Разрыв вращательной "манжеты" плеча

Под вращательной "манжетой" плеча понимают передненаружную часть капсулы плечевого сустава, в которую вплетены сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Последние прикрепляются к рядом расположенным фасеткам большого бугорка плечевой кости. Такая анатомическая близость фиксации мышц позволила травматологам объединить их в одну группу (вращательная манжета плеча), хотя по функции они различны: надостная мышца отводит плечо кпереди и кнаружи, подостная и малая круглая мышцы являются чистыми ротаторами плеча кнаружи.

Течение болезни Разрыв вращательной "манжеты" плеча

Разрыв сухожилий, входящих в состав вращательной манжеты плеча, как правило, является осложнением вывиха плеча. Наиболее часто повреждаются сухожилия всех трех мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только подостной и малой круглой.

Симптомы болезни Разрыв вращательной "манжеты" плеча

При наклоне туловища вперед больной активно отводит плечо кпереди и кнаружи до 90° и более. В норме, при вертикальном положении человека, отведение плеча совершается так: сокращаясь, надостная мышца прижимает головку плечевой кости к суставной впадине, создавая опору, а затем дельтовидная мышца воздействует на длинный рычаг плечевой кости. При разрыве сухожилия подостной мышцы плечевой сустав не замыкается и сокращение дельтовидной мышцы ведет к смещению головки плеча кверху, т. е. в положение подвывиха, поскольку оси плечевой кости и суставной впадины не совпадают. При наклоне туловища эти оси совмещаются и сокращение дельтовидной мышцы может замкнуть плечевой сустав и удержать конечность в горизонтальном положении.

В поздних стадиях травмы может появиться симптом "замороженного плеча", когда и пассивное отведение его становится невозможным вследствие облитерации кармана Риделя.

Симптом, характерный для разрыва вращательной "манжеты" плеча, - симптом "падающего флажка шахматных часов". Проверяют его следующим образом: отвести кпереди до горизонтального уровня руку, занимающую среднее положение между супинацией и пронацией. Затем просят согнуть руку в локтевом суставе до 90°. В этом положении предплечье не удерживается и падает в медиальную сторону (подобно флажку шахматных часов при цейтноте), ротируя плечо внутрь. Причины этого в отсутствие антагонистов внутренним ротаторам и невозможность удержать плечо, утяжеленное согнутым предплечьем, в положении, среднем между супинацией и пронацией.

Разрыв вращательной "манжеты" следует дифференцировать от повреждения подмышечного нерва, на которое указывают атония и атрофия дельтовидной мышцы и выпадение кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча.

При контрастной артрографии плечевого сустава для разрыва "манжеты" характерны заполнение контрастным веществом подакромиальной сумки, которая в норме не сообщается с суставом, уменьшение или исчезновение подакромиального пространства.

Диагностика болезни Разрыв вращательной "манжеты" плеча

На ранних этапах диагностика затруднена клинической симптоматикой вывиха плеча и последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Обычно больные обращаются после продолжительного реабилитационного лечения, которое не бывает эффективным.

Больные жалуются на нарушение функции плечевого сустава, боли, утомляемость и ощущение дискомфорта в нем. Пальпаторно отмечается болезненность в области большого бугорка. Особенно характерны двигательные расстройства: не удается отведение плеча. При попытке выполнить это движение рука активно отводится от туловища на 20-30°, а затем подтягивается кверху вместе с надплечьем (симптом Леклерка). Объем пассивных движений полный, но, если отвести плечо и не удерживать его, рука падает (симптом падающей руки). Кроме того, при пассивном отведении плеча появляется симптом болезненного препятствия в момент прохождения плечом горизонтального уровня, возникающий за счет уменьшения подакромиального пространства.

Лечение болезни Разрыв вращательной "манжеты" плеча

Лечение оперативное. Наиболее часто применяют предложенный Кодманом "сабельный" разрез, идущий от середины ости лопатки и параллельно ей через акромион книзу на 5-6 см. Пересекают трапециевидную мышцу и акромион, расслаивают дельтовидную мышцу, рассекают фиброзную пластинку, покрывающую надостную мышцу, и подакромиальную сумку, достигая вращательной "манжеты" плеча. В свежих случаях отводят плечо и сшивают прочным шовным материалом сблизившиеся концы сухожилий. Рану послойно ушивают, в том числе и акромион, который скрепляют двумя шелковыми швами. Конечность фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой на 4-6 нед в функционально выгодном положении. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Следует отметить, что хирургические вмешательства при разрыве вращательной "манжеты" плеча вариабельны и зависят от вида повреждения, его давности и вторичных изменений в зоне повреждения.

На ранних стадиях травмы, особенно при отрывах сухожилий от бугорков, вмешательство можно выполнить из передненаружного доступа без рассечения или резекции акромиона. В поздних стадиях, когда наступают дегенерация сухожилий, их укорочение и спаяние грубыми рубцами с окружающими тканями, сшить их не представляется возможным. Прибегают к перемещению надостной мышцы или надостной, подостной и малой круглой мышц.

К каким докторам следует обращаться при болезни Разрыв вращательной "манжеты" плеча

• Травматолог
• Хирург