Рестриктивные кардиомиопатии

Рестриктивные кардиомиопатии (РКМП) - это неоднородная группа первичных (идиопатических) и вторичных заболеваний сердца, сопровождающихся поражением эндокарда и/или миокарда, которое приводит к выраженному фиксированному ограничению (рестрикции) заполнения желудочков в диастолу и развитию диастолической дисфункции одного или обоих желудочков и прогрессирующей диастолической ХСН.

Возникновение болезни Рестриктивные кардиомиопатии

Различают первичные идиопатические РКМП, этиология которых неизвестна, и вторичные рестриктивные поражения сердца, развивающиеся при некоторых известных заболеваниях. Основные причины возникновения РКМП приведены в таблице 40.

Таблица 40. Причины рестриктивных кардиомиопатий

К первичным (идиопатическим) формам РКМП в настоящее время относят два заболевания: эндомиокардиальный фиброз; фибропластический эндокардит (болезнь Леффлера). Фибропластический эндокардит (болезнь Леффлера) встречается в странах с умеренным климатом. Это заболевание рассматривается как одно из осложнений гиперэозинофильного синдрома, при котором наблюдаются выраженная эозинофилия (до 75%), сохраняющаяся в течение нескольких месяцев, лейкоцитоз и поражение внутренних органов (сердца, печени, селезенки, почек, костного мозга).

Причины столь необычной гиперэозинофилии неизвестны. В части случаев у больных с гиперэозинофилией выявляются глистная инвазия, эозинофильный лейкоз, узелковый периартериит, рак различной локализации, бронхиальная астма, лекарственная болезнь.

Морфологически измененные эозинофилы инфильтрируют миокард и эндокард. Белок дегранулированных эозинофилов, обладающий выраженным кардиотоксическим действием, проникает в клетки сердца, повреждает митохондрии и приводит к некрозу клеток. В последующем происходит фиброзное утолщение эндокарда, субэндокардиальных слоев миокарда в области атриовентрикулярных колец, образование внутрисердечных тромбов. Поражаются один или оба желудочка. В результате фиброзных изменений клапанного аппарата (папиллярные мышцы, хорды) развивается относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов.

Эндомиокардиальный фиброз в странах Евросоюза встречается чрезвычайно редко. Заболевание распространено в некоторых регионах Африки (Уганда, Кения, Нигерия), где является частой причиной тяжелой сердечной недостаточности и летальных исходов (20-25%). Морфологические изменения в эндокарде и миокарде напоминают таковые при болезни Леффлера. Обычно поражаются оба желудочка, реже - ЛЖ или ПЖ. Вторичные поражения сердца, сопровождающиеся типичной рестрикцией миокарда желудочков, встречаются при таких заболеваниях, как амилоидоз, гемохроматоз, системная склеродермия, карциноидная болезнь сердца, при радиационных поражениях сердца. В большинстве случаев речь идет о выраженной инфильтрации миокарда (амилоидоз) или токсическом повреждении и гибели кардиомиоцитов, сопровождающемся развитием фиброзной ткани в толще миокарда и эндокарде.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РЕСТРИКТИВНЫХ КАРДИОМИОПАТИЙ

Первичная рестриктивная кардиомиопатия

К первичной (идиопатической) рестриктивной кардиомиопатии относят такую форму заболевания, которая не обусловлена какими-либо известными заболеваниями или воздействиями, приводящими к этой патологии миокарда (фибропластический париетальный эндокардит Леффлера, эндомиокардиальный фиброз, инфильтративные болезни миокарда). Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия является заболеванием неизвестной этиологии.

Это заболевание носит семейный характер (семейная идиопатическая кардиомиопатия). Может наследоваться по аутосомно-доминантному типу, сочетаться с дистальной скелетной миопатией или синдромом Нунана.

Полезными для практического врача могут быть диагностические критерии идиопатической рестриктивной кардиомиопатии: признаки бивентрикулярной застойной СН, вследствие диастолической дисфункции желудочков; нормальная величина полости левого желудочка и нормальная или близкая к норме его систолическая функция; отсутствие гипертрофии стенок желудочков и межжелудочковой перегородки; отсутствие каких-либо заболеваний или воздействий, которые могли бы вызвать развитие рестриктивной кардиомиопатии.

Эндомиокардиальная болезнь с эозинофилией

Эндомиокардиальная болезнь с эозинофилией (париетальный фибропластический эндокардит Леффлера) - это вариант рестриктивной кардиомиопатии, развивающийся у пациентов с выраженной эозинофилией, характеризующийся не только поражением миокарда и инфильтрацией его эозинофилами, но и вовлечением в патологический процесс эндокарда. Париетальный фибропластический эндокардит Леффлера может развиваться у больных с резко выраженной гиперэозинофилией различной этиологии.

Основными причинами эозинофилий являются: паразитарные и протозойные инфекции; аллергические заболевания; кожные заболевания (в том числе пузырчатка, псориаз, экзема); системные заболевания соединительной ткани; системные васкулиты (узелковый периартериит, аллергический эозинофильный гранулематозный ангиит с эозинофилией и бронхиальной астмой - синдром Чарга-Стросса); опухолевые заболевания, эозинофильная лейкемия, хронические миелопролиферативные заболевания, лимфомы; идиопатический гиперэозинофильный синдром (неизвестной этиологии).

Наиболее выраженное поражение сердца по типу рестриктивной кардиомиопатии (фибропластический эндокардит) наблюдается при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме (идиопатическом фибропластическом париетальном эндокардите Леффлера).

Патогенез

Механизмы развития фибропластического париетального эндокардита при гиперэозинофилии любого генеза очень сходны, потому что ключевая роль принадлежит эозинофилам, подвергшимся вакуолизации и дегрануляции. Эти эозинофилы составляют не менее 15% всех циркулирующих эозинофилов. Эозинофилы в большом количестве откладываются в миокарде, подвергаются дегрануляции и выделяют большое количество веществ, которые оказывают токсическое действие на мембраны, ферменты, митохондрии кардиомиоцитов. К цитотоксическим веществам, выделяющимся при дегрануляции эозинофилов, относятся катионные белки, основной эозинофильный белок, нейротоксины и другие вещества, под влиянием которых развивается повреждение миокарда и эндокарда.

Катионные белки эозинофилов обладают прокоагулянтным эффектом, способствуют образованию тромбов в сердце. Если более 20% эозинофилов имеют вакуоли и более 15% дегранулированы, то в эндомиокардиальных биоптатах обнаруживается картина эндомиокардита даже при отсутствии клинических проявлений. Выделение эозинофилами кардиоцитотоксических веществ способствует развитию фиброза в эндомиокарде.

Особенности клинического течения

Эндокардит Леффлера чаще развивается у мужчин в возрасте 30-40 лет. Целесообразно различать фибропластический париетальный эндокардит Леффлера идиопатический (при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме) и развивающийся при гиперэозинофилиях другого генеза. На начальных стадиях развития эндокардит Леффлера клинически не проявляется. В клинической картине заболевания будут доминировать симптомы основного заболевания, вызвавшего гиперэозинофилию (системные болезни соединительной ткани, системные васкулиты, опухоли, лейкозы) или идиопатического гиперэозинофильного синдрома.

Основными клиническими проявлениями идиопатического гиперэозинофильного синдрома являются: прогрессирующая слабость, снижение или полное отсутствие аппетита, снижение массы тела, боли в животе неопределенной локализации, тошнота, нередко рвота, кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты; кожный зуд, непостоянный отек Квинке; повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью; пявление в легких очаговых инфильтратов или диффузных интерстициальных изменений; признаки поражения центральной нервной системы (головокружение, головные боли, при длительном существовании гиперэозинофильного синдрома - снижение памяти, интеллекта) и периферической нервной системы (полинейропатия); кожные сыпи (крапивница, зудящая папулезная сыпь и другие); увеличение печени и селезенки, обнаружение «летучих» инфильтратов в легких.

Далее в клинической картине заболевания начинает проявляться симптоматика ХСН, протекающая по право- или левожелудочковому типу или чаще в виде бивентрикулярной сердечной недостаточности, которая часто осложняется аритмиями (экстрасистолическая аритмия, суправентрикулярная или желудочковая пароксизмальная тахикардия). У больных с преимущественным поражением правого желудочка развивается мерцательная аритмия.

Клиническая картина левожелудочковой СН (выраженная одышка при физической нагрузке, затем в покое; сердцебиение, влажные хрипы в нижних долях легких), правожелудочковой СН (набухание шейных вен, появление периферических отеков, увеличение печени, асцит) в целом соответствует симптоматике застойной СН. Длительно существующий эндокардит Леффлера характеризуется бивентрикулярной СН с преобладанием правожелудочковой недостаточности. Его характерной клинической особенностью является развитие тромбоэмболического синдрома (тромбоэмболия легочной артерии, церебральных артерий, почечной артерии).

Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы выявляет следующие характерные симптомы: тахикардия, аритмия, величина его снижена при развитии ХСН; артериальное давление чаще всего нормальное; границы относительной тупости сердца при перкуссии обычно нормальные; тоны сердца приглушены, нередко аритмичны, часто в области верхушки сердца прослушивается систолический шум митральной регургитации в связи с увеличением левого предсердия (иногда этот шум воспринимается пальпаторно в виде систолического дрожания в области верхушки сердца).

Анализ крови

Характерна значительно выраженная эозинофилия, особенно при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме. Возможно также увеличение СОЭ. При симптоматических эозинофилиях наблюдаются другие изменения анализа крови, характерные для основного заболевания (анемия при злокачественных новообразованиях).

Биохимический анализ крови

Патогномоничных изменений нет, возможно увеличение уровня у-глобулинов, при выраженных изменениях печени - возможно повышение активности аминотрансфераз.

Анализ мочи

Без существенных изменений, при поражении почек и развитии ХСН возможно появление протеинурии, цилиндрурии, а при тромбоэмболии в почечную артерию - выраженная микро- и макрогематурия.

Рентгенография

Увеличения желудочков обычно не отмечается. Значительно чаще выявляются гипертрофия левого предсердия, явления венозной легочной гипер-тензии, реже - летучие эозинофильные легочные инфильтраты в различных отделах легких.

Электрокардиография

Характерны неспецифические неишемические изменения интервала ST и зубца Т в левых грудных отведениях. Могут регистрироваться нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии, экстрасистолическая аритмия), атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости (блокада правой ножки пучка Гиса), признаки гипертрофии левого и/или правого предсердия.

Эхокардиография

При ЭхоКГ обнаруживается утолщение заднебазальной стенки левого желудочка с ограничением подвижности задней створки митрального клапана. Характерно утолщение париетального эндокарда до нескольких миллиметров, может быть облитерация верхушки сердца тромбом. Обнаруживается увеличение предсердий, а при доплер-эхокардиографии - атриовентрикулярная регургитация. Полость левого желудочка не увеличена, а в области верхушки сердца может быть уменьшена. Полость правого желудочка обычно не увеличена и только при выраженной правожелудочковой недостаточности возможно небольшое увеличение. Систолическая функция ЛЖ сохранена, ФВ нормальная. При эндокардите Леффлера миокард желудочков становится жестким, ригидным. Это приводит к нарушению его диастолической функции и диастолическому наполнению. Развитию диастолической дисфункции ЛЖ способствует облитерация верхушки сердца тромбом.

Катетеризация сердца, вентрикулография

Катетеризация полостей сердца и измерение в них давления выявляет заметное повышение давления наполнения желудочков в середине и конце диастолы, трикуспидальную или митральную регургатацию. Ангиокардиография (вентрикулография) обнаруживает нормальную функцию ЛЖ, облитерацию верхушки левого желудочка.

Диагноз

Диагностика основывается на следующих основных критериях: наличие симптоматики идиопатического гиперэозинофильного синдрома, основными признаками которого являются эозинофилия в периферической крови более 1500 эозинофилов в 1 мм³ (больше 1,5х10⁹/л), сохраняющаяся не менее 6 месяцев; отсутствие паразитарных, аллергических и других причин эозинофилии по результатам всестороннего комплексного обследования больного, или наличие гиперэозинофилии известного генеза; застойная сердечная недостаточность лево-, правожелудочкового или бивентрикулярного типа при отсутствии дилатации и значимой гипертрофии миокарда желудочков; характерные результаты эхокардиографического исследования (отсутствие дилатации желудочков, гипертрофия предсердий, облитерация верхушки сердца за счет тромба, выраженное утолщение париетального эндокарда, сохраненная систолическая функция и нарушенная диастолическая функция левого желудочка).

В затруднительных случаях для постановки диагноза может применяться эндомиокардиальная биопсия. Гистологическая картина биоптата определяется патоморфологической стадией заболевания (некротическая, тромботическая, фиброзная). Наиболее характерными гистологическими признаками являются инфильтрация миокарда и эндокарда эозинофилами, выраженный фиброз миокарда и эндокарда, микроваскулиты, тромбозы мелких сосудов.

Прогноз

Прогноз эозинофильного пристеночного эндокардита Леффлера неблагоприятный. Около 50% больных погибают в течение двух лет после появления клинической симптоматики поражения сердца. Причинами смерти являются застойная СН, сочетающаяся с почечной, печеночной, дыхательной дисфункцией.

Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии

Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии (эндомиокардиальный фиброз) - разновидность РКМП, часто встречающаяся в тропической и субтропической Африке, характеризующаяся выраженным фиброзом и утолщением эндокарда правого или левого, обоих желудочков преимущественно в области путей притока с частым вовлечением атриовентрикулярных клапанов при отсутствии гиперэозинофилии. В настоящее время эндомиокардиальный фиброз считается самостоятельным вариантом РКМП.

Эндомиокардиальный фиброз часто встречается в странах тропической и субтропической Африки (Уганда, Нигерия) и является частой причиной СН и смерти в Экваториальной Африке. В 15-20% всех смертельных исходов от СН в Африке приходится на эндомиокардиальный фиброз. Этим заболеванием часто страдают лица с низким социально-экономическим статусом. Эндомиокардиальным фиброзом одинаково часто болеют мужчины и женщины, большинство больных - дети и молодые люди.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания окончательно неизвестна. Высказываются предположения о возможной роли избыточного поступления с пищей серотонина (например, больших количеств подорожника, богатого серотонином), о большом значении попадания в организм человека химических элементов группы тория и цезия (из почвы, с грязных рук, с загрязненной пищей) с последующим их отложением в миокарде. Одновременно наблюдается дефицит магния в миокарде. Имеются сообщения о возможной роли вирусных инфекций и токсоплазмоза. Патогенез эндомиокардиального фиброза в определенной мере связан с избытком серотонина и дефицитом магния. Дефицит магния способствует нарушения состояния микроциркуляторного русла, выходу из сосудистого русла цезия, проникновению его и других веществ в миокард, что ведет к пролиферации фибробластов, усиленному синтезу коллагена, развитию эндомиокардиального фиброза.

Под влиянием серотонина повреждается эндотелий, эндотелиоциты секретируют в большом количестве факторы роста, стимулирующие пролиферацию фибробластов и развитие соединительной ткани в миокарде и эндокарде. Однако эти механизмы развития эндомиокардиального фиброза окончательно не доказанны. Существует предположение о включении в патогенез аутоиммунных механизмов антител к миокарду.

Клиническая картина и данные инструментальных исследований

Эндомиокардиальный фиброз обычно развивается медленно, постепенно. Однако у некоторых больных клиническая симптоматика болезни появляется достаточно быстро и сопровождается лихорадкой. Основное клиническое проявление заболевания - развитие сердечной недостаточности при малых размерах сердца. Сердечная недостаточность может быть правожелудочковой, левожелудочковой или бивентрикулярной, причем чаще наблюдается бивентрикулярная форма. При любой форме сердечной недостаточности больных всегда беспокоят слабость и одышка.

Правожелудочковый эндомиокардиальный фиброз

Изолированное или преимущественное поражение правого желудочка характеризуется фиброзной облитерацией верхушки правого желудочка, уменьшением его полости. В процесс фиброзирования вовлекается трикуспидальный клапан, что проявляется трикуспидальной недостаточностью и регургитацией.

Характерными клиническими признаками правожелудочкового эндомиокардиального фиброза являются симптомы правожелудочковой недостаточности: набухание и пульсация яремных вен; отеки в области голеней и стоп; цианоз лица (цианотический румянец); увеличенная, уплотненная, болезненная при пальпации печень; положительный симптом Плеша (надавливание на увеличенную печень вызывает еще большее набухание шейных вен); отсутствие ортопноэ; возможно появление асцита и спленомегалии.

При физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживается частый, иногда аритмичный (возможна мерцательная аритмия) пульс, величина его может быть снижена. Характерно снижение и даже исчезновение пульса на вдохе, что обусловлено уменьшением поступления крови в левый желудочек вследствие отрицательного давления в грудной клетке на вдохе и увеличения емкости сосудистого русла легких.

При пальпации области сердца можно определить толчок во II и III межреберье слева, что обусловлено расширением воронки правого желудочка. При аускультации сердца часто выслушивается ритм протодиастолического галопа за счет громкого раннего диастолического III тона, что отражает дисфункцию правого желудочка. Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа лучше выслушивается в области мечевидного отростка. Можно также выслушать систолический шум с punctum maximum в области мечевидного отростка, обусловленный трикуспидальной регургитацией.

При изолированной правожелудочковой недостаточности отсутствуют застойные явления в малом круге кровообращения в связи с недостаточным наполнением правого желудочка в диастолу и нормальным давлением в легочной артерии и легочных капиллярах. Все указанное объясняет отсутствие влажных хрипов или крепитации при аускультации легких.

Электрокардиография

Отмечается снижение вольтажа за счет появления выпота в перикарде. Обычно регистрируются неспецифические изменения интервала ST и зубца Т преимущественно в правых грудных отведениях (снижение интервала ST, несимметричный, негативный зубец Т). Часто регистрируется мерцание предсердий, увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III, V1-V2, что свидетельствует о гипертрофии правого предсердия. У 75% больных обнаруживаются в отведениях V1-V2 желудочковые комплексы типа qR, что может указывать на увеличение правого желудочка. Могут регистрироваться нарушения атриовентрикулярной проводимости.

Рентгенография

При правожелудочковом эндомиокардиальном фиброзе определяются увеличение правого предсердия и дилатация области воронки правого желудочка, а также нередко кальцификация его стенок.

Эхокардиография

ЭхоКГ выявляет утолщение эндокарда стенок правого желудочка, уменьшение его полости вблизи верхушки сердца, дилатацию правого предсердия, усиление интенсивности эхо-сигнала от поверхности эндокарда, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки у пациентов с трикуспидальной регургитацией. Косвенным признаком считается расширение пути оттока из правого желудочка.

Ангиокардиография (вентрикулография)

Выявляет характерные признаки правожелудочкового эндомиокардиального фиброза - незаполнение контрастом верхушки правого желудочка из-за облитерации в связи с фиброзным утолщением эндокарда; расширение пути оттока из правого желудочка (аневризматическое) и интенсивное сокращение этого пути оттока; неправильность контуров правого желудочка (у 1/3 больных); расширение правого предсердия и длительная задержка в нем контраста (11-40 секунд и дольше), трикуспидальная регургитация, дефект наполнения правого желудочка, обусловленный наличием тромба в правом предсердии и нарушением эластичности, податливости стенок правого желудочка. Ангиокардиография может выявить ранние изменения эндокарда, дефекты наполнения в области верхушки сердца и трикуспидальную регургитацию еще до развития выраженной клинической картины заболевания.

Левожелудочковый эндомиокардиальный фиброз

При изолированной левожелудочковой форме эндомиокардиального фиброза поражается миоэндокард ЛЖ. Наиболее выраженное утолщение эндокарда наблюдается в области верхушки, а также на хордах и задней створке митрального клапана. Это приводит к митральной регургитации. Передняя створка вовлекается редко. При левожелудочковом эндомиокардиальном фиброзе нарушается функция ЛЖ. Характерным клиническим проявлением заболевания является левожелудочковая недостаточность, приводящая к развитию застойных явлений в легких. Больных беспокоят одышка и кашель, усиливающиеся при физической нагрузке. При осмотре обращают на себя внимание акроцианоз.

При физикальном исследовании обнаруживаются учащенный, часто аритмичный, сниженного наполнения пульс; нормальная левая граница относительной тупости сердца; приглушенность тонов сердца; ранний диастолический III тон и протодиастолический ритм галопа; усиление II тона над легочной артерией; систолический шум в области верхушки сердца вследствие митральной недостаточности.

Артериальное давление

Нормальное или имеет тенденцию к снижению. При аускультации легких характерно выявление крепитации, влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах.

Электрокардиография

При наличии перикардиального выпота характерен низкий вольтаж зубцов ЭКГ. У всех больных наблюдаются неспецифичные изменения конечной части желудочкового комплекса (снижение ST, неишемическая инверсия зубца Т) преимущественно в левых грудных отведениях. Могут регистрироваться ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого предсердия (широкие зубцы aVL, V4- V6) и ЛЖ. Мерцательная аритмия и суправентрикулярные аритмии наблюдаются реже, чем при правожелудочковой форме заболевания. Иногда выявляются нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Рентгенография

Имеются рентгенологические признаки застоя в малом круге кровообращения, признаки гипертрофии левого предсердия. Иногда вблизи верхушки сердца и в области путей оттока из левого желудочка выявляется линейная кальцификация.

Эхокардиография

Основными эхокардиографическими проявлениями левожелудочкового эндомиокардиального фиброза являются: утолщение эндокарда левого желудочка и уменьшение его полости, особенно вблизи верхушки сердца; утолщение и ограничение подвижности заднебазальной стенки и задней створки митрального клапана; сохранение систолического движения передней створки митрального клапана; изменение формы межжелудочковой перегородки в виде буквы М; увеличенная интенсивность эхосигналов от эндокарда; дилатация левого предсердия; обнаружение с помощью доплер-эхокардиографии митральной регургитации. Систолическая функция миокарда ЛЖ (ФВ) нормальная. Выявляются характерные для РКМП признаки диастолической дисфункции ЛЖ, описанные ранее.

Ангиокардиография

В связи с облитерацией верхушки сердца и некоторым расширением его основания сердце приобретает форму боксерской перчатки или квадратную форму. Регистрируются также увеличение левого предсердия, митральная регургитация, нарушение диастолического наполнения ЛЖ. Возможно обнаружение тромба в левом предсердии.

Катетеризация сердца

Часто выявляет повышение давления в легочной артерии, увеличение давления наполнения левого желудочка и уменьшение сердечного индекса.

Бивентрикулярный эндомиокардиальный фиброз

Эта форма заболевания характеризуется развитием эндомиокардиального фиброза в обоих желудочках сердца. В клинической картине бивентрикулярного эндомиокардиального фиброза присутствует симптоматика правожелудочковой и левожелудочковой сердечной недостаточности с отчетливым преобладанием правожелудочковой формы, при этом обычно легочная гипертензия мало выражена, митральная регургитация выражена отчетливо. Одновременное поражение правого и левого желудочков подтверждается данными инструментальных исследований. Следует помнить о возможности появления выпота в перикарде при любой форме эндомиокардиального фиброза. В настоящее время описано несколько особых клинических форм эндомиокардиального фиброза.

Аритмическая форма - характеризуется преимущественно суп-равентрикулярными нарушениями сердечного ритма (пароксизмы мерцания и фибрилляции предсердий, суправентрикулярной тахикардии, постоянная форма мерцательной аритмии) и выраженной дилатацией правого предсердия. Перикардиалъная форма - в клинической картине заболевания может доминировать симптоматика хронического или рецидивирующего перикардиального выпота, причем его количество может быть значительным.

Псевдоцирротическая форма напоминает декомпенсированный цирроз печени, так как в клинической картине заболевания отмечаются такие доминирующие проявления, как асцит, увеличенная плотная печень, а лапароскопия и исследование пункционного биоптата печени выявляют застой в печени или цирроз (фиброз) в зависимости от стадии болезни. Нередко при этом имеются желтуха различной степени выраженности и нарушения функциональных проб печени (увеличение в крови билирубина, трансаминаз, повышение показателей тимоловой пробы, гипоальбуминемия).

Кальцинозная форма характеризуется линейной кальцификацией верхушки или области оттока из правого желудочка, что выявляется рентгенологически и при эхокардиографическом исследовании. Форма, характеризующаяся митральной регургитацией, развивается при локализации фиброза преимущественно в субклапанной митральной области ЛЖ. При этом типе заболевания выражена клиническая и инструментальная симптоматика митральной недостаточности, выраженной рестрикции ЛЖ может не быть.

Диагноз

Диагностика эндомиокардиального фиброза или эндомиокардиальной болезни без эозинофилии осуществляется на основании следующих критериев: проживание больного в эндемичном для этого заболевания регионе (в странах тропической и субтропической Африки, Южной Индии) и странах, расположенных вблизи экватора; наличие клинических, эхокардиографических и гемодинамических признаков рестриктивной кардиомиопатии с диастолической дисфункцией ЛЖ и клинической картиной бивентрикулярной СН; отсутствие гиперэозинофилии; исключение констриктивного перикардита и заболеваний, вызывающих развитие рестриктивной кардиомиопатии (системных и инфильтративных заболеваний миокарда, лизосомальных болезней накопления); отсутствие системных экстракардиальных проявлений. Может быть проведена эндомиокардиальная биопсия. Однако трансвенозная эндомиокардиальная биопсия может оказаться неинформативной при преимущественно левожелудочковой локализации заболевания.

Прогноз

При развитии выраженной клинической картины 35-50% больных умирает в течение ближайших двух лет. Основными причинами смерти являются прогрессирующая СН, тромбоэмболия легочной артерии. Возможна внезапная смерть от фибрилляции желудочков. Прогноз значительно хуже при правожелудочковой или бивентрикулярной форме заболевания, чем при левожелудочковой. Описаны формы эндомиокардиального фиброза, которые прогрессируют медленно, выживаемость больных может достигать 12-15 лет.

Течение болезни Рестриктивные кардиомиопатии

Общими признаками для указанных ранее заболеваний, лежащих в основе формирования РКМП, является выраженное ограничение (рестрикция) заполнения желудочков во время диастолы и постепенное уменьшение размеров полости желудочков, вплоть до их облитерации. Важной особенностью диастолического заполнения желудочков у больных РКМП является то, что оно осуществляется в самом начале диастолы, во время короткого периода быстрого наполнения. В последующем заполнения желудочков кровью почти не происходит. В результате нарушения расширения желудочков под действием крови резко повышается КДД в желудочках. Возрастает давление в предсердиях, в венах малого и большого круга кровообращения. В зависимости от локализации патологического процесса развивается левожелудочковая, правожелудочковая или бивентрикулярная диастолическая ХСН.

Патогенез идиопатической РКМП остаётся невыясненным. Среди исследований, посвящённых изучению механизмов, ответственных за ригидность миокарда, большое внимание уделяется анализу структурных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, различных типов коллагена и матриксных металлопротеиназ. Жёсткость миокарда повышается когда накопление коллагена превышает его деградацию. Механизмы патологической ригидности миокарда при идиопатической РКМП обусловлены увеличенной продукцией коллагенов I и III типов, диспропорциональным увеличением коллагена третьего типа по сравнению с первым.

В миокарде больных первичным РКМП выявляются различные виды фиброза (межмышечный, периваскулярный, субэндокардиальный) и дискомплексация мышечных волокон. Увеличение количества КСК в виде отдельных скоплений, изменения их клеточного фенотипа и характер распределения в миокарде являются высокоспецифичными, потому что у обследованных ранее больных с вторичными и первичными РКМП подобные изменения отсутствовали. Кардиальные фибробласты являются основными клетками-продуцентами белков экстрацеллюлярного матрикса (коллагена, различных ростовых и трофических факторов).

Гетерогенность метаболической активности ядрышек КСК отражает изменение их пролиферативной функции, выраженность фиброза и характеризует непрерывность этого процесса в миокарде при идиопатической РКМП. В миокарде больных РКМП развивается выраженный фиброз, представленный грубоволокнистой соединительной тканью. Увеличение площади ядер, активация рибосомального биогенеза в предсердных кардиомиоцитах по сравнению с желудочковыми вторичны в ответ на прогрессирующую перегрузку давлением. Влиянием гемодинамических факторов можно объяснить несколько больший размер ядер кардиомиоцитов из ПЖ по сравнению с ЛЖ. Структурные изменения ядрышек в ответ на гемодинамическую перегрузку происходят в условиях нарушения белково-синтетической функции в кардиомиоцитах и модуляции этой функции в КСК.

Таким образом, структурная перестройка ядрышек миокардиоцитов, экспрессия многофункциональных аргентофильных ядрышковых фосфопротеинов мышечных клеток, клеток стромального компонента имеют важную патогенетическую роль при идиопатической РКМП, отражают нарушение белково-синтетической функции в кардиомиоцитах и нарушение этой функции в клетках стромального компонента миокарда.

Симптомы болезни Рестриктивные кардиомиопатии

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют три этиологических группы рестриктивных кардиомиопатий: идиопатическую (первичную) рестриктивную кардиомиопатию, эндомиокардиальную болезнь, вторичные рестриктивные кардиомиопатии (таблица 41). Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия является заболеванием неизвестной этиологии. При этом отсутствуют какие-либо другие заболевания или воздействия, которые могли бы вызвать эту патологию миокарда.

Ранее к идиопатической рестриктивной кардиомиопатий относили париетальный фибропластический эндокардит Леффлера и эндомиокардиальный фиброз. В последнее время эти два заболевания предлагается объединять в группу «эндомиокардиальная болезнь» и рассматривать их отдельно от идиопатической (первичной) рестриктивной кардиомиопатий, учитывая специфические клинические, патогенетические, патоморфологические особенности. Вторичные рестриктивные кардиомиопатии развиваются при различных заболеваниях (таблица 41).

Основным патофизиологическим и клиническим проявлением является нарушение диастолической функции желудочков вследствие развития в миокарде фиброза или инфильтрации миокарда продуктами метаболизма или клеточными элементами. В связи с этим появился термин «инфильтративные болезни миокарда», которые приводят к развитию рестриктивной кардиомиопатии. Рестриктивная кардиомиопатия может вызываться неинфильтративными заболеваниями. Целесообразно выделять формы рестриктивных кардиопатий с поражением только миокарда, эндокарда и миокарда одновременно.

Таблица 41. Этиологическая классификация рестриктивных кардиомиопатий

• 1. Идиопатическая (первичная) рестриктивная кардиомиопатия
• 2. Эндомиокардиальная болезнь: 2.1. Эндомиокардиальная болезнь с эозинофилией (фибропластический эндокардит Леффлера); 2.2. Эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии (эндомиокардиальный фиброз)
• 3. Вторичные рестриктивные кардиомиопатий (развиваются при ряде заболеваний): 3.1. Гемохроматоз; 3.2. Амилоидоз; 3.3. Саркоидоз; 3.4. Склеродермия; 3.5. Карциноидная болезнь сердца; 3.6. Гликогенозы; 3.7. Радиационное поражение сердца; 3.8. Лекарственное поражение сердца (антрациклиновая интоксикация, воздействие серотонина, метилсегрида, эрготамина, ртутьсодержащих веществ, бусульфана); 3.9. Опухолевое поражение сердца

Рестриктивные кардиомиопатии также классифицируются на миокардиальные и эндомиокардиальные (таблица 42). Миокардиальные рестриктивные кардиомиопатии разделяют на инфильтративные, неинфильтративные, обусловленные болезнями накопления. Анализируя эту классификацию, необходимо сделать следующие замечания. В группу неинфильтративных рестриктивных кардиомиопатий включены идиопатическая и семейная кардиомиопатия. Именно эти два заболевания полностью соответствуют определению рестриктивной кардиомиопатий.

В группу неинфильтративных рестриктивных кардиомиопатий отнесена гипертрофическая кардиомиопатия. Это заболевание не в полной мере соответствует определению, критериям рестриктивной кардиомиопатий и является самостоятельной нозологической формой. Остальные формы неинфильтративных рестриктивных кардиомиопатий развиваются при склеродермии, сахарном диабете, эластической псевдоксантоме и других заболеваниях

Таблица 42. Классификация типов рестриктивной кардиомиопатии (Kushwaha P. et al., 1997)

• Рестриктивные кардиомиопатии миокардиальные:

  1. Неинфильтративные: 1.1. Идиопатическая кардиомиопатия; 1.2. Семейная кардиомиопатия; 1.3. Гипертрофическая кардиомиопатия; 1.4. Склеродермия; 1.5. Псевдоксантома эластическая; 1.6. Диабетическая кардиомиопатия

  2. Инфильтративные: 2.1. Амилоидоз; 2.2. Саркоидоз; 2.3. Болезнь Гоше; 2.4. Болезнь Гурлера; 2.5. Жировая инфильтрация

  3. Болезни накопления: 3.1.Гемохроматоз; 3.2. Болезнь Фабри; 3.3. Болезнь накопления гликогена

• Рестриктивные кардиомиопатии эндомиокардиальные:

  1. Эндомиокардиальный фиброз 2. Гиперэозинофильный синдром 3. Карциноидная болезнь сердца 4. Метастатическое раковое поражение 5. Радиационное поражение сердца 6. Токсическое влияние антрациклинов 7. Лекарственно обусловленный фиброзный эндокардит (серотонин, метисергид, эрготамин, ртутьсодержащие вещества, бусульфан)

Авторы рассматриваемой этиологической классификации не дают четкого определения инфильтративным болезням миокарда, относят к инфильтративным болезням миокарда не только его поражение при амилоидозе, саркоидозе, но и при болезни Гоше, болезни Гурлера. Однако эти заболевания относятся к лизосомальным болезням накопления. К болезням накопления, вызывающим развитие рестриктивной кардиомиопатий, относят лишь болезнь Фабри (патологию накопления гликогена, гемохроматоз). Аргументы за включение болезней накопления в разные классификационные группы не приводятся. Возможно, целесообразно объеденить в одну рубрику рестриктивные кардиомиопатии, обусловленные инфильтративными болезнями и лизосомальными болезнями накопления.

Складывается из системных проявлений основного заболевания и признаков лево-, правожелудочковой или бивентрикулярной диастолической ХСН. Преобладание поражения правых отделов сердца характеризуется признаками правожелудочковой сердечной недостаточности.

У больных появляются выраженные отеки, акроцианоз, асцит, застойная печень и селезенка, набухание шейных вен, гепато-югулярный рефлюкс и другие признаки. В прекардиальной области пальпируется усиленный сердечный толчок (слева от грудины во II-IV межреберьях), хотя эпигастральная пульсация выражена в меньшей степени, чем это бывает при гипертрофии ПЖ в сочетании с его дилатацией у больных хроническим легочным сердцем или митральным стенозом.

Перкуторно можно обнаружить смещение правой границы относительной тупости сердца вправо, преимущественно за счет дилатированного ПП. При аускультации определяется ослабление I и II тонов сердца. На верхушке и слева от грудины в IV-V межреберьях обычно хорошо выслушивается III патологический тон сердца, обусловленный гидравлическим ударом порции крови о неподвижную стенку желудочка, который через короткое время от начала диастолы практически полностью перестает расслабляться.

Систолический шум трикуспидальной недостаточности выслушивается в нижней трети грудины и не всегда соответствует трикуспидальной недостаточности, потому что имеется значительное уменьшение ударного выброса и скорости изоволюмического сокращения ПЖ. Преобладание поражения левых отделов сердца сопровождается признаками левожелудочковой, а затем бивентрикулярной сердечной недостаточности. Больные вначале жалуются на одышку, приступы удушья, слабость, утомляемость.

При аускультации определяется ослабление I тона, акцент II тона на легочной артерии, громкий патологический III тон на верхушке сердца и систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Со временем к этим признакам присоединяются клинические проявления правожелудочковой недостаточности (отеки ног, цианоз, гепатомегалия, асцит, набухание шейных вен).

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Летальность больных РКМП при появлении клинических признаков хронической СН в течение 2 лет достигает 35-50%. Развиваются фатальные осложнения: тромбоэмболии, аритмии, прогрессирование сердечной недостаточности на фоне ухудшения систолической функции миокарда. Прогноз значительно ухудшается при возникновении аритмий и тромбоэмболических осложнений.

Диагностика болезни Рестриктивные кардиомиопатии

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Электрокардиография

Изменения ЭКГ при РКМП неспецифичны. В зависимости от причин заболевания и характера поражения сердца на ЭКГ можно выявить: низкий вольтаж желудочкового комплекса QRS; неспецифические изменения сегмента RS-Т и зубца Т; блокаду левой ножки пучка Гиса (реже - другие внутрижелудочковые и АВ-блокады); нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия); признаки перегрузки предсердий (Р-mitrale и Р-pulmonale).

Рентгенография

На рентгенограммах обычно определяются нормальные или уменьшенные размеры сердца, за исключением рентгенологических признаков расширения предсердий. Выявляются также признаки застоя крови в малом круге кровообращения.

Эхокардиография

Эхокардиография является основным методом, позволяющим заподозрить наличие у больного РКМП. При одномерном, двухмерном и допплеровском эхокардиографическом исследовании у больных РКМП можно обнаружить: утолщение эндокарда с уменьшением размеров полостей желудочков; различные варианты парадоксального движения МЖП; пролабирование митрального и трикуспидального клапанов; выраженную диастолическую дисфункцию миокарда желудочков по рестриктивному типу с увеличением максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Pеаk Е) и уменьшением длительности изоволюмического расслабления миокарда (IVRT) и времени замедления раннего диастолического наполнения (DТ); относительную недостаточность митрального и трикуспидального клапанов; наличие внутрисердечных пристеночных тромбов.

Вентрикулография

Радионуклидная и рентгеноконтрастная вентрикулография обнаруживает нормальную толщину стенок желудочков, отсутствие их дилатации, в некоторых случаях уменьшение полости левого желудочка, иногда наличие тромба и облитерацию полости левого желудочка в области верхушки сердца, нормальную фракцию выброса левого желудочка.

Эндомиокардиальная биопсия

Для всех видов рестриктивной кардиомиопатии характерно наличие в эндомиокардиальном биоптате интерстициального фиброза. Кроме того, при инфильтративных поражениях миокарда обнаруживаются характерные специфические изменения. Эндомиокардиальная биопсия производится лишь при невозможности диагностировать рестриктивную кардиомиопатию с помощью других методов исследования.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Предположить диагноз рестриктивной кардиомиопатии можно лишь при выраженных клинических проявлениях. Важнейшей клинической особенностью рестриктивной кардиомиопатии является развитие правожелудочковой СН при нормальных размерах желудочков сердца. При этом должен быть исключен диагноз констриктивного перикардита. Характерны отсутствие гипертрофии миокарда, при инфильтративных поражениях миокарда толщина стенок ЛД может быть несколько увеличена. Регистрируется диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ при сохраненной систолической функции. Диагностические критерии рестриктивной кардиомиопатии представлены в таблице 43.

Таблица 43. Диагностические критерии рестриктивной кардиомиопатии

Клинические критерии

1. Наличие клинической симптоматики сердечной недостаточности с преимущественным преобладанием правожелудочковой

2. Нормальные правая и левая границы относительной тупости и размер поперечника сердца

3. Исключен диагноз констриктивного перикардита

Инструментальные критерии

1. Отсутствие увеличения размеров и дилатации желудочков сердца, нормальный или даже уменьшенный объем полостей желудочков (по данным рентгенографии, эхокардиографии, вентрикулографии)

2. Отсутствие гипертрофии желудочков (по данным эхокардиографии, вентрикулографии). Однако при инфильтративных болезнях миокарда, лизосомальных болезнях накопления, эндомиокардиальной болезни толщина стенки желудочков увеличена

3. Гипертрофия миокарда и дилатация предсердий (по данным эхокардиографии)

4. Нарушение диастолической функции левого желудочка (по данным доплер-эхокардиографии): увеличение максимальной скорости раннего диастолического наполнения (пик Е) > 1 м/с; уменьшение максимальной скорости диастолического наполнения во время систолы предсердий (пик А < 0,5 м/с; отношение Е/А > 2; укорочение времени изоволюмического расслабления < 60 м/с)

5. Кривая давления в левом желудочке в фазу диастолического наполнения в виде квадратного корня (по данным катетеризации сердца): быстрое падение в начале диастолы с быстрым повышением и отсутствием динамики (плато) в середине и конце диастолы

6. Нормальная систолическая функция левого желудочка нормальная фракция выброса (по доплер-эхокардиографии, вентрикулографии)

Примечание: 4 и 5 инструментальные критерии не являются специфичными и свидетельствуют о нарушении диастолической функции миокарда, могут встречаться при других кардиомиопатиях (гипертрофической кардиомиопатии, гипертензивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите, ишемической кардиомиопатии).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для рестриктивной кардиомиопатии чрезвычайно характерно развитие тотальной СН при нормальных размерах желудочков сердца. Это заболевание необходимо дифференцировать с констриктивным перикардитом, который проявляется сходной клинической симптоматикой. Следует проводить дифдиагностику РКМП с другими формами кардиомиопатии. Дифференциально-диагностические различия между рестриктивной кардиомиопатией и констриктивным перикардитом представлены в таблице 44.

Таблица 44. Дифференциально-диагностические различия между рестриктивной кардиомиопатией и констриктивным перикардитом

Рестриктивную кардиомиопатию необходимо дифференцировать с другими видами кардиомиопатий, дифференциально-диагностические различия между ними представлены в таблице 45.

Таблица 45. Дифференциально-диагностические различия основных видов кардиомиопатий

Лечение болезни Рестриктивные кардиомиопатии

Консервативное лечение

Рестриктивная кардиомиопатия не имеет никакого специфического лечения кроме назначения хелатов при гемохроматозе, глюкокортикоидов при саркоидозе. Симптоматическое лечение, как правило, направлено на уменьшение застоя в большом и малом круге кровообращения, снижение конечного диастолического давления в левом желудочке, уменьшение риска тромбоэмболий. Однако в большинстве случаев медикаментозное лечение больных РКМП оказывается малоэффективным.

Базисная терпия включает назначение диуретиков, сердечных гликозидов, вазодилататоров, антиаритмических и противосвертывающих препаратов при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Применяют диуретики (гидрохлоротиазид по 50 мг/сутки), вазодилататоры (изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат по 20-60 мг/сутки), непрямые антикоагулянты. Диуретики и периферические вазодилататоры в больших дозах могут ухудшить состояние больных, снижая сердечный выброс и провоцируя артериальную гипотензию.

Сердечные гликозиды назначают только при значительном нарушении систолической функции миокарда. Вместе с тем, у больных амилоидозом с РКМП имеется повышенная чувствительность к сердечным гликозидам в результате связывания дигоксина амилоидом. При вторичной РКМП, как правило, проводят лечение основного заболевания. В острой фазе болезни Лёффлера применяют глюкокортикоиды, цитостатические препараты.

Симптоматическая терапия проводится для снижения системной и легочной перегрузки, уменьшения давления наполнения желудочков, улучшения систолической насосной функции, снижения риска тромбоэмболий. Антикоагулянты используют для предотвращения эмболических осложнений (желудочкового тромбоза). Необходимо помнить, что длительное применение нитратов и диуретиков может значительно снизить венозный возврат к сердцу, что еще больше ограничивает наполнение желудочков и сердечный выброс.

Хирургическое лечение

При фибропластическом эндокардите Леффлера показано хирургическое лечение. Операция заключается в иссечении утолщенного эндокарда и восстановлении нарушенной диастолической функции желудочков. Оперативное лечение при болезни Леффлера значительно улучшает состояние и прогноз больных. Хирургическое лечение при фибропластическом эндокардите состоит в иссечении утолщённого эндокарда и освобождении сухожильных хорд и ткани клапанов. При тяжёлой недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов клапанов проводят их протезирование. Пересадка сердца неэффективна, так как через некоторое время в трансплантированном сердце развивается тот же процесс.

К каким докторам следует обращаться при болезни Рестриктивные кардиомиопатии

Кардиолог