Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хронический прогрессирующий симметричный полисиновит, приводящий к постепенной деструкции суставов и сочетающийся с продукцией антител к IgG, а в ряде случаев - с характерными внесуставными поражениями. В связи с недостаточной изученностью этиологии и патогенеза, а также отсутствием специфических клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания (особенно на ранних этапах) трактовка конкретного пациента именно как больного РА часто затруднена и нередко оказывается ошибочной. Последнее обстоятельство осложняет формирование точных представлений о распространенности заболевания, закономерностях его развития, клинических проявлениях и, что особенно важно, - о реакциях на терапию. Несомненно, что многие сообщения об эффективности новых методов лечения (особенно нетрадиционных) РА, не подтвержденные последующими исследованиями, в действительности были связаны с лечением больных иными заболеваниями. Диагностика этой болезни на первых этапах во многом вероятностна, и диагноз должен удовлетворять ряду критериев, среди которых наиболее признаны критерии Американской ревматологической ассоциации (см. ниже). Использование этих критериев в эпидемиологических исследованиях позволило создать основу для относительно достоверных представлений о распространенности РА и заболеваемости им. РА - центральная проблема современной ревматологии. Это объясняется прежде всего его значительной и повсеместной распространенностью, поражением людей любого возраста, в том числе наиболее трудоспособного, тяжестью болезни, неуклонным прогрессированием и очень частой инвалидизацией. Кроме того, это заболевание является сосредоточением таких основных теоретических проблем медицины, как иммунитет и аутоиммунная патология, острое и хроническое воспаление, иммуногенетика, половой диморфизм и др. Поэтому не случайно, что успехи в изучении и особенно в терапии больных РА оказывают существенное влияние на развитие не только ревматологии, но и медицины в целом. Распространенность заболевания весьма велика и в среднем составляет около 0,7% среди всего населения. Ежегодная заболеваемость за последние десятилетия также сохраняется на довольно высоком уровне, составляя 0,02%.

Возникновение болезни Ревматоидный артрит

Причины РА неизвестны, и поэтому его этиология остается несовершенной, во многом предположительной. Тем не менее существует множество фактов, которые в своей совокупности объективно характеризуют заболевание, выделяют его своеобразие и создают основу для возможного патогенетического анализа. В связи с этим все факторы и признаки, которые могут расцениваться как предрасполагающие к РА, относительно закономерно сочетающиеся с ним или влияющие на его течение, должны быть тщательно рассмотрены. Весьма вероятно, что их адекватная расшифровка окажется важным ключом к уточнению механизма развития болезни. В качестве главных факторов, ответственных за учащение заболеваемости в последующие годы, предполагают урбанизацию и индустриализацию общества с резким увеличением скученности населения, нарастанием контактов с новыми для него химическими веществами и ухудшением микробиологической обстановки. Понятно, что эти обстоятельства должны неизбежно привести к резкому возрастанию сенсибилизирующих влияний с реальной вероятностью развития иммунной патологии. В пользу подобных представлений свидетельствуют наблюдения за генетически однородной этнической группой в Южной Африке. Среди представителей данной негритянской народности, живущих в деревнях обнаружили лишь одну женщину с вероятным РА, тогда как в городе РА встречался у них с такой же высокой частотой, как у белого населения. Не раз сообщалось об относительной редкости данного заболевания среди коренных жителей тропической и субтропической Африки, в то время как в США нет различий в его частоте между белыми и неграми (хотя последние болеют несколько легче). Еще одной причиной нарастания заболеваемости РА за последние два столетия может быть общий прогресс медицины, благодаря чему оказалось возможным выживание людей с врожденными дефектами иммунной системы, способствующими прямо или косвенно развитию данного заболевания.

Среди предрасполагающих факторов следует прежде всего указать на пол и возраст. Женщины болеют РА значительно чаще, чем мужчины (по обобщенным статистическим данным в 3-5 раз). В то же время для серопозитивных больных в возрасте от 16 до 35 лет соотношение женщин и мужчин составляет 6,8:1. С возрастом общая частота РА нарастает, но среди женщин это нарастание происходит постепенно, а среди мужчин отмечается резкий «скачок» после 60 лет. Средний возраст начала заболевания для женщин равняется 40,8 года, а для мужчин- 44,6 года.

Среди молодых мужчин РА встречается значительно реже, но с возрастом различия стираются и соотношение больных женщин и мужчин уменьшается до 1,9:1. Какой именно фактор препятствует заболеваемости молодых мужчин и способствует ей у женщин, точно не установлено, хотя наиболее вероятно, что речь идет о гормональных факторах. Об этом свидетельствуют, в частности, закономерно развивающиеся ремиссии болезни во время беременности и столь же обычные обострения после родов. Еще большее значение имеет недавно установленный факт, что прием женщинами противозачаточных гормональных средств сопровождается снижением заболеваемости РА в 2 раза.

Предположения о расовых различиях в заболеваемости РА не подтвердились, распространенность этого заболевания среди различных рас примерно одинакова (влияние генетических факторов мы рассматриваем ниже в специальном разделе).

Устоявшееся мнение о том, что РА является болезнью стран с умеренным климатом, также было опровергнуто. Он встречается с весьма близкой частотой в Европе, США, Канаде, Ямайке, Нигерии, Порто-Рико и на Аляске. Не подтвердилось также предположение о возможной связи развития заболевания с особенностями питания и характером трудовой деятельности.

• Роль инфекционных факторов

В течение многих десятилетий предпринимаются безуспешные попытки найти непосредственный инфекционный возбудитель РА. В основе такого стремления на первых этапах лежала упрощенная трактовка клинической картины заболевания. Нередко наблюдающиеся острое начало, лихорадка, потливость, похудание, увеличение лимфатических узлов и иногда селезенки вызывали у врачей уверенность в инфекционной природе болезни. Определенную роль сыграло также ошибочное представление о близости РА и ревматизма, поскольку роль стрептококковой инфекции в развитии последнего была установлена полвека назад. Поэтому еще в 50-60х годах отдельные авторы осуществляли при РА активное удаление очагов хронической стрептококковой инфекции и «профилактику» рецидивов заболевания с помощью бициллина, что оказалось неэффективным и было оставлено.

Мнению об инфекционной природе РА способствовало нередкое развитие болезни и особенно ее рецидивов после гриппа и других острых респираторных заболеваний, хотя в действительности при этом речь идет о типичной «параллергии», весьма свойственной аутоиммунным процессам. Конкретными механизмами при этом могут быть адъювантное влияние инфекционных антигенов, повышение сосудистой проницаемости с облегчением контактов аутоантигенов и аутоантител, активация комплемента и т. д.

Ряд ревматологов, подчеркивая отмечаемую в клинических условиях хронологическую связь болезни с различными инфекциями, полагали, что роль инфекции в развитии РА ведущая, но не специфическая, а сенсибилизирующая. Это нашло отражение в неправильном названии болезни - «инфекционный неспецифический артрит», использовавшемся в нашей стране более 30 лет и породившем устойчивые ошибочные представления о целесообразности его антибиотической терапии. Однако большинство исследователей стремились отыскать специфический микроорганизм, вызывающий РА.

Ряд авторов сообщали о выделении из воспаленной синовиальной оболочки при РА дифтероидоподобных микробов, относящихся к виду Proprionibacteria (ранее называвшихся Corynebacteria). Значение этих результатов подтверждалось, казалось бы, обнаружением антигенов указанных микроорганизмов в экстрактах лейкоцитов и синовиальной жидкости соответствующих больных. Адекватные контрольные исследования (которые, к сожалению, проводятся отнюдь не всегда и в настоящее время) позволили, однако, полностью отвергнуть этиологическую роль Proprionibacteria в развитии РА. Оказалось, что эти микроорганизмы и их антигены с сопоставимой частотой обнаруживались и при других заболеваниях, являясь, по-видимому, непатогенными или условнопатогенными сапрофитами.

В 70х годах в качестве вероятного возбудителя РА рассматривалась микоплазма (Mycoplasma pneumoniae). Такая точка зрения, несомненно, поддерживалась тем, что у ряда животных (свиньи, крысы, индейки) в естественных условиях встречаются микоплазменные инфекции, сопровождающиеся острыми и хроническими артритами. В развитие данной концепции появились работы об обнаружении микоплазм в синовиальной мембране и суставном экссудате у больных РА. Последующая целенаправленная проверка этих наблюдений с использованием наиболее совершенных исследовательских методик не подтвердила их. Кроме того, было установлено, что у животных при инфекциях, вызванных микоплазмами, эти микроорганизмы выделяются из полости воспаленного сустава лишь в течение короткого времени в начале заболевания. В последующем, несмотря на развитие (прежде всего у свиней) хронического деструктивного артрита, ткани сустава остаются стерильными. Поэтому данный хронический артрит, строго говоря, не может быть назван микоплазменным.

Не подтвердилась также точка зрения J. Mannson и В. Olhagen о вероятной причинной связи РА с одним из представителей кишечной микрофлоры - Clostridium perfringens, количество которого, по наблюдениям этих исследователей, в кишечном содержимом при данном заболевании увеличивается (более 100 000 микробов на 1 г испражнений) и сопровождается усиленной продукцией альфатоксина. Концепция ыла отвергнута результатами проверочных исследований, обнаруживших, с одной стороны, избыточное содержание клостридий также у больных другими ревматическими заболеваниями, а с другой - отсутствие каких-либо ревматических проявлений у большинства лиц с обилием этих микробов в кишечнике.

Поскольку все попытки выделить из организма больных РА этиологически существенные живые микроорганизмы окончились неудачей, сторонники бактериального происхождения болезни предположили, что в суставных тканях больных содержатся не живые микробы (в частности, обитающие в пищеварительном тракте), а их антигены. Предполагалось, что синовиоциты и макрофаги синовиальной оболочки фагоцитируют некоторые бактериальные антигены, которые не поддаются дальнейшей деградации и поэтому длительно остаются в синовии, поддерживая тем самым хронический воспалительный процесс. Эта концепция косвенно опиралась на эксперименты с парентеральным назначением животным пептидогликанов, содержащихся в наружных мембранах микробных клеток; в результате у этих животных развивался хронический артрит с элементами деструкции суставов. Конкретная проверка этого механизма у людей позволила, однако, отвергнуть его. В биоптатах синовиальной оболочки больных РА не удалось обнаружить бактериальных антигенов даже при использовании особо чувствительного метода масс-спектрометрии, позволяющего определять миллиардные доли грамма анализируемого вещества.

Развитие вирусологии привело к возникновению множества концепций вирусного происхождения РА. Этому в определенной степени способствовали возможность воспроизведения в эксперименте вирусных артритов у животных и в еще большей мере - существование многих известных вирусных болезней человека, сопровождающихся острым и (реже) хроническим артритом.

Так, введение вируса простого герпеса в один коленный сустав кролика вызывает артрит не только данного, но и симметричного сустава, причем длительность болезни составляет несколько месяцев. Аналогичным образом, вирус краснухи при введении в коленные суставы кролика может вызвать как острый, так и хронический артрит. Примечательно, что даже после внутривенного введения кроликам этого вируса его антигены могут обнаруживаться в хондроцитах суставного хряща. Следует подчеркнуть, однако, что ни клинические проявления, ни тем более морфологические признаки этих моделей вирусного артрита не обнаруживают действительного сходства с РА.

Естественно, что поражение суставов при вирусных инфекциях человека привлекало особое внимание исследователей. Существует 17 различных по структуре, свойствам и спектру патогенности вирусов, которые вызывают у людей инфекции, сопровождающиеся артритом: вирусы гепатита В, Эпштейна-Барр, натуральной оспы, ветряной оспы, простого герпеса, краснухи, кори, эпидемического паротита, ЭХО, аденовирусы и др. Еще около 40 являются возбудителем заболеваний, сопровождающихся выраженными артралгиями. Большинство вирусных артритов острые и заканчиваются в течение первых 3-5 нед, но в отдельных случаях они протекают хронически. Наиболее часто поражаются коленные, лучезапястные, голеностопные, проксимальные межфаланговые (рук) и пястно-фаланговые суставы, причем нередко - симметрично. У женщин вирусные артриты встречаются чаще, чем у мужчин, а у взрослых - относительно чаще, чем у детей. Особое внимание привлекают вирусные заболевания, сочетающиеся с артритами и такими иммунопатологическими механизмами, которые могут иметь общее значение для развития суставной воспалительной патологии. Наиболее существенными в этом отношении представляются следующие три патогенетических механизма.

Иммунокомплексный механизм развития вирусного артрита, наиболее доказанный для острого или подострого полиартрита, весьма часто наблюдаемого в продромальном (преджелтушном) периоде гепатита В. При этом в крови действительно удается обнаружить циркулирующие иммунные комплексы типичного состава - в них входят поверхностный антиген гепатита В (так называемый австралийский антиген - HBsAg), антитело к нему и компоненты комплемента. В синовиальной оболочке воспаленного сустава методом иммунофлюоресценции определялись отложения HBsAg. Иногда у больных гепатитом В имеются, помимо артрита, и другие клинические проявления, считающиеся характерными для иммунокомплексной патологии, - кожные сыпи (чаще зудящие, типа крапивницы), васкулит, нефрит, миозит. Существует всего лишь единственное наблюдение достоверного РА, развившегося непосредственно после синовита, оказавшегося проявлением гепатита В. Наиболее вероятно, что речь в этом наблюдении идет о случайном сочетании двух часто встречающихся различных болезней. Анализ циркулирующих иммунных комплексов при РА не позволил обнаружить в них каких-либо вирусных компонентов. Поэтому, хотя иммунные комплексы имеют значение в патогенезе РА, нет оснований полагать, что у этих больных образование комплексов связано с вирусной инфекцией.

Непосредственное артротропное влияние вируса считается наиболее очевидным при краснухе. Прямое воздействие возбудителя с возможностью его выделения из воспаленного сустава с достаточным основанием показано при наиболее типичном для краснухи остром артрите. Частота последнего при данном заболевании весьма высокая: во время крупной эпидемии в США и Англии в 1940 г. она составляла 30% у взрослых и детей. Артрит встречается преимущественно у женщин и длится обычно несколько дней, реже 3-4 нед. Число пораженных суставов невелико (чаще 2-4), характерно симметричное вовлечение в процесс суставов кистей рук, коленных и голеностопных. После введения в практику в 1969 г. живой ослабленной вакцины для профилактики краснухи стало очевидным, что после вакцинации нередко развиваются артриты, неотличимые от таковых при обычной краснухе, а частота артралгий у женщин превышает 40%.

Для ревматологии особое значение имеет факт сравнительно редкого, но тем не менее бесспорно доказанного развития у больных краснухой и после вакцинирования хронического артрита, который может длиться годами. Прямое артротропное влияние вируса при этих вариантах воспаления суставов гораздо менее вероятно. Более обоснованно полагать, что в этих случаях воспалительный процесс является результатом иммунных клеточных реакций, возможно, за счет длительного сохранения вируса в лимфоцитах. Лимфоциты больных с хроническим поствакцинальным артритом отвечают на воздействие вируса краснухи повышенной пролиферативной реакцией. Гуморальных иммунных нарушений у подобных больных не обнаруживалось. Несмотря на некоторую клиническую близость хронического артрита при краснухе и РА (длительное течение, рецидивирование, преимущественная заболеваемость женщин, симметричность поражения, частое вовлечение в процесс проксимальных межфаланговых суставов, лечебный эффект преднизолона и НПВП) и неоднократные попытки этиологически связать эти заболевания, в настоящее время нет оснований считать, что РА вызывается вирусом краснухи.

Вирусное индуцирование аутоиммунной патологии. Этот вариант патогенного влияния в представлении ряда исследователей связывается с влиянием вируса Эпштейна-Барр, который за последние годы часто выступает как один из вероятных этиологических факторов РА. Этот вирус, являющийся возбудителем лимфомы Беркитта, одного из вариантов рака носоглотки и инфекционного мононуклеоза, широко распространен в человеческой популяции. Не менее чем у 80% практически здоровых людей имеются серологические признаки инфицирования этим вирусом. Уникальной особенностью вируса Эпштейна-Барр является его способность неспецифически (т. е. без участия антигена) стимулировать человеческие В-клетки к пролиферации и активной продукции тех иммуноглобулинов, выработка которых для данных клеток генетически детерминирована. Все В-лимфоциты человека имеют на своей поверхности рецепторы для вируса Эпштейна-Барр, и поэтому после контакта с ним возникают многочисленные клоны активированных В-лимфоцитов, секретирующих различные (но специфические для данного конкретного клона) антитела и аутоантитела. В этом смысле вирус Эпштейна-Барр должен рассматриваться как поликлональный активатор В-клеток. После инфицирования человека, которое в большинстве случаев клинически бессимптомно, вирус Эпштейна-Барр остается в В-клетках в латентном состоянии, но сохраняет способность к последующему активированию. Конкретные проявления такого относительно скрытого вирусоносительства могут иметь разную степень выраженности.

Так, при малой активности вируса он не размножается, В-клетка остается жизнеспособной, инфекционные частицы из нее не выделяются. Однако и при этом под влиянием вирусного генома в инфицированной В-клетке вырабатываются антигены, к которым человеческий организм продуцирует антитела. Один из основных антигенов такого типа образуется в ядре В-клетки и носит международное название EBNA (Ebstein - Barr nuclear antigen). Он обнаружен во всех клетках, содержащих геном вируса Эпштейна-Барр, и при отсутствии активации этого вируса служит единственным проявлением инфицированности им.

При начальной степени активации вируса (но до его явной репликации) в клетках возникают еще три индуцированных вирусным геномом антигена, один из которых в основном связан с ядром, второй - с цитоплазмой и третий - с клеточной мембраной. Эти три антигена объединяются понятием «ранний антигенный комплекс» - ЕАС [early antigen complex). Очевидная активация вируса Эпштейна-Барр, проявляющаяся репликацией его ДНК и образованием новых инфекционных частиц, сопровождается возникновением в клетке позднего антигенного комплекса. Важнейшей составной частью этого комплекса служат компоненты капсида (белковой оболочки вирусной ДНК) - вирусный капсидный антиген (VCA).

Клинические проявления инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, подтверждают представления об активировании этим вирусом В-клеток. В крови обнаруживают многочисленные аутоантитела и иммунные комплексы, содержащие иммуноглобулины и компоненты вируса. Типичные для этого заболевания «моноцитоидные клетки», или «лимфомоноциты», представляют собой в действительности активированные Т-лимфоциты, функция которых заключается в уничтожении инфицированных вирусом В-лимфоцитов. В то же время, несмотря на частоту артралгий (до 10%), артрит при инфекционном мононуклеозе встречается очень редко. До настоящего времени при этом заболевании описано не более 15 случаев истинного артрита. Последний протекает сравнительно остро и заканчивается в течение первого месяца, чаще бывает симметричным, поражает в основном коленные, лучезапястные, пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. В синовиальной жидкости у нескольких больных преобладали моноциты и лимфоциты. РФ ни у одного больного не обнаруживался. Кроме того, описана всего лишь одна больная хроническим серонегативным симметричным полиартритом с небольшими эрозивными изменениями, у которой обнаружены высокие титры антител к антигенам вируса Эпштейна-Барр (EBNA, ЕАС и VCA).

Таким образом, анализ течения вирусной инфекции у человека не дает оснований считать, что вирус Эпштейна-Барр обладает очевидными артритогенными свойствами, поскольку развитие артрита при этой часто встречающейся инфекции является не закономерностью, а редким исключением. Данное обстоятельство не позволят считать вирус единственной причиной рассмотренного артрита. Представления о возможной связи РА с вирусом Эпштейна-Барр базируются прежде всего на данных М. Alspaugh и Е. Tan 1975, 1976). Эти авторы отметили, что в сыворотке крови больных А часто обнаруживается преципитирующее антитело, реагирующее антигеном из экстракта культуры ткани только тех человеческих лимфоцитов, которые под влиянием вируса Эпштейна-Барр трансформировались в постоянно пролиферирующую самоподдерживающуюся клеточную линию (существует несколько подобных стандартных линий, широко применяющихся в различных странах, - Raji, ЕВ3 и особенно Wil3),. Этот антиген отличается от ранее описанного EBNA, хотя локализуется также в ядрах В-клеток, зараженных вирусом. Считается, что он представляет собой белок, синтез которого кодируется или регулируется геномом вируса Эпштейна-Барр. Этот антиген получил название RANA (аббревиатура от англ. rheumatoid arthritis associated nuclear antigen, т. е. ядерный антиген, сочетающийся с РА). Строго говоря, такое название неточно, поскольку с РА сочетается не RANA, а антитела к нему. Более частое по сравнению с контролем обнаружение антител к RANA при РА не может считаться доказательством участия вируса Эпштейна-Барр в развитии этой болезни. Дело в том, что как при заболеваниях, определенно вызванных данным вирусом, так и при РА, не обнаруживается параллелизма между антителами к RANA и к бесспорно вирусным антигенам (прежде всего к VCA), являющимся единственным достоверным доказательством перенесенной инфекции. Отсюда следует естественный вывод о том, что RANA - не прямой результат вирусной инфекции, а скорее частый, но не обязательный сопутствующий белок, который может продуцироваться и при иных патологических процессах.

Против особой роли вируса Эпштейна-Барр в этиологии РА еще более определенно свидетельствуют другие данные. Так, при использовании собственно вирусных антигенов (EBNA, EAC и VCA) оказывается, что приблизительно равное количество больных РА и здоровых людей (до 20%) ранее не были инфицированы. Это по меньшей мере означает необязательность связи болезни с вирусом. Титры соответствующих антител у больных и здоровых также были одинаковыми или различались нерезко. Особенно важно, что и у больных в начальном периоде РА, с длительностью болезни до 6 нед, когда можно было бы ожидать наиболее четких серологических признаков перенесенной инфекции, уровень этих антител оказался таким же, как у здоровых.

Приведенные данные делают весьма сомнительным прямое причинное значение вируса Эпштейна-Барр для развития РА. В то же время удалось установить, что некоторые косвенные признаки этой вирусной инфекции, по-видимому, отражают не ее этиологическую роль в развитии РА, а свойственный данному заболеванию исходный дефект в клеточных иммунных реакциях. Оказалось, что Т-клетки больных РА, обладая практически нормальной функцией по всем основным показателям клеточного иммунитета (в том числе и антивирусного), имеют уникальный избирательный дефект - у них существенно нарушена способность регулировать реакцию В-клеток именно на вирус Эпштейна-Барр. В норме и при других ревматических заболеваниях (в частности, у больных спондилоартритами и СКВ) Т-клетки активно тормозят индуцированый данным вирусом синтез В-клетками иммуноглобулинов и бластную трансформацию и пролиферацию В-клеток. При РА эта способность Т-клеток резко снижена, что может быть связано с меньшей продукцией ими интерферона именно на рассматриваемый вирус, а также с меньшей активностью естественных киллеров по отношению к нему. Интересно, что если из зараженной вирусом Эпштейна-Барр культуры лимфоцитов больных РА удалить Т-лимфоциты пациента и заменить их Т-лимфоцитами здоровых, то реакция В-лимфоцитов на вирус приближается к нормальной. Таким образом, отмечаемая рядом авторов активность вируса Эпштейна-Барр у больных РА может рассматриваться не как причина этой болезни, а как следствие присущего больным с данным заболеванием избирательного дефекта Т-лимфоцитов. Действительная структура и сущность данного дефекта не выяснены. Неизвестно, в частности, является ли он приобретенным или генетически обусловленным, первичным или отражающим нарушения в других биологических системах и т. д. Своеобразно, что аналогичный дефект Т-лимфоцитов среди больных другими заболеваниями обнаружен только при рассеянном склерозе - заболевании, которое клинически не имеет ничего общего с РА, но, возможно, также представляет собой хроническое, преимущественно органоспецифическое, аутоиммунное заболевание с явной патологией клеточного иммунитета.

Некоторые авторы полагают, что, поскольку вирус Эпштейна-Барр является поликлональным активатором В-клеток, он стимулирует выработку В-клетками антител и аутоантител, вызванных при РА иными антигенами. Это может быть одной из причин хронизации заболевания. Данное предположение, представляющееся теоретически вполне логичным, остается пока гипотетическим.

Таким образом, клинико-патогенетический анализ вирусных артритов и многолетнее наблюдение за их динамикой не позволили установить этиологическую связь соответствующих вирусов с развитием РА. Безуспешными оказались также тщательные вирусологические исследования у больных РА. Принципиальное значение в этом отношении имели отрицательные результаты опытов по «заражению» животных экстрактами тканей больных РА, хотя некоторые авторы пытались объяснить эту неудачу тем, что вызывающий болезнь вирус может быть патогенным только для человека. Эти сомнения были отвергнуты уникальными исследованиями по введению ревматоидной синовиальной жидкости в суставы людям. Еще далее в этом отношении пошли авторы, которые имплантировали людям ткань ревматоидных узелков и переливали плазму больных, богатую РФ, а также плазму в сочетании с лейкоцитами. Никакой патологии у реципиентов не возникло.

С помощью вирусологического исследования, включающего разносторонние методы анализа (электронная микроскопия, осаждение по градиенту плотности, культура ткани, анализ цитопатических эффектов, введение радиоактивной метки в предшественники нуклеиновых кислот, биохимический анализ суставных тканей на содержание характерных для вирусов последовательностей нуклеиновых кислот и др.), в тканях больных РА не обнаружено каких-либо следов вирусов, в том числе и привлекавших особое внимание медленных, латентных вирусов. Не увенчались успехом и попытки таких косвенных доказательств участия вирусов в развитии РА, как ссылки на более высокий уровень интерферона в синовиальной жидкости и клеточных культурах больных этим заболеванием и на нарастание в ревматоидных синовиальных клетках активности фермента ДНК-полимеразы (предполагалось, что последнее может косвенно указывать на репликацию вирусов). Строго проведенные уточняющие исследования позволили заключить, что эти факты наиболее обоснованно могут быть связаны с более высоким содержанием в синовиальном воспалительном экссудате лейкоцитов (нейтрофилов и стимулированных лимфоцитов) и нуклеиновых кислот. Истинные вирусные полимеразы нуклеиновых кислот у больных РА не были обнаружены.

Участию вирусов в развитии РА в определенной степени противоречит также отмеченная у больных этим заболеванием in vitro сниженная иммунологическая реактивность лимфоцитов на вирусные антигены.

Течение болезни Ревматоидный артрит

Открытие в 1948 г. РФ, оказавшегося аутоантителом к собственному IgG, послужило краеугольным камнем для представления о РА как об аутоиммунном заболевании. В последующем этой концепции способствовало установление определенной клинической близости и «перекрестных» синдромов данной болезни и других заболеваний, также отнесенных к диффузным болезням соединительной ткани, при которых (особенно у СКВ) аутоиммунная патология представлялась наиболее очевидной.

В настоящее время существенное и, по-видимому, ведущее значение иммунных расстройств в развитии РА не вызывает сомнений, хотя удельный вес собственно аутоиммунных нарушений оценивается по-разному.

Патология гуморального звена иммунной системы очень демонстративна при анализе экссудата из воспаленных суставов, т. е. из основных очагов локализации ревматоидного процесса. Прежде всего обращает внимание нарастание уровня иммуноглобулинов разных классов в воспалительной синовиальной жидкости. Этот уровень, как правило, более высок, чем в сыворотке крови соответствующих больных, свидетельствуя тем самым о местной продукции антител. Данному наблюдению полностью соответствует также значительное повышение в синовиальной мембране пораженных суставов количества плазматических клеток - основных продуцентов иммуноглобулинов. Часть общего количества иммуноглобулинов (прежде всего IgM) обладает свойствами РФ, причем содержание последнего в синовиальной жидкости также выше, чем в сыворотке крови.

Целенаправленные наблюдения показали, что повышенная продукция иммуноглобулинов, и в том числе РФ, представляет собой лишь один из этапов иммунного процесса. Было установлено, что фагоцитированные включения, обнаруженные в нейтрофилах синовиальной жидкости у больных серопозитивным РА, содержат IgG, антитела к нему (т. е. РФ) и компоненты комплемента. Отсюда возникла одна из основных современных концепций патогенеза РА. Согласно этой концепции, плазмоциты синовиальной мембраны в ответ на невыясненный антигенный стимул вырабатывают IgG, по отношению к которому другие популяции плазмоцитов продуцируют аутоантитело - РФ. При взаимодействии IgG и РФ образуются иммунные комплексы (IgG - РФ), которые способны вызвать по крайней мере 2 типа патологических реакций.

Во-первых, иммунные комплексы активируют комплемент, различные компоненты которого по отдельности или в комплексах в свою очередь активируют кининовую, свертывающую и фибринолитическую системы, способствуют хемотаксису нейтрофилов и моноцитов, повреждают клеточные мембраны, приводя в итоге к синовиту.

Во-вторых, иммунные комплексы активно фагоцитируются привлеченными в суставную полость нейтрофилами. В процессе фагоцитоза вырабатываются ферменты, расщепляющие компоненты биологических структур, простагландины и другие низкомолекулярные медиаторы воспаления, а также токсичные радикалы кислорода. Все названные продукты фагоцитоза при их достаточно высоком уровне способны вызвать острый синовит. Реальность всех перечисленных процессов подтверждается конкретными результатами анализа биоптатов синовиальной мембраны и состава ревматоидной синовиальной жидкости. Так, непосредственно в плазматических клетках из биопсированной синовиальной оболочки больных серопозитивным РА закономерно обнаруживают как IgG, так и РФ, что доказывает их местную продукцию. В синовиальном экссудате находят результат их взаимодействия - иммунные комплексы, состоящие из IgG и РФ, способные связывать первый компонент комплемента, а именно - C1q. В этом же экссудате часто снижена общая активность комплемента (что свидетельствует о его повышенном потреблении в суставной полости) и, что еще более убедительно, - определяются продукты расщепления отдельных компонентов комплемента, относящихся как к его классическому, так и к альтернативному пути. Наконец, в синовиальном экссудате были обнаружены многочисленные непосредственные «повреждающие» факторы, которые могут генерироваться в процессе фагоцитоза и реакции антиген - антитело: разнообразные низкомолекулярные медиаторы воспаления (в частности, простагландины), деструктивные лизосомные ферменты и т. д. В качестве одного из доказательств роли гуморальных иммунных нарушений в патогенезе РА часто приводится наблюдаемый у ряда больных лечебный эффект плазмафереза и гемосорбции. Этот аргумент является весьма серьезным, но, однако, не бесспорным. Терапевтическое влияние этих мероприятий, действительно, наиболее обоснованно можно связать с удалением из крови патогенных гуморальных факторов, но эти факторы могут не иметь ничего общего с антителами и циркулирующими иммунными комплексами. Данное соображение подкрепляется отсутствием прямого параллелизма между выраженностью лечебного действия плазмафереза или гемосорбции и динамикой показателей гуморального иммунитета в крови соответствующих больных (не говоря уже о том, что плазмаферез и гемосорбция нередко не приводят к клиническому улучшению, а в ряде случаев вызывают ухудшение).

Значение нарушений клеточного иммунитета в патогенезе РА представляется особенно существенным и, возможно, решающим для развития болезни. Это положение подкрепляется значительным фактическим материалом - экспериментальным, собственно клинико--иммунологическим (включая анализ функции иммунокомпетентных клеток) и гистоморфологическим. Ниже суммируются его основные доказательства. При адъювантном и коллагеновом хронических артритах крыс заболевание может быть пассивно передано здоровому животному от заболевшего путем введения лимфоцитов. Удаление лимфоцитов из грудного протока крысы с адъювантным артритом прекращает дальнейшее развитие заболевания. Модель хронического артрита, вызываемого у цыплят с помощью бычьего глобулина и адъюванта Фрейнда (взвесь убитых микобактерий туберкулеза в минеральном воске), прямо указывает на большую роль клеточных иммунных реакций по сравнению с гуморальным. Оказалось, что после удаления у новорожденных цыплят сумки Фабрициуса, ответственной у птиц за гуморальный иммунитет, артрит вызывается без каких-либо затруднений. В то же время удаление у новорожденных цыплят вилочковой железы, определяющей клеточные иммунные реакции, делает развитие артрита невозможным.

Клинические наблюдения также подкрепляют мнение о преобладающем значении именно клеточных иммунных реакций. У лиц с врожденной гипогаммаглобулинемией и агаммаглобулинемией (т. е. с резким угнетением гуморального звена иммунитета) описывался хронический артрит, весьма близкий ревматоидному или истинный ревматоидный. Таким образом, даже практически полное отсутствие гуморальных иммунных реакций не препятствует развитию РА. Напротив, только частичное снижение функции клеточного звена иммунной системы существенно влияет на проявления болезни. Так, удаление лимфоцитов из организма больных РА путем дренажа грудного лимфатического протока или лимфоцитафереза либо подавление функции иммунокомпетентных клеток с помощью массивного гамма-облучения лимфоидной ткани приводило к заметному клинико--лабораторному улучшению даже в случаях, рефрактерных к любой иной терапии. В то же время обратное введение больному его собственных лимфоцитов, полученных в результате дренажа грудного протока и меченных радиоактивной меткой, вызывает временное обострение синовита. При этом происходит нарастание уровня радиоактивности в области суставов, что свидетельствует о поступлении аутологичных лимфоцитов именно в очаги воспаления, которое при этом усиливается.

Роль основных клеток иммунного ответа - лимфоцитов и моноцитов - подчеркивается обнаружением в синовиальном экссудате биологически активных веществ, свидетельствующих об активации этих клеток (соответственно лимфокинов и монокинов). В синовиальной жидкости из воспаленных суставов при РА находят такие лимфокины, как MIF (фактор, тормозящий миграцию макрофагов), интерлейкин-2, фактор роста В-клеток и также монокины - интерлейкин-1 и фактор, стимулирующий выделение активатора плазминогена синовиальными фибробластами. Для более полного представления о роли клеточных иммунных реакций, так же как и о роли их взаимодействия с гуморальным звеном иммунитета, важно проанализировать клеточный состав синовиальной мембраны у больных РА, чему посвящен следующий раздел. Патогенетический анализ синовиальной клеточной реакции при ревматоидном воспалении. Современные методы исследования позволили показать принципиальную гетерогенность синовиальных покровных клеток у больных PA. R. Silver и N. Zvaifler (1985) выделяют среди них 3 различных клеточных популяции. Первая - это клетки, имеющие отчетливые признаки моноцитов, включая способность к фагоцитозу и характерный антигенный состав. На их поверхности выражены антигены типа 1a (DR). Ко второй популяции относятся так называемые дендритные (отростчатые) клетки, которые в отличие от других воспалительных заболеваний суставов чаще всего встречаются именно при РА и которым в патогенезе этой болезни придается большое значение. На их поверхности имеется особенно большое количество антигенов DR, но отсутствуют Р.; рецепторы и антигены, характерные для фибробластов, моноцитов, Т и В-лимфоцитов. Третий тип клеток имеет на поверхности антигены, свойственные фибробластам; DR и антигены, присущие моноцитам, отсутствуют. Эти клетки обладают фагоцитарной способностью и легко пролиферируют.

Ревматоидному синовиту свойственны пролиферация рассмотренных синовиальных клеток и клеточная инфильтрация более глубоких слоев. Характер этой инфильтрации во многом определяется стадией болезни. При длительном течении преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки, нередко обнаруживаются лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами (аналогичные таковым в лимфатических узлах). В наиболее выраженных случаях синовиальная мембрана уподобляется эктопическому лимфоидному органу, что является еще одним доказательством выраженности иммунных процессов в суставе при РА. В то же время на самой ранней стадии болезни (в течение первого месяца) отмечается лишь скромная инфильтрация лимфоцитами, которые количественно явно преобладают над плазматическими клетками. При электронной микроскопии удается наблюдать выход лимфоцитов из венул, эндотелий которых имеет признаки повреждения. При изучении субпопуляций лимфоцитов в воспаленном суставе обнаружено, что в лимфоидном инфильтрате синовиальной мембраны от 70 до 95% составляют Т-лимфоциты. Среди мононуклеаров они преобладают также в синовиальной жидкости, где их оказывается больше, чем в периферической крови. В-лимфоциты составляют явное меньшинство (интересно, что в ряде сообщений их процент значительно завышался за счет методических «ловушек» - благодаря неспецифическому связыванию с РФ и циркулирующими иммунными комплексами другие клетки оценивались как В-лимфоциты). В синовиальной жидкости обнаруживали также так называемые нулевые лимфоидные клетки, не имеющие характерных признаков Т и В-лимфоцитов, т. е. ни рецепторов к бараньим эритроцитам, ни поверхностных иммуноглобулинов. Полагают, что к ним могут относиться как лимфоциты, вызывающие антителозависимую цитотоксичность, так и естественные киллеры, осуществляющие неспецифическую цитотоксичность.

Среди Т-лимфоцитов в синовиальной мембране преобладают хелперы, их отношение к супрессорам достигает 14:1 (в норме 2:1). В то же время в синовиальной жидкости преобладание хелперов незначительное. Содержание макрофагов в ревматоидной синовии составляет от 5 до 15%, причем они часто находятся в тесном контакте с Т-лимфоцитами и плазмобластами.

Особое внимание среди клеток подпокровного инфильтрата привлекают дендритные клетки, которые обнаруживают и в составе синовиальных покровных клеток.

Несмотря на обилие доказательств иммунных и аутоиммунньгх механизмов в патогенезе РА, остаются неизвестными первичные антигены, «запускающие» эти механизмы. Многолетние целенаправленные исследования при данном заболевании не обнаружили в тканях суставов или в синовиальной жидкости закономерно встречающихся инфекционных антигенов (вирусных, бактериальных, микоплазменных или грибковых). Не удалось установить также наличие не свойственных нормальным суставным тканям неоантигенов. При введении кроликам синовиальных клеток от больных РА и от лиц контрольной группы полученные антисыворотки не отличались по своей специфичности. В связи с этим высказывались предположения о пусковом значении аутоантигенов - прежде всего IgG (поскольку именно к нему вырабатывается такое относительно специфическое аутоантитело, как РФ) и коллагена в связи с тем, что этот белок может быть аутоантигеном при развитии экспериментального артрита. Однако РФ вырабатывается не к нативному, а к несколько измененному структурно IgG. Причина этих изменений неизвестна. Существует мнение, что речь идет об IgG, являющемся антителом к гипотетическому первичному антигену, в процессе соединения с которым структура молекулы IgG несколько меняется и тем самым приобретает аутоантигенные свойства. Вопрос о причине аутоиммунного процесса, таким образом, не решается, а лишь переносится в другую плоскость. Что касается роли коллагена в аутоиммунизации, то она выглядит недостаточно убедительной, так как соответствующие аутоантитела у больных РА обнаруживаются редко и в отличие от РФ не могут считаться закономерным признаком болезни (хотя, возможно, позволят выделить ее особый иммунологический вариант).

Причины аутоиммунных расстройств при РА по крайней мере отчасти лежат в изменении свойств иммунокомпетентных клеток. Последовательность нарушений при этом представляется следующим образом.

Суставы являются поверхностными структурами и в связи с этим часто подвергаются небольшим травмам, приводящим к незначительно выраженным воспалительным изменениям с вероятным поступлением в суставную полость компонентов плазмы и реакцией на них синовиальных клеток. Привлекает также внимание, что значительная часть покровных синовиальных клеток (синовиоциты А) являются активными фагоцитами и поэтому способны захватывать инфекционный или любой иной антигенный (либо аутоантигенный) материал, циркулирующий в крови, протекающей через синовиальную мембрану. Эти клетки имеют костномозговое происхождение, и их убыль восполняется за счет предшественников моноцитов, поступающих из костного мозга. Тем самым последние могут принести с собой в полость сустава вещества антигенной природы, фагоцитированные на значительном расстоянии от этого сустава. Кроме того, следует иметь в виду, что макромолекулы фиброзного и гиалинового хряща способны задерживать белковые вещества, в частности иммуноглобулины и комплексы антиген-антитело, фиксируя их тем самым в тканях сустава.

Таким образом, сустав можно рассматривать как структуру, которая по своему анатомическому положению и биологическим особенностям облегчает повторяющуюся фиксацию антигенного материала и тем самым может расцениваться как потенциальный очаг местной антигенной стимуляции. В соответствии с этим естественно, о ответная иммунная реакция сначала также оказывается преимущественно местной. Нам представляется, что сам факт развития этой реакции на слабые антигены и аутоантигены определяется не столько их конкретной или тем более специфической природой, сколько особенностями клеток иммунокомпетентной системы у больных РА. Такой подход позволяет объяснить развитие РА приблизительно у 0,5% человеческой популяции, несмотря на неизбежность антигенной стимуляции суставов практически у всех людей. Вероятно, у лиц, заболевших этой болезнью, ослаблена супрессорная функция именной системы, вследствие чего лимфоидные клетки отвечают иммунной реакцией на слабые антигены и, что гораздо важнее, - нa собственные белковые компоненты (фибрин, продукты тканевого катаболизма при клинически несущественном воспалении и т. д.). Первичное антигенное воздействие, таким образом, может быть неспецифическим. Сниженная иммунологическая толерантность к собственным тканям способна оказаться причиной того, что к антителам класса IgG (в частности, выработанным в суставных тканях по отношению к находящимся в полости сустава антигенам) продуцируется «антитело к антителу», т. е. РФ. Нельзя исключить также, что в постоянно подвергающихся антигенным воздействиям и потому активно пролиферирующих лимфоидных клетках синовиальной мембраны нарастает частота мутаций, в результате чего возможно появление клонов этих клеток с несколько иным генотипом и большей автономизацией от регулирующих влияний организма. В связи с различием в генотипе такие клоны клеток могли бы воспринимать нормальные ткани сустава как «не свое» и развивать против них иммунный ответ. Данный вариант также допускает неспецифичность первичного антигенного влияния, так как измененные клоны лимфоидных клеток могут быть стимулированы по крайней мере несколькими аутоантигенами (или одним из нескольких возможных).

Таким образом, каждый из рассмотренных вариантов предполагает в качестве начального этапа РА происходящую на территории сустава иммунную реакцию лимфоидных клеток на экзогенные или эндогенные антигены, находящиеся в суставных тканях. Разница заключается в том, что в первом случае предполагается реакция нормальных иммунокомпетентных клеток на чужеродные или изменившиеся собственные антигены, а во втором - реакция изменившихся (вследствие мутаций) иммунокомпетентных клеток на нормальные аутоантигены. Очевидно, что чем дольше задерживается антиген в суставной полости (повторное поступление, недостаточная деградация или всасывание), тем легче развитие местной иммунной реакции. Следует также иметь в виду, что некоторые антигены могут возникать вне всякой связи с суставами, но затем вследствие своей артротропности поступают в суставные ткани и задерживаются в них. Примером таких средств могут служить пептидогликаны при экспериментальных артритах, вызываемых введением адъюванта Фрейнда и антигенов стрептококковых клеточных стенок соответственно подкожно и внутрибрюшинно.

В свете изложенного возможно допустить, что специфического пускового антигена при РА в действительности не существует, а различным экзогенным или аутологичным антигенам, имеющим доступ к суставным тканям, принадлежит роль неспецифических факторов естественного отбора, которые приводят к развитию РА лишь постольку, поскольку «отбирают» среди популяции лиц, способных ответить на эти антигены относительно специфической последовательностью иммунных реакций, приводящих к клинической картине болезни. Весьма вероятно, что такие особенности реагирования обусловлены генетически, чему соответствует большая частота HLA-DR4 у серопозитивных больных. Последовательные этапы иммунной реакции на антигенное воздействие (независимо от признания специфичности или неспецифичности первичного антигена) представляются следующими.

Антиген обрабатывается дендритными клетками и макрофагами, которые затем передают его В-лимфоцитам и Т-хелперам, в результате содружественной реакции которых В-лимфоциты и созревающие из них плазмоциты вырабатывают к этому антигену антитела класса IgG. По мнению некоторых авторов, первыми антиген воспринимают и обрабатывают дендритные клетки, от которых он передается макрофагам, и лишь от них - лимфоцитам.

Следующим этапом патогенеза почти единодушно признается выработка РФ, т. е. антител к IgG. Эти антитела относятся к различным классам иммуноглобулинов, но прежде всего - к IgM.

Причины выработки аутоантител к собственному IgG неясны. Некоторые авторы полагают, что к этому приводит нарушение пространственной структуры молекулы IgG при его взаимодействии с антигеном, в связи с чем молекула воспринимается иммунокомпетентными клетками как чужеродная. Против этого предположения, однако, свидетельствует факт существования десятков заболеваний, при которых длительно вырабатываются и взаимодействуют с антигеном антитела класса IgG, но РФ не вырабатывается или представляет собой большую редкость. По-видимому, более реально предположить, что причиной продукции РФ является известная автономизированность иммунокомпетентных клеток, которые могут воспринимать собственный IgG как «не свое» и вырабатывать к нему антитела. Эта точка зрения подкрепляется наблюдениями о наличии РФ у больных РА за несколько лет до появления первых признаков заболевания.

Взаимодействие РФ и IgG приводит к образованию иммунных комплексов, которые «запускают» два следующих параллельно протекающих патогенетических звена, каждое из которых способно привести к развитию синовита: активацию комплемента с реализацией его противоспалительных и цитотоксических свойств и фагоцитоз этих комплексов нейтрофилами и макрофагами. В процессе фагоцитоза обоими типами клеток вырабатывается значительное количество медиаторов воспаления. Сюда относятся протеолитические ферменты (коллагеназа, эластаза, катепсины, активатор плазминогена), метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины, простациклины, тромбоксаны, лейкотриены), токсичные дериваты кислорода, некоторые компоненты комплемента. Таким образом, на рассматриваемом этапе патогенеза заболевание впервые становится клинически очевидным, проявляясь симптомами острого артрита (синовита). Учитывая уже рассматривавшиеся данные о роли клеточных иммунных реакции при РА и экспериментальных моделях хронического артрита, представляется весьма вероятным, что синовит развивается также в результате взаимодействия компонентов суставных тканей с сенсибилизированными к ним лимфоцитами. Не случайно в ревматоидном синовиальном экссудате определяются конкретные лимфокины, а накопление лимфоцитов в ревматоидной синовиальной мембране соответствует картине иммунной реакции замедленного типа.

Есть серьезные основания полагать, что аутоантигеном, вызывающим развитие патогенных клеточных иммунных реакций при РА, может быть коллаген. Так, эксплантированная ревматоидная синовия отвечает усиленной продукцией лимфокинов на воздействие коллагеновых пептидов. Изолированные Т-лимфоциты из синовиальной мембраны также дают антигенспецифичную реакцию на коллаген. Обращает внимание, что часто сочетающийся с серопозитивным PA HLADR4 одновременно является также генетическим маркером клеточной иммунной реактивности по отношению к коллагену. По-видимому, данный генотип сочетается со снижением супрессорной функции, «запрещающей» реакции на собственные антигены. Клеточные иммунные реакции у больных РА наблюдались и по отношению к экстрагированным антигенам синовиальной оболочки. Возможно, что эти антигены содержатся в основном в дендритных клетках, которые способны вызывать иммунную реакцию собственных лимфоцитов. Некоторые наблюдения позволяют предполагать, что в течение ревматоидного процесса в синовиальной мембране могут возникать антигены, отличные от нормальных и способные поэтому вызывать клеточную иммунную реакцию.

Взаимодействие сенсибилизированных лимфоцитов с соответствующими аутоантигенами сопровождается продукцией биологически активных веществ (прежде всего интерлейкинов), вызывающих местный воспалительный процесс. Поэтому клеточные иммунные реакции на коллаген и компоненты синовиальной мембраны могут рассматриваться как весьма вероятные патогенетические механизмы, приводящие к развитию хронического самоподдерживающегося синовита.

Таким образом, помимо гуморальной иммунопатологии, связанной прежде всего с продукцией РФ, в развитии РА существенную, а может быть, и ведущую роль могут играть клеточные иммунные реакции. Примечательно, что коллаген, рассматривающийся выше как возможный аутоантиген в индуцировании клеточных реакций, способен вызывать и гуморальный аутоиммунный ответ - как при экспериментальном коллагеновом артрите, так и (гораздо реже) при РА у людей. Поэтому вполне вероятно, что антитела к коллагену у небольшой группы больных играют определенную роль в качестве непосредственной причины синовита. Нельзя полностью исключить также, что именно эти антитела в то же время являются теми конкретными представителями класса IgG, к которым у отдельных пациентов вырабатывается РФ. Начавшийся ревматоидный синовит с первых же проявлений обнаруживает тенденцию к хронизации. Этому способствует как сохранение сложившейся к началу болезни иммунной ситуации, так и ее усугубление в процессе местного воспаления: нарастание в полости сустава веществ с потенциально аутоантигенными свойствами (фибрин, продукты деградации коллагена и т. д.), усиленная стимуляция ими клеток иммунокомпетентной системы, увеличенная выработка последними IgG, РФ и лимфокинов, взаимодействие IgG и РФ, фагоцитоз образовавшихся комплексов и стимуляция ими комплемента, т. е. обеспечение условий для новых циклов развития синовита, причем каждый новый цикл патогенетически связан с предыдущим и в то же время обусловливает последующий. В этом по существу заключается аутоиммунная основа «самоподдержания» PA - его хронизации и прогрессирования.

Все сказанное не означает абсолютной обязательности хронического течения РА. Полные клинико--лабораторные ремиссии, несмотря на их редкость, хорошо известны при этом заболевании. Возможно, что, помимо целенаправленной терапии, этому способствуют адекватные компенсаторные реакции организма - в частности, значительное нарастание в синовиальной жидкости ингибиторов медиаторов воспаления. Однако в принципе PA - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся деструкцией мягких тканей, хряща и костей. Причины разрушения хряща и кости привлекают особое внимание. Среди медиаторов воспаления такую роль могут играть (хотя, возможно, в небольшой степени, коллагеназы нейтрофилов, макрофагов и ревматоидных синовиальных клеток. Эти ферменты могут расщеплять нативный коллаген хряща, облегчая последующую деградацию полипептидных коллагеновых цепей и протеогликанов основного вещества хряща. Показано также, что простагландины способны вызывать остеопороз, облегчая тем самым последующую деструкцию кости. Однако основная деструкция всех компонентов ревматоидного сустава вызывается паннусом - активно пролиферирующими синовиальными клетками, образующими в своей совокупности агрессивную грануляционную ткань, способную в процессе своего роста разрушать структуры, входящие в состав сустава.

Наиболее вероятно, что первичными стимулами к агрессивной пролиферации синовиальных клеток являются вещества, продуцируемые иммунокомпетентными клетками. Последние вырабатывают также ангиогенный фактор, обнаруженный в синовиальной жидкости и облегчающий врастание кровеносных сосудов, которыми очень богат паннус, в хрящевую ткань. Это обстоятельство весьма существенно, поскольку в норме хондроциты тормозят ангиогенез, вызванный лимфоцитами.

Формирование паннуса начинается обычно в синовиальных заворотах на периферии сустава, где синовиальная мембрана покрывает эпифизы сочленяющихся костей. Отсюда клетки паннуса, включая эндотелий новообразованных капилляров, врастают между коллагеновыми волокнами хряща, разрушая как собственно хрящ, так и субхондральную кость.

Механизм этой деструкции, по-видимому, связан не столько с механическим давлением паннуса, как считалось ранее, сколько с продукцией клетками паннуса больших количеств коллагеназы и простагландинов. Наиболее активны в этом отношении уже упоминавшиеся дендритные клетки синовиальной оболочки. Важно отметить, что в условиях культуры ткани выработка синовиальными клетками коллагеназы и простагландинов стимулируется интерлейкином-1, продуцируемым макрофагами, которые при РА находятся в синовиальной мембране в большом количестве. Со временем паннус «созревает», превращаясь в фиброзную ткань, которая замещает разрушенные хрящ, связки и сухожилия и образует сращения между сочленяющимися костями. Деструкция сустава с потерей конгруэнтности хрящей и утратой или деформацией поддерживающих структур, сопутствующая мышечная атрофия, нарушение баланса сил противоположных мышечных групп и мускульной биомеханики (за счет воспаления, смещения и даже разрывов сухожилий) приводят к суставной нестабильности и подвывихам. В тех случаях, когда в суставах вследствие разрушения хряща непосредственно смыкаются костные поверхности, возможно их истинное сращение с образованием анкилоза.

Помимо разрушительного действия паннуса и - в гораздо меньшей степени - коллагеназ синовиальной жидкости, деструкция хряща может происходить за счет повышенной функции хондроцитов, которые при РА способны продуцировать ферменты, расщепляющие основное вещество хряща. Показано, что добавление одного из продуктов метаболизма клеток синовиальной мембраны (катаболина) или вырабатываемого макрофагами интерлейкина-1 к хондроцитам стимулирует последние к выработке простагландинов, коллагеназы и активатора плазминогена. Это сочетание весьма примечательно, поскольку плазмин активирует латентную коллагеназу, которая после активации вызывает распад коллагеновых волокон хряща. В то же время лимфоцитарные продукты тормозят синтез хондроцитами коллагена и гликозаминогликанов. Таким образом, содружественное влияние лимфоцитов, макрофагов и синовиоцитов на хондроциты приводит к деградации хряща путем усиления процессов распада его компонентов и одновременного торможения репарации.

Существенно, что при РА не только хрящ, но и кость могут разрушаться на расстоянии от паннуса из-за влияния продуктов, вырабатываемых иммунокомпетентными и, возможно, синовиальными клетками. Стимулированные в процессе иммунной реакции Т-лимфоциты вырабатывают остеокластактивирующий фактор, который повышает функцию остеокластов и тем самым увеличивает резорбцию кости. Выделение этого фактора усиливается под влиянием простагландинов, продукция которых при РА значительно повышается различными типами клеток: макрофагами, нейтрофилами, синовиоцитами, хондроцитами. Необходимо учитывать также, что резорбция кости может происходить за счет прямого действия макрофагов, по-видимому, вследствие содружественного влияния коллагеназы и простагландина Е2, одновременно вырабатываемых этими клетками.

Механизмы развития внесуставных проявлений РА и прежде всего нечасто встречающегося васкулита связывают в первую очередь с гуморальными иммунными нарушениями. Эта точка зрения основывается на обнаружении в стенках поврежденных сосудов иммуноглобулинов и компонентов комплемента. Кроме того, у соответствующих больных в крови часто обнаруживают умеренное снижение общей гемолитической активности комплемента (несвойственное чисто суставным формам болезни), нарастание иммунных комплексов, часто содержащих РФ, и иногда появление криоглобулинов.

Возникновение столь характерных для РА ревматоидных узелков рассматривается как местная реакция на отложение в данной области иммунных комплексов, содержащих РФ. Этому соответствует тот факт, что практически у всех больных с ревматоидными узелками в крови обнаруживают РФ. Считать ревматоидные узелки симптомом ревматоидного васкулита нет достаточных оснований, несмотря на их нередкое сочетание. По-видимому, правильнее полагать, что как узелки, так и васкулит являются нетождественным отражением высокой иммунологической активности ревматоидного процесса и поэтому часто встречаются у одного больного. Обобщая изложенный материал, можно заключить, что ряд звеньев патогенеза РА выяснен вполне удовлетворительно. Во всяком случае реальное значение и достоверность этих патогенетических механизмов подтверждаются возможностью проведения успешных терапевтических мероприятий, основанных на вмешательстве именно в эти механизмы. Сюда относятся иммунодепрессия, лимфоцитаферез, плазмаферез, в более частных проявлениях - торможение активности простагландинов, ингибиция кислородных радикалов и т. д. В то же время создание целостного представления о патогенезе РА и уточнение всех его закономерностей явятся, по-видимому, делом не столь близкого будущего.

Симптомы болезни Ревматоидный артрит

Клиническая картина РА весьма разнообразна, что относится к тяжести и темпам развития патологического процесса, его преимущественной локализации, системности и обратимости. Эти различия могут быть прослежены от самых ранних до терминальных этапов развития болезни.

Продромальные симптомы РА, если понимать под этим определением любые начальные проявления болезни, не связанные непосредственно с суставами, до развития явной суставной патологии встречаются редко. Однако при целенаправленном ретроспективном опросе удается установить, что по сравнению с контрольной группой больные РА до очевидных проявлений болезни чаще отмечали слабость, повышенную утомляемость, умеренное похудание, ухудшение аппетита, потливость, мышечные боли, онемение или «покалывание» в кистях и стопах. Мы не раз наблюдали больных, у которых в продромальном периоде имелась немотивированная субфебрильная температура.

РА чаще начинается в холодное время года. Больные нередко отмечают наличие предшествующих «провоцирующих» факторов - вирусной или бактериальной инфекции, травмы, хирургического вмешательства, пищевой аллергии, введения сыворотки или вакцины, родов, аборта и др. Тем не менее нет никаких оснований считать, что эти факторы прямолинейно связаны с патогенезом заболевания, хотя они, возможно, могут ускорить клиническую реализацию уже существующих патогенетических процессов (повышая капиллярную проницаемость, неспецифически усиливая иммунные реакции по принципу «параллергии» и т. д.).

Медленное и постепенное начало заболевания наблюдается у 60-70% больных, особенно оно свойственно лицам среднего возраста (четвертое и пятое десятилетия жизни). Первыми симптомами обычно бывают длительно беспокоящие больного боли в суставах и ощущение утренней скованности в них, затем в течение дней или недель постепенно развиваются симметричные артриты- чаще периферических мелких суставов. Артралгии и утренняя скованность постепенно нарастают, нередко отмечаются непостоянная субфебрильная температура, общее недомогание, потеря аппетита и похудание. У 10-15% больных отмечается острый дебют РА, при этом они могут точно указать день начала болезни. В типичных случаях человек ложится спать, чувствуя себя здоровым, а после пробуждения с трудом встает с постели в связи с выраженной припухлостью суставов, резкими артралгиями и ощущением скованности. При развитии острого полиартрита в дневное время больной внезапно ощущает боль в суставах, которая быстро нарастает в течение нескольких часов, одновременно появляется припухлость в области болезненных суставов. Температура при подобных формах нередко повышается до 38 ° С и выше.

У 15-20% больных РА имеет «промежуточный» тип начала по выраженности первых признаков болезни. Очевидная картина полиартрита при этом развивается в течение нескольких дней после первого возникновения артралгий.

• Характеристика суставного синдрома

Несмотря на то что РА, бесспорно, системное заболевание, суставные проявления составляют основу его клинической симптоматики. Поэтому четкое представление об особенностях суставного синдрома играет важнейшую роль в диагностике болезни и в понимании патологического процесса в целом. Ниже рассматриваются эти особенности.

При любом варианте РА типичен именно полиартрит, т. е. воспаление 5 и более суставов. Тем не менее возможно начало заболевания с олигоартрита (воспаление 2-4 суставов) и даже моноартрита, причем такой характер суставного поражения может сохраняться в течение нескольких лет. Подобные формы болезни весьма трудны для диагностики (см. раздел Дифференциальный диагноз).

Симметричность суставных поражений - классический признак РА. В начале болезни она наблюдается приблизительно у 70% больных, к концу первого года - у 85% (если учитывать все вовлеченные в процесс группы суставов). Нередко воспаление симметричных суставов не бывает абсолютно синхронным - вначале развивается артрит одного из них, а через несколько дней или недель - второго. Даже в развернутой стадии болезни на фоне симметричного поражения большинства групп воспаленных суставов могут длительно существовать единичные несимметричные артриты. Полная асимметричность суставных поражений, хотя и не исключает a priori PA, заставляет тем не менее с сомнением отнестись к этому диагнозу.

Своеобразно, что при одностороннем неврологическом поражении (гемиплегия, тяжелые травматические повреждения нервных стволов и т. д.) проявления РА на парализованной или паретичной конечности выражены гораздо слабее или отсутствуют, что создает картину явной асимметричности.

Симметричность при РА является сугубо качественным понятием и подразумевает одновременное поражение одноименных суставов с обеих сторон. Когда речь идет о межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставах, то для признания симметричности считается достаточным поражением любых суставов каждой из этих групп с разных сторон. Так, например, артрит плюснефаланговых и других названных выше суставов считается симметричным при воспалении слева только сустава II пальца, а справа - соответствующих суставов I, IV и V пальцев. Абсолютной симметричности клинических проявлений обычно вообще не бывает: выраженность припухлости и боли в области одноименных суставов очень часто оказывается различной. То же относится и к суставной деструкции, определяемой рентгенологически. Стадия этих изменений в симметричных суставах обычно совпадает, но их количественная выраженность очень часто бывает неодинаковой. Более того, эрозивные изменения превалируют на доминирующей стороне, т. е. у правшей - справа.

Утренняя скованность представляет собой одну из очень важных черт суставных поражений при РА. В соответствии с определением речь идет об ощущении скованности или тугоподвижности в суставах и в околосуставных группах мышц, максимально выраженном после пробуждения или после длительного отдыха. Это ощущение обычно параллельно активности болезни, при клиническом улучшении оно уменьшается, а при развитии ремиссии исчезает. У больных РА утренняя скованность длится обычно от 30 мин до нескольких часов, а в наиболее тяжелых случаях продолжается почти в течение всего дня.

Механизмы возникновения утренней скованности точно не установлены. Мы полагаем, что они могут быть различны, но одним из наиболее существенных нам представляется воспалительный отек синовиальной мембраны, капсулы сустава и, возможно, также периартикулярных мягких тканей. В период длительного покоя вследствие сниженной микроциркуляции этот отек, по-видимому, нарастает, а при активных движениях уменьшается за счет более активного кровотока в венулах и усиления лимфатического оттока. Именно поэтому больные после пробуждения испытывают потребность активно подвигаться, «разработать» суставы, несмотря на значительные боли.

Среди воспалительных заболеваний суставов наиболее частая и выраженная утренняя скованность свойственна именно РА. При артритах иной природы она встречается с гораздо меньшей закономерностью, может быть весьма слабой и часто полностью отсутствует. Вторичные синовиты при артрозах сопровождаются кратковременной скованностью (иногда всего несколько минут). При некоторых заболеваниях наблюдается значительная утренняя скованность в мышцах плечевого и тазового пояса (ревматическая полимиалгия) либо только плечевого пояса (шейный спондилез, вовлечение шейного и плечевого сплетения), которая иногда ошибочно связывается соответственно с тазобедренными и плечевыми суставами.

Общие клинические признаки воспаления суставов при РА в основном неспецифичны: припухлость соответствующих суставов; повышение кожной температуры над ними; болезненность при движениях, часто также при пальпации и в покое (особенно при выраженном воспалении); болевые или фиброзные контрактуры, т. е. ограничение амплитуды движений вследствие болей или - на более поздних этапах - фиброзных изменений тканей. В то же время необходимо подчеркнуть один «отрицательный» специфический признак - кожа над воспаленным суставом при РА никогда не изменяет цвета. Покраснение или явная синюшность требуют пересмотра диагноза либо его уточнения. Следует иметь в виду, что суставы при РА склонны к вторичной инфекции (обычно Staphylococcus aureus), и поэтому именно инфицирование сустава при РА может быть причиной его покраснения.

Помимо рассмотренных в предыдущих разделах общих черт составного поражения при РА, для полного представления об этой болезни существенна характеристика изменений конкретных суставов. Некоторые из таких изменений в своей совокупности оказываются практически патогномоничными для диагноза.

Суставы кисти в разных сочетаниях поражаются не менее чем у 90% больных. На первых стадиях болезни характерны болезненность и припухлость проксимальных межфаланговых суставов, приобретающих при этом своеобразную веретенообразную форму, пястно-фаланговых суставов (чаще второго и третьего) и лучезапястных суставов. Эти изменения очень часто сочетаются с воспалением сухожильных влагалищ (теносиновитами) мышцсгибателей и особенно разгибателей. Припухлость на тыле кисти по ходу сухожилий разгибателей в связи с их теносиновитом часто трактуют как воспалительный отек или синовиальную гипертрофию лучезапястных суставов. По существу при этом не возникает грубой ошибки, так как с помощью артрографии обнаруживают сообщение между полостью лучезапястного сустава и влагалищами сухожилий разгибателей.

По мере прогрессирования РА возникают типичные для данного заболевания деформации суставов. Одной из таких деформаций является дорсальный подвывих шиловидного отростка локтевой кости. Его исходной причиной служит нарастающая гипертрофия синовии нижнего лучелоктевого сустава, приводящая к растяжению локтевой коллатеральной связки, а затем и к ее отрыву от шиловидного отростка, к которому она прикрепляется. В результате шиловидный отросток, не удерживаемый коллатеральной связкой в нормальном положении, смещается вверх. Одновременно следует заметить, что ревматоидное поражение нижнего лучелоктевого сустава само по себе может заметно ограничивать функцию кисти, вызывая значительную боль при ее вращении.

Выраженные функциональные нарушения нередко вызываются разрывами сухожилий (обычно разгибателей), что резко ограничивает активное разгибание пальцев. Полная невозможность активно разогнуть палец всегда свидетельствует о разрыве сухожилия. Подвергнуться разрыву может любое из сухожилий разгибателей. Конкретные причины разрыва различны: воспалительная инфильтрация сухожилия (чаще), его «перетирание» о новообразованные костные выросты, травматизация гипермобильной головкой локтевой кости. Вовлечение в ревматоидный процесс сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев приводит к развитию так называемого синдрома запястного канала. Этот канал ограничен ригидными структурами: с боков и дорзально - костями запястья, с ладонной стороны - поперечной запястной связкой. В нем проходят сухожилия обоих сгибателей и срединный нерв. Поэтому при воспалении сухожилий этот нерв сдавливается; клинические симптомы его сдавления составляют картину синдрома запястного канала. Характерны периодические ощущения боли, жжения, парестезий и кажущейся отечности первых трех пальцев и латеральной (лучевой) поверхности IV пальца. Эти ощущения усиливаются ночью и нередко облегчаются после применения холода или физических упражнений. Некоторые больные жалуются только на онемение в области иннервации срединного нерва. У других, напротив, преобладает резкая боль, иногда иррадиирующая в предплечье. При значительном сдавлении нерва постепенно развивается атрофия мышц латерального отдела тенара (возвышения большого пальца), затрудняется отведение большого пальца и его противопоставление указательному (больной не может, в частности, завести часы). Обычно синдром запястного канала бывает двусторонним. Для диагностики его, помимо характерной клинической картины, используют дополнительное сдавление срединного нерва (сдавление запястья пальцами, жгутом или манжетой сфигмотонометра либо посредством форсированного сгибания кисти), чтобы усилить перечисленные выше симптомы.

Синдром запястного канала встречается при ряде заболеваний, но чаще всего при РА; в редких случаях он бывает первым клиническим признаком этой болезни, опережающим развитие собственно суставных проявлений.

Сдавление локтевого нерва в области лучезапястного сустава происходит реже и, как правило, нерезко выражено. Этот нерв проходит не в запястном канале, а над поперечной связкой (ближе к ладонной поверхности) и поэтому при давлении на него может легче смещаться. К признакам поражения локтевого нерва относятся боль и парестезии в области V пальца и на медиальной поверхности IV, позже - атрофия межкостных мышц и мышц гипотенара.

Наиболее типичным признаком РА, практически не встречающимся при других артритах, служит отклонение I-IV пальцев в пястно-фаланговых суставах в локтевую (медиальную) сторону-так называемая ульнарная девиация. Механизм ее развития, несомненно, является многоступенчатым и трактуется поразному. Большинство авторов, однако, сходятся в том, что хронические гипертрофические синовиты пястно-фаланговых суставов и сухожилий приводят к изменению нормального хода сухожилий, которое в итоге приводит к ульнарной девиации. Этому отчасти способствует тот факт, что при многих повседневных движениях (отодвигание стула, вращение телефонного диска) пальцы форсированно направляются в ульнарную сторону, и в случае слабости соответствующих сухожилий их возвращение в нормальную позицию затруднено. Очень редко, особенно у молодых лиц, отмечается противоположная - радиальная - девиация пальцев.

Остается неясным, почему ульнарная девиация, как и описываемые ниже стойкие деформации пальцев, не наблюдаются при других хронических артритах, например псориатическом. Причина, по-видимому, заключается в том, что необходимое для развития данной патологии поражение сухожилий (по типу хронических гипертрофических или гранулематозных теносиновитов) свойственно именно РА. Наиболее характерным изменением проксимальных межфаланговых суставов является их веретенообразная припухлость. Этот признак неспецифичен для РА, поскольку свойствен любому воспалению данных суставов при отсутствии воспалительных изменений дистальных межфаланговых суставов. Даже на ранней стадии болезни кожа над проксимальными межфаланговыми суставами может стать несколько пигментированной, особенно у лиц со смуглой кожей. На поздних стадиях могут развиться типичные деформации - в частности, типа «лебединой шеи», заключающейся в переразгибании в проксимальном межфаланговом суставе и сгибании в дистальном межфаланговом суставе. Полагают, что она бывает следствием дорсального смещения и вторично развившегося повышенного напряжения латеральных пучков межкостных мышц в результате переднего подвывиха соответствующего пястно-фалангового сустава. Этот вид деформации встречается почти у 20% больных, длительно страдающих РА, и значительно нарушает функцию кисти вследствие невозможности ее эффективного сжатия. Деформация типа «петлицы» («бутоньерки») встречается реже и проявляется в стойком сгибании проксимального межфалангового сустава и разгибании дистального межфалангового. Таким образом, создается ситуация, прямо противоположная «лебединой шее». Причина данной деформации - разрыв центральных волокон сухожилия разгибателя, боковые порции этого сухожилия смещаются в ладонную сторону и сгибают проксимальный межфаланговый сустав; за счет последующего смещения и напряжения межкостных мышц такое положение фиксируется и происходит вторичное разгибание дистального сустава.

Еще реже встречается «молотообразный палец» - стойкое сгибание дистального межфалангового сустава из-за частичного разрыва сухожилия разгибателя.

Поражение дистальных межфаланговых суставов считается многими ревматологами нехарактерным для РА. Это положение, однако, верно только для ранних стадий болезни. При длительном течении РА на фоне поражения других сочленений кисти артриты дистальных межфаланговых суставов встречаются не столь редко.

Локтевой сустав поражается при РА часто. Первыми объективными признаками его участия в патологическом процессе чаще бывают ограничение разгибания и (или) сгибания, чем явная воспалительная припухлость. У здоровых лиц на задней поверхности ниже головки лучевой кости обычно хорошо видна бороздка, которая при РА может быть «заполнена» воспалительным отеком либо гиперплазированной синовиальной тканью (при пальпации последняя имеет губчатую консистенцию). Надавливание на эту область часто болезненно. У ряда больных экссудативные явления в области локтевого сустава выражены значительно и могут сочетаться с ярким бурситом локтевого отростка. Изредка ниже сустава на предплечье наблюдаются разных размеров кисты, которые сообщаются с полостью сустава. При этом гиперплазированная воспаленная синовия или свободно находящиеся в суставной полости крупные частицы фибрина («рисовые тельца») могут выполнять роль клапана, позволяя жидкости поступать из полости сустава в кисты, но не наоборот.

Описывались разрывы капсулы локтевого сустава и воспаленной сумки локтевого отростка с вытеканием синовиальной жидкости в окружающие мягкие ткани с выраженным отеком предплечья. В области пораженного локтевого сустава у отдельных больных РА происходит сдавление локтевого нерва, что в дополнение к описанным выше признакам его сдавления в области запястья проявляется слабостью еще двух мышц - глубокого сгибателя пальцев и локтевого сгибателя запястья.

Нам пришлось наблюдать уникальный случай нестерпимых длительных болей в области правого локтевого сустава у больной 49 лет, причина которых заключалась в прорастании суставной капсулы типичным ревматоидным паннусом (возможно, через предшествующий разрыв капсулы). Хирургическая синовэктомия привела к полному устранению боли.

Плечевой сустав. Поражение плечевого сустава чаще всего проявляется болью при движениях. Болезненность при пальпации менее характерна. Сравнительно редко наблюдается и явная припухлость, лучше определяемая на передней поверхности. Иногда поочередное надавливание пальцами на переднюю и латеральную поверхности выявляет баллотирование, свидетельствующее о внутрисуставном накоплении жидкости. При артрите плечевого сустава часто обнаруживают повышение кожной температуры над ним и заметную атрофию мышц - дельтовидной, надостной, подостной, бицепса и трицепса.

При ревматоидном поражении плечевого сустава свойственная ему сильная боль вызывает значительное ограничение подвижности, а оно в свою очередь - мышечную слабость и атрофию. Из-за слабости мышц, удерживающих лопатку в нормальном положении, эта кость смещается в переднелатеральном направлении, в связи с чем плечевой сустав кажется выдвинутым вперед. Кроме того, при смещении лопатки вперед уменьшается стабильность собственно плечевого сустава. Чтобы компенсаторно восстановить эту стабильность, большая грудная мышца приводит плечевую кость в позицию приведения и вращения внутрь. Этот механизм объясняет частое ограничение наружного вращения у больных РА.

Одной из важнейших причин патологии плечевого сустава является вовлечение в ревматоидный процесс так называемой манжеты вращателей плеча - идущих рядом сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц, которые прикрепляются к большой бугристости плечевой кости. Важной функцией манжеты является стабилизация головки плечевой кости в суставной впадине - плотные сухожилия создают своеобразную крышу сустава, препятствуя чрезмерному смещению головки вверх. В результате ревматоидного воспаления эти сухожилия могут дистрофически изменяться и разрываться. Их повреждение вызывается в основном пролиферативным синовитом, поскольку они частично проходят в полости сустава; дополнительными факторами могут быть возрастные дегенеративные изменения связок или предшествующие травмы. Ослабление нормального напряжения манжеты вращателей и тем более ее разрывы приводят к подвывиху головки вверх и резкому нарушению функции сустава. Небольшие и постепенно развивающиеся надрывы сухожилий не имеют характерных клинических признаков. Внезапные разрывы сопровождаются острейшей болью и бурными внешними признаками воспаления (припухлость, гипертермия), которые наводят иногда на мысль о септическом артрите.

Необходимо подчеркнуть также, что явная припухлость переднелатеральной области плечевого сустава может быть вызвана не собственно артритом, а субакромиальным бурситом. В отличие от разрыва манжеты вращателей припухлость при бурейте может сопровождаться незначительной болью и гораздо меньшим нарушением объема движений. Суставы стопы. Голеностопный сустав поражается при РА относительно редко. Это связано, по-видимому, с тем, что он имеет небольшое количество синовиальной ткани - основной зоны ревматоидного воспаления. Боль в области этого сустава, часто отмечаемая при движениях и пальпации, у многих больных в действительности отражает сопутствующие тендиниты. Боль нередко ограничивает объем движений в голеностопных суставах (в норме в них возможно тыльное сгибание на 15° и подошвенное сгибание на 40°). Воспалительная припухлость определяется с трудом у полных пациентов или у лиц с отечностью нижних отделов голеней. Считается, что припухлость вследствие воспаленной гипертрофированной синовии проявляется в передних и медиальных отделах сустава, а припухлость позади медиальной и латеральной лодыжек вызвана в основном тендинитами. Болезненность пяточного сухожилия и воспаление относящейся к нему сумки могут наблюдаться у единичных больных РА, но в целом для этого заболевания совершенно нехарактерны (в отличие от болезни Бехтерева и других серонегативных спондилоартритов). Иногда возможно развитие ревматоидных узелков в толще пяточного сухожилия. Разрывы этого сухожилия при РА исключительно редки и связываются с местным или общим назначением кортикостероидов.

Врачи очень часто смешивают поражение голеностопного и тараннопяточного сустава. Изменения последнего обычно не диагностируются, хотя он при РА поражается гораздо чаще, чем голеностопный. Тараннопяточный сустав в норме ответствен за вращение стопы внутрь на 30° и наружу на 20-25°. При воспалении этого сустава указанные движения болезненны и ограниченны, заметно нарушается походка (особенно при сочетании с воспалением голеностопного сустава, когда больной почти не отрывает ступни от пола).

Тараннопяточный сустав принадлежит к группе суставов плюсны, которые при РА часто вовлекаются в процесс совместно. К ним относятся также суставы пяточнокубовидный и таранноладьевидный (объединяемые под названием Шопарова сустава), средний межплюсневый (клиновиднокубовидноладьевидный) и плюснепредплюсневые (суставы Лисфранка). Воспаление этих суставов сопровождается болезненностью при их пальпации, припухлость не выражена. Поражение таранноладьевидного сустава может привести к болезненной вальгусной деформации стопы. Следует отметить, что средний межплюсневый и плюснепредплюсневые суставы относятся к полуподвижным сочленениям, и поэтому их поражение сравнительно мало ограничивает функцию стопы. Наиболее часто среди суставов стопы поражаются плюснефаланговые, причем особенно характерно вовлечение латеральных (т. е. V, IV и III). Боль в этих суставах и их припухлость нередко бывают первым симптомом заболевания. В нормальных условиях пальцы ног прижаты друг к другу. При воспалении из-за отечности в области плюснефаланговых суставов (т. е. вокруг головок плюсневых костей) пальцы оказываются раздвинутыми. Болезненность этих суставов устанавливается при их одновременном сжатии с обеих сторон (этот признак не вполне точно именуется «положительный симптом сжатия стоп») либо путем сдавления каждой из плюсневых головок между большим и указательным пальцами исследователя.

Проксимальные межфаланговые суставы стоп поражаются сравнительно часто, причем в случае выраженных экссудативных явлений может развиться отек всего пальца, придающий пальцу «сосискообразный» вид, очень характерный для псориатического артрита. В отличие от последнего, однако, кожа над воспаленными суставами не имеет розово-фиолетового оттенка. При длительном прогрессировании развиваются характерные деформации пальцев ног. Иногда наблюдается их отклонение в латеральную («фибулярную») сторону, напоминающее ульнарную девиацию пальцев рук. Нередко отмечается развитие hallux valgus, который у ряда больных может накладываться на остальные пальцы или, напротив, располагаться под ними.

При деструкции плюснефаланговых суставов и, в частности, их связочного аппарата происходит подвывих пальцев вверх таким образом, что основания фаланг располагаются над головками плюсневых костей. Фиброзно-жировые «подушки», которые в норме находятся под плюсневыми головками, при этом смещаются вперед. В результате ходьба становится очень болезненной, так как разрушенные головки плюсневых костей оказываются покрытыми только кожей подошвенной поверхности стопы и масса тела приходится на эти головки, лишенные защитных прокладок. Понятно поэтому, что больные сравнивают свои ощущения при передвижениях с ходьбой по острым камням. В связи с отмеченным выше подвывихом пальцев вверх они сгибаются («пальцы в виде когтей») и жировые прослойки под дистальными фалангами соскальзывают назад, что приводит к появлению болезненных омозолелостей на подошвенной поверхности дистальных фаланг. Аналогичные омозолелости развиваются под второй и третьей головками плюсневых костей, поскольку сила тяжести человека приходится именно на них. В то же время кожа над согнутыми и значительно приподнятыми проксимальными межфаланговыми суставами часто натирается обувью, становится воспаленной и резко болезненной.

Фиброзные перегородки, прикрепленные к плюсневым костям, в результате нарушения нормальных топографических соотношений между костями стопы могут резко натягивать кожу подошвенной поверхности, что иногда приводит к ее трещинам. У отдельных больных между головками плюсневых костей формируются наполненные жидкостью сумки, в очень редких случаях прорывающиеся наружу. У единичных больных свойственный РА остеопороз при длительной ходьбе может привести к так называемым маршевым переломам плюсневых костей. Необходимо иметь в виду, что ревматоидная патология стопы иногда включает симптомы сдавления подошвенных ветвей заднего большеберцового нерва в предплюсневом канале. Этот канал образован медиальной лодыжкой большеберцовой кости, медиальной поверхностью пяточной кости и фиброзной тканью, соединяющей указанные кости. В результате воспаления и утолщения проходящих в данном канале сухожилий либо вследствие деформаций стопы, вызванных артритами, может происходить сдавление подошвенных нервов с характерными клиническими проявлениями синдрома предплюсневого канала. Ему свойственны жгучие боли и парестезии на подошвенной поверхности стопы, особенно в медиальных отделах, усиливающиеся ночью, при ходьбе, пронации стопы, ношении тесной обуви и надавливании на область канала. Иногда боль иррадиирует вверх - в голени и бедра.

В отдельных случаях отмечается снижение чувствительности кожи подошвенной поверхности, а также атрофия и слабость мышц стопы. Коленный сустав поражается при РА часто, что сопровождается обычно отчетливой болезненностью при движениях и пальпации. Припухлость в области сустава может быть связана как с синовиальной гипертрофией, так и с явными экссудативно-воспалительными изменениями. Баллотирование надколенника служит признаком внутрисуставного выпота. Для определения малого количества выпота используется следующий прием. Врач резко проводит указательным пальцем по медиальному краю сустава сверху вниз (чтобы сместить жидкость латерально), а затем сразу делает такое же движение вдоль латерального края. При этом волна жидкости направляется медиально, и ее удар вызывает резкое набухание кожи у внутреннего края надколенника. При вовлечении в процесс коленных суставов необходимо тщательно контролировать их функцию. Очень часто врачи не замечают начинающееся ограничение разгибания (в норме оно составляет 180°), которое без должных мероприятий прогрессирует и резко нарушает ходьбу. Привычка многих больных лежать с согнутыми коленями, что действительно уменьшает боль, вредна, так как способствует сгибательным контрактурам. Ревматоидное поражение сухожилий и связок, как и частая сопутствующая атрофия мышц (особенно четырехглавой мышцы бедра), может приводить к нестабильности коленных суставов и их вальгусному (чаще) или варусному положению. Эти изменения особенно заметны в положении стоя.

Если между полостью воспаленного коленного сустава и расположенными сзади него сумками икроножной и полуперепончатой мышц имеется сообщение, накопление экссудата может привести к образованию подколенной кисты Бейкера. В нормальном суставе давление несколько ниже атмосферного, но при наличии выпота движения в нем значительно повышают давление, что, с одной стороны, уменьшает синовиальный кровоток, а с другой способствует перемещению экссудата из суставной полости в кисту Бейкера. По-видимому, у ряда больных в области сообщения кисты и полости сустава существует клапанный механизм, позволяющий синовиальной жидкости поступать из сустава в кисту, но не в обратном направлении.

Киста Бейкера представляет собой округлое эластическое образование, которое лучше всего заметно и пальпируется при разогнутом коленном суставе. Их диаметр чаще составляет 2-5 см, иногда значительно больше. При очень значительном повышении внутрисуставного давления киста Бейкера может разорваться, что сопровождается внезапной резкой болью в задних отделах голени, которая при этом становится отечной и болезненной при пальпации. Этот симптомокомплекс, нередко сочетающийся с субфебрильной температурой и умеренным лейкоцитозом, в ряде случаев ошибочно трактуется как тромбофлебит. Следует иметь в виду, что диагноз в подобных случаях может быть установлен введением в соответствующий коленный сустав рентгеноконтрастного вещества, которое у больных с разрывом кисты Бейкера обнаруживается в тканях голени.

Тазобедренный сустав. Традиционно считается, что тазобедренные суставы у взрослых больных РА поражаются редко; это объяснялось относительной скудостью в них синовиальной ткани. К сожалению, за последние годы эти суставы вовлекаются в процесс все чаще, что служит одной из наиболее серьезных причин инвалидности. Истинные причины такого учащения пока не выяснены. Первыми признаками поражения тазобедренного сустава бывают боль в его области и в паху при движениях, быстро развивающееся прихрамывание и кажущееся укорочение соответствующей ноги (истинного укорочения не бывает, что устанавливают сравнением расстояния от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки на обеих ногах). Боль при поражении тазобедренного сустава может иррадиировать не только в пах, но и в ягодицу, бедро и область коленного сустава. Иногда иррадиирующая боль бывает настолько интенсивной, что первичная локализация поражения оценивается неправильно (в частности, полагают, что речь идет о ревматоидном синовите коленного сустава, хотя в действительности последний может быть интактным). Очень рано ограничивается объем движений из-за боли. Разгибание, вращение внутрь и особенно отведение ограничиваются раньше, чем сгибание, вращение наружу и приведение. Наиболее простой и явный признак участия тазобедренного сустава - боль в его области и ограничение движения при форсированном отклонении бедра кнаружи больным, находящимся в положении лежа на спине с согнутым коленным суставом.

При пальпации тазобедренного сустава иногда выявляют болезненность над большим вертелом - обычно из-за сопутствующего бурсита, а не собственно синовита. Внешняя припухлость почти всегда отсутствует в связи с толстым слоем мягких тканей, покрывающих сустав. Очень редко отмечаются небольшие выбухания: над передней проекцией сустава вследствие синовиальной гипертрофии или ниже паховой связки в результате образования кисты (в принципе аналогичной кисте Бейкера). Изредка подобная киста выдается в полость таза и несколько сдавливает мочевой пузырь, вызывая дизурию. Следует учитывать, что при значительном поражении тазобедренного сустава с ограничением его функции бывают заметны атрофия окружающих мышц бедра и уплощение ягодиц.

Наиболее бесспорным среди относительно ранних объективных признаков вовлечения тазобедренного сустава в патологический процесс является сужение его щели на рентгенограммах, обычно сочетающееся с остеопорозом. Все чаще приходится встречаться с развитием при РА асептического некроза головки бедренной кости, иногда с обеих сторон. Это осложнение часто связывают с кортикостероидной терапией, хотя оно нередко возникает и у больных, никогда не получавших этих препаратов, причем особенно часто у лиц с серонегативным РА. По-видимому, важным предрасполагающим фактором оказывается свойственный РА остеопороз, а в случаях с системными проявлениями заболевания - также васкулит (внутрикостных сосудов). В случаях особенно тяжелого поражения тазобедренного сустава асептический некроз бедренной головки сочетается с деструкцией хряща, полным исчезновением суставной щели и развитием protrusio acetabuli. Мы полагаем, что основной причиной деструкции бедренных головок в подобных случаях является собственно ревматоидный процесс, разрушающий хрящевую и костную ткань. Прочие факторы, в том числе влияние кортикостероидов, могут иметь дополнительное значение, но в принципе необязательны. Весьма вероятно, что, несмотря на идентичность клинико--рентгенологической картины, обозначаемой как «асептический некроз», при РА и других заболеваниях (в частности, остеоартрозе), действительные патологические процессы в головке бедра у соответствующих больных различны.

Шейный отдел позвоночника. Среди сочленений позвоночника ри РА в процесс нередко вовлекаются суставы шейного отдела. грудной и поясничный отделы практически никогда не поражаются. Поскольку основным исходным проявлением РА служит синовит, то неудивительно, что в шейном отделе позвоночника реже всего воспаляются межпозвоночные суставы, имеющие синовиальную мембрану, и несколько сумок с синовиальной выстилкой, которые расположены вокруг зубовидного отростка [ шейного позвонка и между окружающими его связками. Синовиты перечисленных локализаций могут приводить к эрозиям косей и связок и потере стабильности суставов. В частности, нестабильность атлантоаксиального сустава у ряда больных значительно ухудшает течение болезни из-за развития подвывихов атланта (обычно вперед, реже назад или вверх, еще реже - латерально). Возможны также подвывихи нижележащих шейных позвонков, иногда множественные. Ране

Диагностика болезни Ревматоидный артрит

Спектр проявлений РА в зависимости от периода его эволюции и индивидуальных особенностей у больного многообразен. В развернутой стадии болезни диагноз базируется на сочетании хронического симметричного полиартрита, рентгенологических эрозивных изменений и наличия РФ в сыворотке крови или синовиальном воспалительном экссудате. Если один из компонентов этой триады при длительном течении болезни отсутствует, диагноз оказывается менее бесспорным. Наиболее сложна ранняя диагностика, в процессе которой, особенно при малой выраженности клинических и лабораторных признаков, необходима дифференциальная диагностика со многими заболеваниями. На самых ранних этапах болезни большое значение имеют стойко сохраняющиеся боль и припухлость в симметричных суставах кистей (кроме дистальных межфаланговых) в сочетании с длительной утренней скованностью и увеличением СОЭ.

Отсутствие патогномоничных симптомов РА и его клиническая близость с иными нозологическими формами постоянно побуждали исследователей к созданию системы диагностических критериев этого заболевания. Наиболее признанной и общепринятой является приводимая ниже система Американской ревматологической ассоциации (АРА), предложенная в 1987 г.

• Утренняя скованность суставов в течение не менее часа.
• Артрит трех или более суставных групп. Имеется в виду припухлость мягких тканей или наличие жидкости в суставах, устанавливаемых врачом. Наличие только костных разрастании не учитывается. К анализируемым суставам относятся следующие 14 локализаций: правые или левые проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые.
• Артрит суставов кисти. Этому критерию соответствует наличие припухлости в одной из трех групп суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных.
• Симметричный артрит в группах суставов, перечисленных в п. 2. При этом в случае двустороннего воспаления проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов не требуется абсолютной симметричности.
• Ревматоидные узелки, установленные врачом.
• Наличие РФ в сыворотке крови. Считается необходимым установление повышенного содержания РФ в сыворотке крови любым методом, который оказывается положительным менее чем у 5% здоровых лиц.
• Рентгенологические изменения. Под ними подразумевают типичные для РА рентгенологические изменения на рентгенограммах кистей в прямой проекции, включая костные эрозии или бесспорный остеопороз, локализованные в области пораженных суставов (наличие только остеоартрозных изменений не учитывается).

Для диагноза PA требуется наличие не менее 4 из этих 7 критериев. Критерии с 1го по 4й должны иметь длительность не менее б нед. Каких-либо «критериев исключения» не используется. Не применяется также прежняя характеристика РА по степени достоверности: классический, определенный или вероятный.

Ниже рассмотрены некоторые ревматические заболевания, с которыми дифференцируют РА. Реактивный артрит относится к так называемым «инфекционным артритам III типа»: артрит относительно часто развивается через 5-20 дней после инфекционного заболевания, но в полости воспаленного сустава не обнаруживают ни живых микроорганизмов, ни соответствующего антигенного материала. Наиболее вероятен иммунный патогенез болезни. Чаще всего реактивный артрит развивается после кишечных инфекций, вызванных шигеллой, сальмонеллой или иерсинией, и нередко ошибочно трактуется как РА. Для правильной диагностики имеют значение хронологическая связь с кишечной инфекцией, обнаружение соответствующих бактерий в испражнениях и антител в крови (особенно нарастание титра антител при повторных исследованиях), отсутствие РФ, более частое сочетание с антигеном гистосовместимости В27 и, что особенно важно, несомненное клиническое своеобразие. Так, практически всегда воспаляются коленные и (или) голеностопные суставы, артрит часто асимметричен, а иногда ограничивается всего одним суставом. Утренняя скованность нехарактерна. Артрит склонен к самостоятельному обратному развитию, и в течение первых 3 мес, как правило, наступает выздоровление (особенно под влиянием лечения индометацином или ортофеном). Хроническое течение возможно, но наблюдается редко.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) на самых ранних этапах болезни дифференцируют от РА на основании таких признаков, как начало заболевания между 20 и 30 годами (преимущественно у мужчин), обратимые и часто несимметричные артриты крупных суставов, боль в тазобедренных суставах, пятках и ягодицах, ахиллодиния, невралгия седалищного нерва, боль в грудной клетке при дыхании и кашле, значительное увеличение СОЭ, не адекватное внешним признакам воспалительного процесса. Естественно, диагноз облегчается при наличии болей и ограничения движений в поясничном и грудном отделе позвоночника, но эти симптомы (как и рентгенологические признаки сакроилеита) могут появиться значительно позже.

Псориатический артрит легко диагностировать при сочетании с кожными симптомами псориаза. При отсутствии последних ошибки весьма часты. В связи с этим необходимо расспрашивать больного о наличии псориаза у него в прошлом либо у его кровных родственников, а также целенаправленно анализировать клинику суставных поражений. Псориатическому артриту свойственно более мягкое течение, меньшее число пораженных суставов, малая выраженность утренней скованности и асимметричность (хотя нередко существуют варианты с полной симметрией). Для диагноза псориатического артрита наиболее важны следующие признаки: артриты дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; одновременное воспаление всех трех суставов хотя бы одного пальца руки (этот признак является по существу патогномоничным); диффузный отек одного или нескольких пальцев рук или ног в виде «сардельки»; фиолетово-розоватый оттенок кожи над воспаленным суставом (чего никогда не бывает при РА); частые сопутствующие признаки сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита; нередкие признаки поражения ногтей - слоистость, разрыхленность и особенно «истыканность», при которой ноготь напоминает поверхность наперстка. Иногда информативна и рентгенологическая картина: асимметричность поражений, эрозии дистальных межфаланговых суставов и несуставных концов терминальных фаланг, у некоторых больных - характерные остеолитические изменения, приводящие к большим разрушениям и укорочениям фаланг, а также пястных и плюсневых костей. РФ не обнаруживается.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз представляет собой очень редкое системное заболевание, основными признаками которого являются симметричный деструктивный полиартрит и множественные подкожные узелки. Таким образом, по клиническим и рентгенологическим признакам заболевание имитирует РА. Основными отличиями служат мелкие размеры узелков (несколько миллиметров), их обилие и распространенность, множественные локализации (особенно на локтях и пальцах рук, часто на концевых фалангах, изредка даже на лице) и цвет (коричневато-красноватый или желтоватый). Решающее значение имеет биопсия узелка или синовиальной мембраны, позволяющая обнаружить крупные пенистые клетки, содержащие PAS-положительный материал. Такие же клетки могут быть найдены и в экссудате из воспаленного сустава. РФ не обнаруживается.

Определенные затруднения в диагностике РА у подростков и детей в течение многих лет вызывались неправильными представлениями о существовании особой нозологической формы - ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), якобы существенно отличающегося от РА взрослых. Со временем, однако, стало очевидным, что под названием ЮРА в действительности были объединены различные заболевания, в связи с чем для этой группы более рациональным был признан термин «хронический ювенильный артрит», не являющийся нозологическим определением.

Синдром Стилла более всего соответствует серонегативному РА с системными проявлениями. Однако своеобразие клинической картины позволяет считать его достаточно четко очерченным синдромом. Обращает внимание, что если классический РА впервые был описан интернистами и стал известен педиатрам значительно позже, то синдром Стилла, напротив, пришел во «взрослую» ревматологию из педиатрии. В настоящее время не вызывает сомнений, что он может встречаться у взрослых людей в возрасте по крайней мере до 40 лет. Первые подобные описания появились в 70-х годах. Синдром Стилла часто бывает источником диагностических ошибок, чему особенно способствует тот факт, что системные проявления болезни нередко предшествуют артриту за несколько месяцев. Кроме того, умеренно выраженный артрит и тем более артралгии на фоне других, более выраженных симптомов часто не обнаруживаются или недооцениваются. Поэтому в связи с наличием высокой лихорадки, резкого похудания, увеличения печени, селезенки и лимфатических узлов, анемии и лейкоцитоза у многих больных ошибочно диагностируется лимфосаркома или лимфогранулематоз, а при обнаружении серозитов и сыпи - СКВ. Для правильного диагноза, помимо адекватной оценки суставного синдрома, большое значение имеет характер кожных высыпаний - нестойкие в течение дня, быстро возникающие и исчезающие розовые или красные пятна и полосы различной величины, иногда очень обильные. Основная локализация-туловище (чаще передняя поверхность), плечи и бедра.

Особого рассмотрения заслуживает истинно серонегативный РА, который полностью соответствует представлениям о классическом РА по критериям АРА, но при котором не обнаруживается РФ. Если вначале РФ воспринимался лишь как характерный, но не обязательный лабораторный признак РА, то в последующем он объективно оказался одним из важных факторов дифференциальной диагностики ревматических заболеваний. Благодаря ему из группы РА были выделены такие самостоятельные болезни, как анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, синдром Рейтера, энтерогенные артриты. На первых этапах такого разграничения исследователи обращали внимание преимущественно на отсутствие РФ при данных вариантах «ревматоидного артрита». В дальнейшем, однако, оказалось, что им свойственны глубокие клинические, рентгенологические, иммунологические и генетические особенности, свидетельствующие об истинно нозологических различиях. Ретроспективно оценивая процесс разделения этих заболеваний, можно заключить, что различия по РФ во всех перечисленных случаях сочетались с существенными различиями в основных патологических процессах. В связи с этим возникает естественный вопрос о значении серонегативности у больных собственно РА.

При этом следует заметить, что речь идет о большой группе больных: по данным большинства авторов, среди лиц с РА около 20% не имеют РФ.

Представления о серонегативном РА до последнего времени остаются весьма противоречивыми: от отрицания каких-либо различий по сравнению с серопозитивным РА до признания его отдельной нозологической единицей. Ряд авторов считали серонегативный РА лишь доброкачественным вариантом серопозитивного РА.

Различия во взглядах на серонегативный РА прежде всего были связаны с отсутствием достаточно строгого отбора обследуемых больных, в связи с чем в эту группу включались лица с иными заболеваниями суставов. Кроме того, данная проблема ранее рассматривалась недостаточно комплексно. Практически все работы касались только частных вопросов - клинических, рентгенологических и т. д., что в связи с неоднородностью клинического материала приводило к противоречивым результатам. Отсутствовали сравнительные исследования, посвященные таким важным аспектам, как морфологические особенности серонегативного и серопозитивного РА. В результате целенаправленных исследований Л. Г. Гроппа, использовавшей строгие диагностические критерии и многостороннее комплексное обследование больных, стало очевидным, что серонегативный РА имеет существенные отличия от серопозитивного РА, касающиеся как клинико-рентгенологических проявлений, так и общих особенностей иммуно-воспалительного процесса.

Основные отличительные клинические признаки серонегативного РА - острое начало суставного синдрома с моноартрита крупного сустава (преимущественно коленного или лучезапястного), сменяющегося развитием симметричного полиартрита в течение первого года, редкость утренней скованности, быстро прогрессирующее вовлечение в процесс суставов запястья с частым рецидивированием и ранним нарушением функции на фоне относительно редкого и мало выраженного поражения межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, преобладание фиброзных изменений над экссудативными с частым возникновением контрактур. Характерной чертой может считаться также частое поражение тазобедренных суставов, заканчивающееся в большинстве случаев развитием асептического некроза головки бедренной кости. Значительные отличия суставного синдрома у больных серонегативным РА выявляют при рентгенологическом исследовании: преобладание анкилозирования над эрозивным процессом, менее выраженный остеопороз, диссоциация (на 2-3 стадии) между тяжестью поражения суставов запястья и скромными изменениями пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кистей, незначительные изменения суставов стоп. Внесуставные проявления серонегативного РА характеризуются значительной частотой генерализованной лимфаденопатии, выраженной амиотрофии и поражения почек (в том числе вторичного амилоидоза). В то же время полинейропатия обнаруживается очень редко, а подкожные узелки вообще не встречаются.

Одной из наиболее ярких отличительных черт серонегативного РА оказалась плохая переносимость больными препаратов золота и D-пеницилламина. Иммунологически серонегативный РА характеризуется повышенным содержанием в крови IgA, с уровнем которого коррелируют активность заболевания, типичные рентгенологические признаки поражения суставов запястья и содержание циркулирующих иммунных комплексов. К особенностям патологического процесса при серонегативном РА относится слабая выраженность местных иммуноморфологических проявлений (отсутствие макрофагальной инфильтрации, скудная плазмоцитарная реакция) на фоне преобладающих изменений сосудов (фибриноидные изменения стенок, продуктивные эндоваскулиты, тромбоваскулиты) и преимущественного активирования фибробластических элементов. Перечень наиболее существенных отличий серонегативного РА от серопозитивного завершают иммуногенетические данные, свидетельствующие о преобладании у серонегативных больных локуса DR1. В то же время DR4, встречающийся более чем у половины страдающих серопозитивным РА, при серонегативном РА обнаруживают не чаще, чем в общей популяции (приблизительно в /4 случаев).

Приведенные данные свидетельствуют о глубоких различиях между серонегативными и серопозитивными РА. Эти различия касаются клиники, течения, реакции на терапию, рентгенологической картины, морфологии, генетической предрасположенности, т. е. тех кардинальных аспектов, на которых базируется разграничение разных заболеваний. Нельзя исключить поэтому, что серопозитивный и истинно серонегативный РА в действительности являются разными болезнями.

В то же время весьма интересно, что существует небольшая группа больных с так называемым скрытым РФ, при котором классический IgM-РФ, вырабатываемый в небольших количествах, блокирован в иммунных комплексах и поэтому не обнаруживается обычными методами (для его обнаружения при этом необходима предварительная специальная диссоциация иммунных комплексов). Такие больные по основным признакам заболевания обнаруживают тесную близость с больными типичным серопозитивным РА и должны рассматриваться в общих нозологических рамках.

Лечение болезни Ревматоидный артрит

• Общие принципы терапии

Основу современной терапии больных РА составляет лекарственное лечение. При этом ведущий принцип лечения больных с преимущественно суставными (не висцеральными) формами РА состоит в сочетанием применении одного из нестероидных быстро действующих антивоспалительных препаратов и средств длительного (базисного) действия. Эти группы лекарств существенно отличаются друг от друга. Нестероидная противовоспалительная терапия вследствие прямой направленности на основной патологический процесс, быстрого наступления эффекта и отсутствия феномена зависимости занимает одно из центральных мест в программе лечебных мероприятий при РА. Эффективность НПВП, обладающих выраженным неспецифическим тормозящим влиянием на воспаление, проявляется обычно в течение первых суток применения, но почти также быстро прекращается после отмены. Последняя особенность объясняется быстрым выведением лекарств из организма, в связи с чем не развиваются тяжелые осложнения.

НПВП, применяемые при РА, считаются лекарствами «первого ряда», поскольку именно с них начинают лечение. При легких формах болезни существует определенная тенденция строить терапию на использовании только этих средств, однако в большинстве случаев этого недостаточно и необходимо присоединение базисных препаратов и методов местного лечения.

В течение многих лет нестероидная противовоспалительная терапия считалась только симптоматической, с чем в настоящее время нельзя согласиться. Воспаление представляет собой один из основных патологических процессов при ревматических заболеваниях. Чем выраженное воспалительный процесс и чем он длительнее (даже при неменяющейся интенсивности), тем большее и менее обратимое повреждающее действие оказывает он на пораженные ткани. При хроническом воспалении и прежде всего у больных РА каждый предыдущий этап становится предпосылкой, пусковым механизмом последующего, что приводит к неуклонному прогрессированию процесса в целом и развитию необратимых изменений. Поэтому НПВП, подавляя воспалительный процесс, способны оказывать по существу патогенетическое влияние, хотя они действуют при этом на вторичные звенья патогенеза, т. е. на уровне уже развившегося патологического процесса. Так, на ранних стадиях РА эти препараты не только быстро уменьшают боль и подавляют экссудативное воспаление за счет угнетения продукции простагландинов, кининов, активных кислородных радикалов и других медиаторов, но и тормозят миграцию нейтрофилов, ферменты которых способствуют прямому повреждению тканей и переходу в следующую фазу болезни, характеризующуюся преобладанием пролиферативных реакций и формированием паннуса, разрушающего хрящ и кость. Важно иметь в виду, что и на этой стадии болезни НПВП могут уменьшать тканевую деструкцию вследствие некоторого торможения клеточной пролиферации.

В соответствии с этими представлениями длительный (в течение многих месяцев) прием наиболее эффективных НПВП, в частности вольтарена, способен привести к замедлению прогрессирования патологического процесса, а не только к симптоматическому улучшению самочувствия. Имеются даже единичные сообщения об отсутствии рентгенологического прогрессирования суставных изменений при РА на фоне длительного приема НПВП.

Интересно, что на признанной модели хронического воспаления суставов - адъювантном артрите у крыс - НПВП оказывают не только симптоматическое, но и глубокое подавляющее влияние на основные проявления экспериментальной болезни, включая угнетение костного рассасывания.

Чтобы влияние НПВП на воспалительный процесс было заметным, их следует назначать длительно и в достаточно больших дозах. За последние годы стал очевиден вред широко применявшегося ранее курсового назначения этих препаратов, поскольку после завершения «курса» обычно наступает обострение, поддающееся лечению хуже, чем предыдущее. Лучшие результаты дает их неопределенно длительный, иногда практически постоянный прием, позволяющий обеспечить явное уменьшение активности болезни, а у ряда больных - даже добиться ремиссии. Очевидно, в подобных случаях более глубокое и стойкое подавление воспаления приводит к уменьшению поступления в кровь продуктов тканевого распада, обладающих аутоантигенными свойствами, а тем самым и к уменьшению аутоиммунного ревматоидного процесса. Поскольку лечение проводится в основном в амбулаторных условиях, очень важно сотрудничество больного с врачом, понимание пациентом необходимости непрерывной терапии, знание им возможных побочных эффектов и очевидных профилактических мероприятий, препятствующих развитию осложнений, особенно желудочно-кишечных (отказ от раздражающей пищи, курения, употребления алкоголя). При планировании длительной терапии НПВП необходимо предварительно убедиться, что избранный препарат бесспорно эффективен и хорошо переносится в кратковременном (1-2-недельном) испытании. Следует подчеркнуть также, что монотерапия НПВП может считаться обоснованной и достаточной в основном у больных с нетяжелыми вариантами воспалительных ревматических заболеваний, особенно на ранних стадиях болезни и при условии устойчивого поддержания удовлетворительных результатов (как минимум - отсутствие выраженных артралгий и значительных экссудативных явлений, сохранение полного объема движений в суставах). В случае недостаточной эффективности НПВП к лечению присоединяют базисные средства, среди которых основное значение имеют препараты золота.

Поскольку все длительно действующие средства дают эффект очень медленно (иногда в течение нескольких месяцев) и не всегда обеспечивают ожидаемое улучшение, роль одновременно назначаемых НПВП остается значительной. Именно они обеспечивают лечебное действие в первый период назначения базисных препаратов, а в дальнейшем синергично с последними оказывают тормозящее влияние на хронический воспалительный процесс, хотя при этом их значение становится относительно меньшим.

Несмотря на десятки НПВП, современная ревматология использует лишь лучшие из них, в частности, в нашей стране - вольтарен, индометацин, напроксен, флугалин, пироксикам и бруфен, сохраняя также в резерве классические средства - ацетилсалициловую кислоту и бутадион. Стремиться к дальнейшему уменьшению числа используемых НПВП, несмотря на их неодинаковые противовоспалительные свойства, нецелесообразно, так как индивидуальные различия в реакциях больных на разные препараты побуждают врача активно изменять нестероидную противовоспалительную терапию с перспективой в ряде случаев получить более высокий результат от назначения более «слабого» (при его «усредненной» оценке) лекарства. Поэтому заранее предвидеть эффект определенного НПВП в каждом конкретном случае невозможно. Суждение об индивидуальной сравнительной эффективности этих препаратов может быть вынесено лишь при последовательном применении сравниваемых НПВП у данного больного, причем оно может не совпадать с общим, т. е. среднестатистическим, представлением об их сравнительной эффективности.

Лечение обычно начинают каким-либо одним НПВП. Суточная доза ацетилсалициловой кислоты составляет при этом 3-4 г, бутадиона-0,45-0,6 г, напроксена-0,75-1 г, вольтарена и индометацина-150 мг, бруфена-1,2-1,6 г, пироксикама-30-40 мг, флугалина - 300 мг. Лучшим из них по выраженности противовоспалительного и болеутоляющего действия и по переносимости является вольтарен. Индометацин и бутадион (как и комбинация бутадиона с амидопирином - реопирин) обладают яркими антивоспалительными свойствами, но переносимость их заметно хуже: оба препарата могут вызывать диспепсические явления и аллергические реакции; бутадион нередко вызывает задержку жидкости, индометацин - головную боль и головокружение. Пироксикам близок им по противовоспалительному эффекту, но особенно активен в этом отношении при использовании высоких доз - до 60 мг/сут, что вызывает опасения относительно его редкого, но потенциально возможного ульцерогенного действия. Флугалин и напроксен уступают индометацину и бутадиону по лечебному эффекту, но превосходят их по переносимости. Еще меньшей противовоспалительной активностью обладает бруфен, но сочетание явных болеутоляющих свойств и хорошей переносимости делает этот препарат весьма популярным.

Терапевтическое влияние этих средств при РА (прежде всего уменьшение артралгий и в меньшей степени экссудативных изменений суставов), если оно может быть достигнуто у данного больного, проявляется быстро. Отсутствие эффекта в течение 2-3 дней служит основанием для замены препарата. Однако приведенные выше данные о сравнительной эффективности этих средств не имеют абсолютного значения. У некоторых больных индивидуально отмечается неадекватно высокое лечебное действие отдельных лекарств. У таких больных, например, эффект бруфена может быть выше, чем эффект индометацина или вольтарена, хотя в большинстве случаев отмечаются обратные соотношения. Поэтому подбор препаратов для лечения больных РА сохраняет некоторые черты эмпиризма.

Быстро действующие противовоспалительные препараты назначают непрерывно в течение нескольких месяцев, чтобы оценить возможность развития ремиссии с помощью только этих лекарств. Основным ограничивающим фактором является переносимость лекарств, поэтому весьма перспективными в этом отношении являются бруфен, напроксен, флугалин и особенно вольтарен, которые при стабильном лечебном эффекте можно назначать годами.

Подробная характеристика основных НПВП, особенности механизма их действия и спорные вопросы тактики лечения рассмотрены в главе 2. Современная нестероидная противовоспалительная терапия добилась серьезных успехов. В большинстве случаев, однако, лечение только НПВП дает недостаточно устойчивый эффект; в то же время результат терапии заметно улучшается после присоединения длительно действующих антиревматоидных средств. В связи с этим целесообразно включать последние в терапию РА практически сразу же после установления диагноза.

Изолированное назначение НПВП реально используется либо при наиболее легких и наименее резистентных вариантах РА, либо (вынужденно) при плохой переносимости всех длительно действующих препаратов, что бывает не столь редко. Общая тактика применения нестероидных быстро действующих препаратов (особенно на первых этапах лечения) при их изолированном использовании или в сочетании с длительно действующими средствами одинакова.

Базисные препараты обладают рядом общих свойств: медленное наступление лечебного эффекта, более глубокое подавление ревматоидного процесса с возможностью устойчивой ремиссии (иногда длительно сохраняющейся и после отмены лечения), нередкая нормализация иммунологических показателей, в том числе содержания РФ, замедление деструктивных изменений. В отличие от быстро действующих НПВП эти препараты тормозят ревматоидный воспалительный процесс в основном опосредованно (по-видимому, вмешиваясь в течение иммунных реакции), так как прямым угнетающим влиянием на воспаление большинство из них не обладает.

Лечение РА начинается с «традиционных» базисных средств (т. е. не с иммунодепрессантов). Лучшими среди них являются препараты золота. Отечественный препарат кризанол используют в виде внутримышечных инъекций 5% раствора (в 1 мл содержится 50 мг препарата, или 17 мг чистого золота). Назначают кризанол 1 раз в неделю, обычно с первой пробной инъекцией вводят 17 мг золота, с последующими - по 34 мг. Заметное улучшение чаще наступает через 3-4 мес непрерывной терапии. Полное отсутствие эффекта к этому сроку обосновывает отмену ауротерапии. При лечебном действии золота улучшение наиболее выражено через 7-8 мес лечения, когда часто развивается относительная ремиссия. В этих случаях в течение следующих 3-4 мес вводят по 34 мг золота (т. е. по 2 мл 5% раствора) 1 раз в 2 нед, а в последующем, при сохранении достигнутого эффекта, 1 раз в 3 нед в течение неопределенного долгого времени, т. е. практически постоянно. Более редкие введения, а тем более отмена ауротерапии на фоне ремиссии нецелесообразны, так как имеют своим следствием развитие обострения, при котором повторное назначение золота почти всегда менее эффективно. За рубежом широко применяют аналогичные препараты санокризин и миокризин, при использовании которых разовая доза препарата составляет соответственно 37 и 50 мг. Эти препараты переносятся несколько лучше, чем кризанол. В 50 мг миокризина содержится 25 мг чистого золота. Ауротерапия приводит к ремиссии приблизительно у 80% больных РА, которые хорошо ее переносят. Имеются даже сообщения о восстановлении костной структуры после ауротерапии больных с эрозивным РА. К сожалению, назначение препаратов золота нередко приходится прекращать из-за возникновения осложнений: кожные сыпи, зуд, стоматит, признаки поражения почек, конъюнктивит, миалгии, лихорадка, головная боль, нейтропения с эозинофилией. Наличие исходного поражения почек и печени, выраженных цитопений является противопоказанием к проведению терапии кризанолом.

Последние годы в антиревматическую терапию включен препарат золота для приема внутрь - ауранофин, который назначают также длительно по 6 мг в день. Лишь при полной ремиссии доза может быть уменьшена до 3 мг в день. Переносимость ауранофина лучше, чем инъекционных препаратов золота, но эффективность слабее. Поэтому при ауротерапии целесообразно начинать ее с назначения ауранофина, а при неудовлетворительном результате заменить его кризанолом.

D-пеницилламин, назначаемый длительно по 0,3-0,6 г/сут, значительно уступает препаратам золота как по частоте и выраженности лечебного действия, так и по переносимости. Ему свойственны побочные влияния: тошнота, тяжелые зудящие дерматиты, поражение почек, агранулоцитоз, расстройства вкуса, аутоиммунные синдромы, напоминающие СКВ. Эти осложнения значительно ограничивают возможности его широкого использования при РА. Еще менее перспективным при РА следует считать левамизол, на который ранее возлагались большие надежды. Специальные контролируемые испытания в нашей стране показали, что этот препарат дает достоверный эффект лишь при длительном ежедневном приеме по 150 мг. Такое назначение, однако, повышает число побочных влияний "по сравнению с иными, более щадящими, но не продемонстрировавшими явного лечебного действия схемами (например, прием по 150 мг препарата 3 последовательных дня в неделю; тем более использование еще меньших доз). Левамизол выводится из организма за 2 сут, поэтому перерывы между назначениями препарата не должны превышать этот период. К относительно менее опасным схемам относится применение препарата через день по 150 мг и даже по 75 мг, но в строго объективных условиях их достоверная эффективность не подтверждена. В то же время тяжелые и даже угрожающие жизни осложнения весьма часто развиваются при любых схемах лечения левамизолом. К ним относятся аллергические поражения кожи и слизистых оболочек, лихорадка с гриппоподобным синдромом, диспепсические явления, васкулит, тяжелая неврологическая патология (нарушения ориентации и сознания), нередко развивающийся агранулоцитоз.

Кроме того, улучшение после приема левамизола достигается реже, чем после ауротерапии, а степень его выраженности бывает меньшей: ремиссии достигаются в единичных случаях. Левамизолу, как и D-пеницилламину, в отличие от препаратов золота свойственна так называемая вторичная неэффективность: развившееся на их фоне улучшение в последующем сменяется обострением болезни, несмотря на прежнюю терапию и отсутствие явных поводов для ухудшения. В связи с этим левамизол следует использовать лишь при невозможности применять другие длительно действующие препараты, особенно в таких ситуациях, когда можно дополнительно рассчитывать на его иммуностимулирующие свойства (сопутствующие инфекции, опухоли). Абсолютно необходимыми условиями применения левамизола являются надежный контакт больного с врачом и еженедельные анализы крови.

За последние годы определенную популярность приобрели препараты сульфасалазин и салазопиридазин, которые по крайней мере не уступают D-пеницилламину по лечебному эффекту и превосходят его по переносимости. В первую неделю назначают по 0,5 г в день, во вторую-по 1 г, в третью-по 1,5 г. Основные лечебные дозы- 1,5-2 г в день. Эффект наступает через 2½-3 мес и обычно бывает умеренным. Хинолиновые препараты (делагил и плаквенил) среди длительно действующих антиревматоидных препаратов применяют в повседневной практике чаще других, поскольку больные их хорошо переносят, и не требуется такого строгого контроля переносимости, как при использовании других базисных средств. Суточная доза делагила составляет 0,25 г (в первые 3-6 нед лечения иногда 0,5 г), плаквенила - 0,2 г, в первые недели - до 0,4 г. Эти препараты назначают длительно, при заметном улучшении и хорошей переносимости - в течение нескольких лет, причем при необходимости дневную дозу можно уменьшить вдвое; иногда делают перерывы на 2-3 мес (чаще летом) и т. д. В период терапии хинолиновыми производными следует контролировать состояние глазного дна и ширину полей зрения (1 раз в 3-4 мес), картину крови (крайне редко развивается стойкая лейкопения). Переносимость плаквенила по сравнению с делагилом лучшая. Лечебный эффект эти препараты дают иногда очень поздно - через 3-б мес; если он отсутствует после полугода непрерывной терапии, дальнейшее назначение препаратов нецелесообразно.

Хинолиновые препараты являются самыми сильными среди длительно действующих медикаментозных средств для лечения больных РА. Поэтому их можно использовать лишь для лечения наиболее легких и медленно прогрессирующих вариантов болезни. Ряд ревматологов за последние годы полагают, что назначение этих препаратов больным РА вообще малоцелесообразно.

Суммируя изложенное, можно констатировать, что основным базисным средствам для лечения больных РА являются препараты золота, с которых при прочих равных условиях (отсутствие противопоказаний и т. д.) следует начинать терапию. Если ауротерапия по каким-либо причинам невозможна, нужно назначать другой длительно действующий препарат, учитывая при этом меньшие лечебные возможности его. Если отсутствие терапевтического эффекта назначенных препаратов также очевидно или назначение их заведомо нецелесообразно или невозможно, в терапию следует включать иммунодепрессанты. Среди последних для лечения РА используют метотрексат, в меньшей степени - азатиоприн. Оба препарата активные цитостатические средства, наиболее сильно действующие на активно пролиферирующие клетки, к которым у больных РА относятся клеточные элементы как иммунокомпетентной системы, так и очагов воспаления. Именно эта направленность определяет лечебный эффект иммунодепрессантов при ревматических заболеваниях. Благодаря своим цитостатическим свойствам иммунодепрессанты дают неспецифический антивоспалительный эффект за счет тормозящего действия на клеточную (пролиферативную) фазу воспаления. В отличие от прежних представлений, подавление воспалительного процесса происходит неодновременно с явной иммунодепрессией, а иногда достоверных признаков последней по общепринятым иммунологическим показателям вообще не наблюдается. Мы не рекомендуем назначать без особых показаний (неэффективность всех остальных препаратов) ранее очень популярный иммунодепрессант хлорбутин (лейкеран), на фоне лечения которым в наших наблюдениях у 4 больных развились злокачественные опухоли. Ряд авторов считают, однако, что в подобных случаях речь может идти лишь о случайных совпадениях. Метотрексат, считающийся в настоящее время лучшим иммунодепрессантом, назначают преимущественно в малых дозах, что почти полностью устранило проблему его побочных эффектов. Применяют обычно по 7,5 мг в неделю: в течение любых двух последовательных дней 3 раза по 2,5 мг с интервалом между приемами по 12 ч. Азатиоприн назначают по 150 мг/сут, хлорбутин-по 6-8 мг/сут. Первые признаки клинического эффекта наступают обычно через 3-4 нед. Через 2- 3 мес при хорошей переносимости этих лекарств больных переводят на поддерживающее лечение, которое может продолжаться длительно (при необходимости и терапевтическом эффекте до 2-3 лет). Поддерживающие суточные дозы азатиоприна составляют 100-75-50 мг, хлорбутина - 2 мг. Метотресат обычно назначают в неизменной дозе (7,5 мг в неделю), при полной ремиссии или сомнениях в переносимости эта доза может быть уменьшена до 5 мг. Эффективность каждого из этих препаратов при РА приблизительно равна эффекту препаратов золота. Переносимость их, как правило, хорошая (лучше, чем большинства остальных базисных средств). Однако иммунодепрессанты назначают реже в связи с традиционными представлениями об опасности аплазии, кроветворения, а также подавления противоинфекционного и особенно противоопухолевого иммунитета. В действительности же используемые при РА дозы иммунодепрессантов лишь у небольшого числа больных вызывают умеренное угнетение кроветворения (нейтропения, реже тромбоцитопения и анемия), нарушение менструального цикла и сперматогенеза, тошноту, кожный зуд. Азатиоприн у некоторых больных вызывает холестатическую желтуху. Активирование инфекций встречается редко. Вероятность риска онкологических осложнений при лечении больных РА азатиоприном пока неясна. Метотрексат считается единственным иммунодепрессантом, не оказывающим потенциального канцерогенного действия.

Значительно реже используется при РА такой иммунодепрессант, как циклофосфамид. Это объясняется тем, что серьезные побочные влияния свойственны ему чаще (помимо осложнений, характерных для всей группы иммунодепрессантов, он способен вызвать обратимое облысение и такое осложнение, как геморрагический цистит). Однако собственно лечебный эффект этого препарата при РА, по-видимому, выше, чем эффект метотрексата, хлорбутина и азатиоприна, т. е. его можно использовать в более резистентных случаях болезни. Начальная суточная доза циклофосфамида составляет 100-150 мг, поддерживающая - 75-50- 25 мг и даже 25 мг через день.

Среди новых иммунодепрессантов заслуживает внимания циклоспорин А, хорошо зарекомендовавший себя в трансплантологии. Он представляет собой грибковый метаболит, обладающий выраженным тормозящим влиянием на пролиферацию и функцию Т-лимфоцитов, особенно хелперов. Предполагается, в частности, что препарат угнетает образование рецепторов для интерлейкина2 и блокирует рецепторы для пролактина. При РА циклоспорин применялся у ограниченного числа больных в суточной дозе 2,5-10 мг/кг, отмечено отчетливое клиническое улучшение, в том числе в двойном слепом исследовании. В то же время наблюдались серьезные побочные эффекты: снижение функции почек с нарастанием уровня креатинина, артериальная гипертония, желудочно-кишечные расстройства, гиперплазия десен, парестезии, тремор, гипертрихоз, повышение уровня печеночных ферментов. Побочное действие препятствует более широкому применению циклоспорина в ревматологии. Наиболее перспективны малые дозы: 2,5-3 мг/кг в день.

В последние годы в литературе появились положительные отзывы об отечественном иммунодепрессивном препарате проспидине. Однако отсутствие проверочных исследований пока не позволяет судить о его действительном месте в лечении больных РА. При появлении инфекционных или гематологических осложнений (в частности, снижение абсолютного числа нейтрофилов ниже 2•109/л) иммунодепрессанты необходимо отменить. Их можно назначать вновь после полного исчезновения осложнений, но в уменьшенной дозе (50% от исходной). Противопоказания к их назначению - выраженные цитопении, паренхиматозные поражения печени, сопутствующие инфекции, беременность.

Таким образом, в настоящее время препараты золота и иммунодепрессанты (особенно метотрексат) являются бесспорно, наиболее эффективными длительно действующими препаратами для лечения больных РА, значительно превосходя в этом отношении остальные базисные средства. В результате их назначения ремиссии развиваются не только значительно чаще, но оказываются более длительными и полными, что позволяет отказаться в эти периоды от приема остальных лекарственных препаратов (включая преднизолон и НПВП).

В применении базисных препаратов осложняющим обстоятельством является длительный период, требующийся для установления их эффективности либо неэффективности (до нескольких месяцев). Относительно более коротким этот период оказывается для и^мунодепрессантов. Для конкретного больного не существует надежных показателей, по которым до начала лечения можно надежно предсказать эффект терапии. Тем не менее на основании обобщенных данных о сравнительной эффективности базисных препаратов представляется целесообразной следующая схема их использования. При отсутствии явных противопоказаний (изменения в анализах мочи и т. д.) следует начинать терапию с препаратов золота. В случае их неэффективности, что становится ясным через 3-4 мес, или непереносимости назначают D-пеницилламин. При отсутствии удовлетворительных результатов через такой же срок препарат заменяют сульфасалазином или салазопиридазином. «Очередность» использования этих базисных средств и D-пеницилламина может меняться, т. е. после вынужденной отмены ауротерапии вполне допустимо назначить сульфасалазин или салазопиридазин, а D-пеницилламин при необходимости применить позже. Хинолиновые препараты занимают в этой иерархии последнее место, причем только при относительно легких вариантах болезни. Рассчитывать на их лечебный эффект при тяжелых формах РА практически невозможно. Левамизол не рекомендуется для повседневной практики.

Если возможности всех перечисленных базисных средств оказались исчерпанными и активность болезни не подавляется противовоспалительными препаратами, то при отсутствии противопоказаний следует начать терапию одним из иммунодепрессантов. Представляется наиболее рациональным первым применить метотрексат (исходя из возможности применения малых доз, их хорошей переносимости и отсутствия канцерогенное), а при необходимости его замены из-за малого эффекта или побочного действия назначать другие иммунодепрессанты в следующем порядке: азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин.

Подбор адекватного базисного средства может у отдельных больных потребовать весьма много времени. В этот период, особенно если он затягивается, чрезвычайно важно подавить активность процесса и устранить болевой синдром с помощью НПВП, средств местной терапии (см. ниже) и при необходимости - кортикостероидов. Применение кортикостероидов при РА следует максимально ограничить в связи с частым развитием стероидозависимости и возможностью серьезных осложнений. Не случайно существует афоризм об обратной пропорциональности квалификации ревматолога и частрты назначения им стероидных препаратов при РА. Тем не менее у некоторых больных воспалительный процесс бывает настолько ярким, что негормональные противовоспалительные препараты оказываются явно неэффективными и не уменьшают боли в суставах, экссудативные изменения, лихорадку (динамика лабораторных показателей в первый период терапии имеет гораздо меньшее значение). Необходимо подчеркнуть, что существует своеобразная категория больных РА, у которых практически полностью неэффективны любые нестероидные препараты (даже в сочетании и при использовании больших доз), но быстрое и яркое клиническое улучшение достигается при назначении даже малых доз преднизолона. Возможно, что это связано с некоторыми качественными особенностями воспалительного процесса. В таких случаях приходится назначать стероидные препараты-лучше всего преднизолон в суточной дозе 10-15 мг с последующим медленным снижением дозы (после достижения эффекта) на ¼ -1/8 таблетки каждые 5-7 дней. При редко встречающихся особенно тяжелых гиперпиретических и суставно-висцеральных формах РА дозу преднизолона иногда необходимо повысить до 25-30 мг/сут; в подобных случаях отменить его бывает очень трудно. Следует учитывать, что уменьшить дозу и тем более отменить гормональные препараты надежно удается лишь в тот период, когда проявляется эффект длительно действующих антиревматоидных средств (т. е. через несколько месяцев приема последних).

В большинстве случаев присоединение небольшой дозы преднизолона к оказавшемуся неэффективным НПВП не сопровождается отменой последнего. В период развития ремиссии или яркого улучшения на фоне лечения базисными препаратами вначале делается попытка снизить дозу преднизолона (до его отмены) и лишь затем, если эта попытка удалась, начать уменьшать дозу нестероидных средств с тем, чтобы при наиболее благоприятных результатах оставить в терапии только поддерживающие дозы базисного препарата.

• Лечение внесуставных поражений

PA - системное заболевание, и стратегия терапии его собственно артритических и внесуставных поражений в принципе однотипна. В то же время нередко внесуставные проявления требуют дополнительного лечения. Анемия у больных РА обычно исчезает при подавлении активности болезни. Однако при значительном снижении уровня гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем оправдан длительный прием внутрь препаратов железа (гемостимулин, феррум Лек, орферон, конферон и т. д.). По-видимому, несмотря на рассмотренные выше особенности обмена железа при этом заболевании (повышенное связывание макрофагальной системой и отсутствие истинного дефицита), регулярное поступление лекарственного железа в кровоток способствует его использованию костным мозгом и приводит к нарастанию уровня гемоглобина. Парентеральное введение препаратов железа нерационально. При внутримышечных инъекциях часто возникают болезненные и плохо рассасывающиеся инфильтраты. После внутривенных введений больших доз железа наблюдались единичные случаи обострения артрита (якобы вследствие отложения железа в синовиальной мембране), хотя подобные сообщения недостаточно убедительны. Больным с особенно выраженной анемией (уровень гемоглобина 80 г/л и ниже), помимо препаратов железа, показаны также переливания эритроцитной массы.

У больных РА описано около 50 случаев апластической анемии, связываемой с индивидуальной реакцией на лекарственные препараты (золото, иммунодепрессанты, D-пеницилламин, индометацин). Это угрожающее жизни осложнение лечат по общим принципам терапии апластической анемии - частые гемотрансфузии, ретаболил, преднизолон, в отдельных случаях трансплантация костного мозга. Синдром повышенной вязкости сыворотки крови редко наблюдается при РА. В случае его значительной выраженности лучшим методом является плазмаферез и назначение преднизолона и иммунодепрессантов, т. е. препаратов, направленных на подавление образования иммунных комплексов - одной из основных причин повышенной вязкости сыворотки крови.

Серьезные ревматоидные поражения сердца в ряде случаев также могут потребовать дополнительной терапии, хотя нередко при этом необходимо лишь активизировать основное лечение (в частности, увеличить дозы кортикостероидов при нарастании клинических симптомов экссудативного перикардита или тяжелом миокардите как проявлении системного васкулита). У единичных больных с тяжелым экссудативным перикардитом и симптомами сердечной тампонады приходится прибегать к пункции перикарда и эвакуации экссудата. Известны случаи тяжелого слипчивого перикардита с выраженным улучшением после перикардэктомии. При развитии недостаточности кровообращения вследствие диффузного миокардита необходимо, помимо усиления сгероидной терапии, ограничить количество жидкости и поваренной соли, назначить сердечные гликозиды и мочегонные, а при неэффективности их - также вазодилататоры. При выраженной гипотонии, напротив, показаны сосудотонизирующие средства. При эхокардиографическом обнаружении пристеночных тромбов или тем более лицам с симптомами эмболизации необходимы антикоагулянты. Стойкая тахикардия и экстрасистолия обычно хорошо поддаются назначению небольших доз анаприлина или других радреноблокаторов. При ревматоидных пороках сердца в отдельных случаях требовалось хирургическое лечение, в частности протезирование как митрального, так и аортального клапанов.

К особенностям терапии при ревматоидных поражениях органов дыхания следует отнести внутриплевральное введение кортикостероидов у больных с плевритом, плохо поддающимся системному назначению стероидов. Диффузный легочный фиброз в ранних стадиях, когда преобладают воспалительные изменения(«ревматоидный пневмонит») следует лечить преднизолоном в сочетании с азатиоприном и циклофосфамидом. Больным с отчетливой сенсорномоторной нейропатией целесообразно назначать преднизолон, начиная с 40-60 мг/сут, в сочетании с азатиоприном или циклофосфамидом. При наличии противопоказаний к этим препаратам или их непереносимости показан плазмаферез (особенно больным с криоглобулинемией). Поскольку в основе ревматоидной нейропатии лежит васкулит, рекомендуются также лекарственные средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов (в частности, курантил), которые препятствуют «прилипанию» тромбоцитов к сосудистой стенке, а тем самым пролиферации интимы и закупорке просвета сосуда.

Для лечения синдрома запястного канала нередко требуется дополнительное местное применение диметилсульфоксида в сочетании с НПВП и, что обычно бывает особенно эффективным, введение кортикостероидов в полость лучезапястного сустава или под поперечную связку запястья. В отдельных случаях улучшение наступает после усиления общей антивоспалительной терапии. Необходимость в хирургическом лечении возникает крайне редко. Тождественные лечебные мероприятия проводятся больным с синдромом предплюсневого канала. Дополнительное значение в этих случаях приобретает ношение обуви, исключающей сдавление стопы. Лечение при синдроме Фелти представляет собой трудную задачу, в частности, в связи с явными различиями в терапевтическом эффекте даже признанных лекарственных средств у конкретных больных. Как правило, в связи с лейкопенией обсуждается вопрос о назначении кортикостероидов. Наличие нейтропении без учащения интеркуррентных инфекционных заболеваний само по себе не требует гормонотерапии. Частые инфекции делают обоснованным использование преднизолона (обычно по 15-30 мг/сут) в сочетании с антибиотиками, хотя у ряда больных его применение не приводит к увеличению числа неитрофилов. Кроме того, некоторые авторы опасаются, что кортикостероиды могут подавить фагоцитарную активность неитрофилов и тем самым способствовать инфекциям.

Среди базисных средств мы считаем лучшими препараты золота, которые у ряда больных на фоне общей ремиссии РА устраняют и все проявления синдрома Фелти. Имеются также сообщения о положительном, хотя и не столь выраженном, эффекте D-пеницилламина. Имеются единичные наблюдения успешного применения цитостатических препаратов, в том числе циклофосфамида и азатиоприна, сопровождающегося увеличением количества неитрофилов; подобные попытки должны проводиться очень осторожно в связи с риском усугубления лейкопении. У небольшой группы больных число лейкоцитов увеличивается или полностью восстанавливается после длительного назначения карбоната лития до 300 мг 3 раза в сутки (обычно не раньше, чем через 3 нед назначения).

К каким докторам следует обращаться при болезни Ревматоидный артрит

Ревматолог