения этого вида успешно лечат консервативно. При ушибах используют асептическую повязку вместе с гипсовой лонгетой. С помощью закрытой репозиции и гипсовой повязки удается восстановить многие элементы голеностопного сустава. В некоторых случаях при неудачах закрытой репозиции имеются прямые показания к оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения костносвязочных элементов голеностопного сустава восстановительные операции производят из переднего, наружного или внутреннего доступа. Обнажают костные фрагменты, производят их остеосинтез спицами, винтами или другими конструкциями, добиваясь полного анатомического восстановления элементов голеностопного сустава. Следует убедиться, что суставной хрящ поврежден незначительно, в противном случае любая восстановительная операция будет неудачной.

После операции накладывают гипсовую повязку и обязательно делают контрольную рентгенографию в двух проекциях. Через 2,5-3 мес назначают восстановительное лечение.

В последнее время широко используют методы чрескостного внеочагового остеосинтеза аппаратами различной конструкции.

Лечение открытых повреждений голеностопного сустава

Открытые повреждения голеностопного сустава могут возникнуть как от непрямого, так и от прямого воздействия травмирующей силы.

Эти повреждения всегда таят опасность развития воспаления голеностопного сустава. Поэтому первоочередной задачей является тщательное проведение первичной хирургической обработки раны. По возможности необходимо закрыть полость сустава, дренировать рану. Костные фрагменты обычно фиксируют спицами.

При этих видах переломов широко используются аппараты внешней фиксации, позволяющие восстановить правильные анатомические соотношения голеностопного сустава и вместе с тем обеспечить доступ к ране.

При тяжелых повреждениях голеностопного сустава с большими разрушениями хряща, если и удается достигнуть правильного анатомического соотношения, то в будущем у больных, как правило, развивается деформирующий артроз. Поэтому у данного контингента больных методом выбора является первичный артродез голеностопного сустава. Выбор того или иного оперативного способа артродеза голеностопного сустава зависит от характера его повреждений.

Застарелые повреждения голеностопного сустава. Больным с застарелыми повреждениями голеностопного сустава, как правило, показана операция. Консервативное лечение замедляет развитие деформирующего артроза и тем самым позволяет отложить операцию артродеза голеностопного сустава. Также подлежат консервативному лечению больные с частичным разрывом связок межберцового синдесмоза, наружных или внутренних боковых связок, с несросшимся переломом медиальной лодыжки, у которых сохраняется хорошая стабилизация сустава. При консервативном лечении широко используются ЛФК, физиотерапевтические процедуры, ванны, парафинотерапия, ионофорез, УВЧтерапия, массаж и другие методы. Важное значение приобретают вопросы нагрузки на голеностопный сустав. Большое значение имеет ношение ортопедической обуви, которая должна создать условия правильной нагрузки на голеностопный сустав.

При оперативном лечении больных с застарелыми повреждениями голеностопного сустава необходимо стремиться к восстановлению правильного анатомического соотношения его элементов. Выбор операции зависит от состояния суставного хряща, суставной капсулы и параартикулярных тканей. При наличии развившегося артроза восстановительные операции не производят. Для выбора методики восстановительной операции имеют значение характер и тип первичной травмы: непрямая (абдукционноэверсионная); аддукционноинверсионная (супинационная), прямая, открытые или закрытые повреждения. Операции проводят под местным, внутрикостным или общим обезболиванием.

Восстановительные операции при застарелых абдукционноэверсионных (пронационных) повреждениях голеностопного сустава. I стадия несросшиеся переломы медиальной лодыжки.

Оперативному лечению подлежат больные с несрошимися переломами медиальной лодыжки, которые сопровождаются нарушением стабилизации голеностопного сустава, его статики и биомеханики.

В отличие от свежих переломов медиальной лодыжки при несросшихся переломах

Профилактика болезни Повреждения голеностопного сустава

Реабилитация больных после повреждений голеностопного сустава

Одним из важнейших условий получения хороших результатов при лечении пострадавших с повреждениями голеностопного сустава является проведение полноценной комплексной реабилитации больных. Как правило (исключение составляют больные, у которых лечение повреждений голеностопного сустава производится путем аппаратов чрескостного внеочагового остеосинтеза), иммобилизация осуществляется путем гипсовой повязки. При изолированных переломах лодыжек, разрыве связок голеностопного сустава бывает достаточно наложить хорошо отмоделированную глубокую гипсовую лонгетную повязку на 3-4 нед. Больным с двухлодыжечным типом перелома, переломами с отрывом заднего и переднего краев нижнего эпифиза большеберцовой кости, которых лечат консервативно и оперативно, а также с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава (лечение состоит в применении аппарата чрескостного внеочагового остеосинтеза) накладывают гипсовую повязку типа сапожка. Повязка состоит из двух лонгет, одна из которых проходит от наружного мыщелка большеберцовой кости через подошву до внутреннего мыщелка большеберцовой кости, а другая - от кончиков пальцев стопы через подошву до коленного сустава. Лонгеты укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта.

Первые дни после репозиции больному рекомендуется постельный режим и периодически опускать ногу с целью поддержания отека, который предупреждает вторичное смещение отломков. Через 10-14 дней производят контрольную рентгенографию. Если к этому времени гипсовая повязка становится свободной, ее следует заменить. Больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка приступая на больную ногу. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5-3 мес в зависимости от степени повреждения.

При оперативном лечении на следующий день после операции в гипсовой повязке делают "окна", через которые производят перевязки операционных ран и снятие швов на 10-12й день после операции. Сроки гипсовой иммобилизации после оперативного лечения свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава (особенно после некомпрессионного артродеза) не менее 3 мес, при артродезе - 5-6 мес.

В гипсовой повязке больному рекомендуют производить движения в коленном суставе для улучшения тонуса мышц, кровообращения, уменьшения трофических изменений.

После завершения гипсовой иммобилизации проводят восстановительное лечение, включающее массаж, физиотерапию, механотерапию, теплые ванны. Важное значение приобретают величина нагрузки на поврежденный сустав и ношение ортопедической обуви. Обычно после снятия гипсовой повязки больные ходят с помощью 2 костылей, приступая на больную конечность. Постепенно один костыль заменяют палкой. Затем больной оставляет другой костыль и, наконец, палку, но и после этого не рекомендуется переутомлять ногу. Мерилом разрешения полной нагрузки является отсутствие болей в пострадавшей конечности и вазотрофических изменений. Рекомендуется также обувь с супинатором, который позволяет правильно распределить нагрузку на элементы голеностопного сустава.

Ортопедическая обувь рекомендуется больным, имевшим более тяжелые повреждения голеностопного сустава. Ортопедическую обувь следует носить еще несколько месяцев после полной нагрузки на больную кость.

Таким образом, в лечении таких сложных повреждений опорнодвигательного аппарата, как повреждение голеностопного сустава, важное значение приобретают своевременная точная диагностика и адекватное лечение с учетом характера, степени повреждения костносвязочных элементов сустава.

Ведущей методикой при лечении больных со свежими повреждениями голеностопного сустава является консервативная.

К каким докторам следует обращаться при болезни Повреждения голеностопного сустава

• Травматолог
• Хирург