Саркаидоз органов дыхания

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) - доброкачественное системное заболевание, в основе которого лежит поражение ретикулоэндотелиальной системы с образованием эпителиоидно-клеточных гранулем без казеоза и перифокального воспаления при отсутствии микобактерий туберкулеза. При саркоидозе в 100 % поражаются лимфатические узлы, периферические и висцеральные, в 80-86 % -легкие, в 65 % -селезенка и печень, в 40 % -кожа, в 30 % - мышцы, в 20 % - глаза и сердце, в 19 % - кости, почки и другие органы (нервная система, сердце, слюнные железы). Наиболее выраженные изменения отмечаются в органах грудной полости и прежде всего в прикорневых и трахеобронхиальных лимфатических узлах и в легких [Jaroszewicz W., 1976].

Возникновение болезни Саркаидоз органов дыхания

Саркоидоз встречается во всех странах мира, но наиболее высокая заболеваемость регистрируется в северных странах, в частности Северной Америки и Европы, в странах, расположенных у Балтийского и Северного морей, наименьшая - в странах Южной Европы, Южной Америки, Африки. Заболеваемость в Северной и Центральной Европе колеблется от 12 до 40 на 100 000 населения.

Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины, и в основном страдают этим заболеванием люди молодого и цветущего возраста; дети и старики заболевают редко.

Этиология заболевания не установлена. В соответствии с одной из гипотез саркоидоз представляет собой анергическую и гипоэргическую форму туберкулеза в условиях высокой резистентности организма. Ряд авторов показали возможность получения саркоидных гранулем в лимфатических узлах при заражении морских свинок полисахаридным антигеном микобактерий туберкулеза [Авербах М. М., 1980]. Другие авторы считают саркоидоз заболеванием полиэтиологического характера, возникающим при определенных нарушениях реактивности организма, возможно при наличии генетической предрасположенности. Обширный литературный обзор по этим вопросам дан в монографии под редакцией А. Г. Хоменко и О. Швайгера [1982].

Течение болезни Саркаидоз органов дыхания

Патогенез. Как указывалось выше, одной из самых частых локализаций саркоидоза являются легкие. Процесс, как правило, начинается с увеличения лимфатических узлов, чаще всего бронхопульмональных. В дальнейшем распространение процесса идет преимущественно лимфогенным путем, причем постепенно поражается поверхностная и глубокая лимфатическая сеть легких, и реже - гематогенным путем с поражением других органов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основным патоморфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидная гранулема, которая состоит почти исключительно из эпителиоидных клеток, единичных гигантских клеток Пирогова - Лаигханса, с узким ободком лимфоцитов вокруг бугорка, без очагов творожистого некроза в центре и перифокального воспаления вокруг. Характерной особенностью саркоидиой гранулемы является наличие в ней кровеносных сосудов синусоидного или капиллярного типа, что отличает ее от туберкулезного бугорка. При гистохимических и электронно- микроскопических исследованиях установлено, что эпителиоид- ные клетки саркоидн9Й гранулемы содержат больше ферментов, белков, вакуолей и митохондрий, чем эпителиоидные клетки туберкулезной гранулемы. Саркоидная гранулема в своём развитии проходит три фазы: гиперпластическую, граиулематознуюи фиб.розно-гиалиновую.

Гиперпластическая фаза характеризуется пролиферацией ретикулярных клеток стромы лимфатического узла, в связи с чем гистологическая постановка диагноза очень затруднена. Через 4-6 нед происходит формирование саркоидиой гранулемы - гранулематозная фаза. В дальнейшем или происходит рассасывание гранулемы без остаточных изменений, или развиваются гиалннизация и склероз - фиброзно-гиалиновая фаза.

Симптомы болезни Саркаидоз органов дыхания

I стадия, или начальная внутригрудная лимфожелезистая форма, характеризуется двусторонним симметричным увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов, реже поражаются трахеобронхиальные лимфатические узлы и еще реже - паратрахеальиые. Могут поражаться также лимфатические узлы, расположенные в разветвлениях бронхов II порядка, по ходу нижней ветви легочной артерии справа.

При II стадии, или медиастинально-легочной форме, -отмечается поражение внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани ретикулярного и очагового характера. Различают два варианта этой формы. При первом отмечается наличие увеличенных прикорневыхлимфоузлов, а также очаговых затенений в средних отделах легких на фоне крупнопетлистого и линейно-тяжистого легочного рисунка.

Второй вариант характеризуется отсутствием увеличенных прикорневых лимфоузлов, которые могут определяться только томографически в связи с небольшим увеличением или вообще не определяться. В легочной ткани на фоне круп- нопетлистого рисунка в прикорневой зоне или мелкопетлистого в субкортикальных отделах располагаются мелкоочаговые тени, которые концентрируются в основном вокруг ворот легких и в средних и нижних о т д е л а х, оставляя свободными только надключичные зоны, т. е. верхние отделы.

III-легочная - форма характеризуется выраженными изменениями в легочной ткани при отсутствии увеличения внутригрудных лимфатических узлов. В легких отмечается густая диссеминация в средних отделах на фоне пневмосклероза и эмфиземы. При прогрессировании процесса очаговые и конгломерирующие изменения появляются на всем протяжении легочной ткани, причем нарастают пнев- мофиброз и эмфизема.

КЛИНИКА

Клиническая картина различных форм (стадий) саркоидоза характеризуется большим разнообразием и значительным несоответствием между выраженными морфологическими изменениями в легких и часто почти полным отсутствием функциональных расстройств и жалоб больных. Начало заболевания может быть бессимптомным, острым или подострым, заболевание может быть диагностировано уже как хроническое, характеризующееся волнообразным течением (вспышками и ремиссиями).

I стадия (внутригрудная лимфожелезистая форма) - у половины больных протекает бессимптомно и выявляется случайно при очередном флюорографическом обследовании. Подострое начало, характеризующееся субфебрильной температурой, общей слабостью, ноющими болями в грудной клетке (за грудиной и в межлопаточном пространстве), в суставах, отмечается у 25-30 % больных; острое - высокая температура, артралгия, узловатая эритема - у 15-20 % больных (синдром Лефгрена), у 15 % больных с I стадией наблюдается наклонность к ожирению. Даже при наличии острого начала с выраженной симптоматикой в легких хрипы не выслушиваются. Кашель бывает редко. У '/з больных с I стадией саркоидоза наблюдаются артралгии. Чаще всего поражаются запястный и мелкие суставы кисти, локтевые и коленные суставы, однако периартриты отсутствуют.

У больных со II стадией саркоидоза легких (медиастиналь- но-легочная форма) бессимптомное течение отмечается реже, чем при I стадии,- у 20 % больных, острое -у 20 %, постепенное - у 26 %. Чаще всего наблюдается подост- рое начало -у 1/3 больных [Костина 3. И. и др., 1975]. В этой стадии чаще появляются кашель, одышка, которая усиливается при физической нагрузке, боли в грудной клетке (в межлопаточном пространстве и за грудиной). Одновременно с вовлечением в процесс паренхимы легких отмечается у некоторых больных появление вне легочных локализаций: саркоидоз глаз, кожи, периферических лимфатических узлов; иногда наблюдаются синдром Херфорда (поражение околоушных слюнных желез) и симптом Юнглинга - Морозова (поражение костей). Если при I стадии внелегочные локализации саркоидоза регистрируются у 1/10 части больных, то при II стадии они наблюдаются почти в 2 раза чаще.

III стадия саркоидоза рассматривается как хронический процесс. И все же, несмотря на массивную диссеминацию в средних и нижних отделах легких, пневмосклероз и эмфизему, у больных процесс протекает бессимптомно. У половины больных отмечается волнообразное течение, т. е. за обострением следует ремиссия. При обострении процесса значительно чаще, чем при начальных стадиях, отмечаются одышка, кашель, нередко с мокротой, боли в грудной клетке, боли в суставах, даже их деформация. Наконец, примерно у больных процесс в III стадии заболевания протекает тяжело в связи с присоединением неспецифической инфекции и характеризуется клиническими проявлениями хронического бронхита с нарастанием признаков легочно-сердечной недостаточности.

Течение саркоидоза аналогично течению туберкулеза, характеризуется фазами развития процесса: активная фаза (обострение), фаза обратного развития процесса (затихания)-в виде рассасывания, уплотнения и реже -кальцинации в пораженных лимфатических узлах и легочной ткани. Отмечаются сравнительно редко случаи хронического прогрессирующего или рецидивирующего течения. Возможно присоединение неспецифической инфекции, аспергилеза и туберкулеза.

Диффузионная способность легких снижается у 50 % больных, преимущественно в активной фазе течения, в том числе даже при нормальных вентиляционных показателях. Сканирование выявляет нарушения капиллярного кровотока в легких не только при далеко зашедших процессах (во II и III стадиях), но в части случаев и в начальной стадии заболевания.

Диагностика болезни Саркаидоз органов дыхания

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

На рентгенограммах больных с I стадией (формой) наблюдается двустороннее увеличение бронхопульмональных (прикорневых) лимфатических узлов, которые могут достигать 3-5 см в диаметре, имея при этом четкие полициклические контуры. Трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы поражаются реже, но может наблюдаться вовлечение в процесс всех групп внутригрудных лимфоузлов. У всех больных доминируют увеличенные прикорневые лимфатические узлы, которые образуют крупные конгломераты шаровидной или эллипсоидной формы. Перифокальное воспаление, или периаденит, как правило, отсутствует. Как правило, прикорневые лимфатические узлы справа увеличены больше, чем слева. Изредка встречается одностороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов, преимущественно справа. На томограммах у 7з больных находят увеличение лимфоузлов, расположенных в разветвлениях бронхов второго порядка, по ходу нижней ветви правой легочной артерии. Значительно реже увеличиваются парааорталь- ные и бифуркационные лимфатические узлы. Даже при значительном увеличении внутригрудных лимфатических узлов симптомов сдавления органов средостения не отмечается. Проходимость бронхиального дерева при I стадии саркоидоза не нарушена, а поэтому и осложнения в виде ателектаза наблюдаются очень редко. Изменений в легочной ткани, как правило, в этой стадии не выявляется, иногда в прикорневых отделах отмечается усиленный рисунок, что обусловлено, по-видимому, лимфостазом [Костииа 3. И. и др., 1975; Рабухин А. Е. и др., 1975; Хоменко А. Г., Швангер О., 1982]. Вовлечение в процесс междолевой плевры наблюдается в этой стадии сравнительно редко.

II стадия заболевания (медиастинально-легочная форма) характеризуется сочетанием увеличенных бронхопульмональных лимфатических узлов или (реже) других групп и появлением в легочной ткани ретикулярных и очаговых изменений. В начальной фазе развития II стадии заболевания появляется крупнопетлистый рисунок в прикорневой зоне и в ннжнеме- диальных участках легких, в дальнейшем при прогрессировании - мелкопетл истый рисунок в средних отделах легких и субкортикально вследствие поражения глубокой и поверхностной лимфатической сети. В легочной ткани в прикорневых зонах, в средних отделах, а позже - в нижних и реже - в верхних отделах легких появляются рассеянные, чаще густо расположенные мелкие очаговые тени, иногда крупноочаговые тени и даже крупные конгломеративные фокусы. У 7 больных в процесс вовлекается междолевая плевра справа, что особенно хорошо отражается на боковых рентгенограммах в виде линейных теней. В некоторых случаях при II стадии заболевания явно увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы отсутствуют, но они могут определяться томогра- фически или вообще не выявляться вследствие регрессии процесса. В то же время в легочной ткани на фоне сетчатого рисунка определяются множественные мелкоочаговые тени, более густо сконцентрированные вокруг гилюсов и в средних и нижних отделах. Следует подчеркнуть, что они могут локализоваться не только в средней и нижней доле, но и в верхней доле - во 2-м и 3-м сегментах, при этом верхушечный сегмент все же остается свободным. С увеличением срока заболевания у больных I и II стадиями саркоидоза в бронхопульмо- нальных лимфатических узлах и в узлах по ходу нисходящей части аорты отмечается появление кальцинатов, чаще всего пластинчатой или неправильно-овальной формы.

III стадия (легочная форма) саркоидоза характеризуется наличием на фоне пневмосклероза и эмфиземы множественных разнообразной формы и величины очагов, нередко сливающихся в крупные неправильной формы конгломераты при отсутствии увеличенных внутригруд- ных лимфатических узлов. По мере прогрессирования процесса нарастают фиброз и эмфизема, которая нередко носит характер буллезной. На томограммах выявляются грубая неравномерная деформация и цилиндрическое расширение бронхов, цирротические изменения в средних отделах и крупные буллы, расположенные чаще в верхних отделах и суб- плеврально.

ИЗМЕНЕНИЯ МОРФОЛОГИИ КРОВИ И НЕКОТОРЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

В диагностике саркоидоза определенное значение принадлежит патологическим изменениям периферической крови. Сравнительно редко наблюдается нормохромная анемия при I и II стадиях, а при III стадии -полицитемия, обусловленная ги- поксемией. У 40 % больных отмечается при I и II стадиях заболевания лейкопения и очень редко - лейкоцитоз, абсолютная лимфопения, моноцитоз и умеренная эозинофилия, а также незначительное увеличение СОЭ. При III стадии лейкоцитоз наблюдается у 1/3 больных. При III стадии саркоидоза отмечается моноцитоз, установленный у 37 % больных. Наибольшее значение в диагностике активности процесса принадлежит лейкопении и абсолютной лимфопении.

Из биохимических показателей в диагностике активности саркоидоза важное значение имеет изучение белковой формулы крови, характеризующейся увеличением глобулинов и особенно углобулинов, что наблюдается у 2/3 обследованных больных при нормальном содержании общего белка. Нами установлено также снижение в сыворотке крови содержания гаптоглобина при активном течении саркоидоза (826±60 мг/л) по сравнению с нормой (831 ±22 мг/л). Содержание кальция в сыворотке крови повышается у половины больных при ахтив- ном течении I стадии и у 68 % — при II.

БРОНХОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Изменения в бронхиальном дереве, подтверждающие диагноз саркоидоза при визуальной оценке бронхоскопической картины, были получены более чем в 3/4 наблюдений. Применение биопсии повысило информативность бронхоскопии до 86% случаев. В I стадии саркоидоза наиболее характерно наличие косвенных признаков увеличения бифуркационных лимфатических узлов (уплощение карииы бифуркации трахеи, сглаженность обоих ее скатов, выбухание медиальных стенок главных бронхов). При I и II стадии отмечаются расширение сосудов слизистой оболочки, густая крупнопетлистая сеть, напоминающая картину сетчатки глаза. Этот симптом наиболее отчетливо проявляется в области устьев долевых бронхов и патогномоничен для саркоидоза. При III стадии заболевания на фоне картины деформирующего, чаще атрофического бронхита у 1/3 больных обнаруживаются саркоидные поражения самих бронхов в виде бугорков, бляшек, бородавчатых разрастаний и кондилом.

ИММУНОДИАГНОСТИКА

Одним из важных методов раннего выявления саркоидоза, определения его активности, эффективности лечения, а также дифференциальной диагностики являются иммунодиагностиче- ские способы [Костина 3. И. и др., 1975; Рабухин А. Е. и др., 1975; Авербах М. М„ 1980; Хоменко А. Г., Швайгер О., 1982, и др.]. Несомненное значение принадлежит кожным пробам: реакции Манту с туберкулином и реакции Квейма со специфическим антигеном. Реакции Манту с 2 ТЕ отрицательна у большинства больных саркоидозом, на что указывают ряд авторов [Костина 3. И. и др., 1975; Рабухин А. Н. и др., 1975, и др.]. Тест Квейма, заключающийся в развитии типичного саркоидного узелка на месте внутрикожного введения антигена, приготовленного из пораженных саркоидозом лимфоузлов или селезенки, что подтверждается гистологически, бывает положительным у 65 % больных, особенно часто при активном течении саркоидоза. Для саркоидоза характерно наличие клеточного иммунодефицита (снижение количества Т-лимфоцитов), изменение гуморального иммунитета (увеличение В-лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов, особенно а также отрица

тельные серологические реакции с туберкулином в активной фазе течения саркоидоза.

Из факторов, характеризующих неспецифическую резистентность, отмечаются увеличение концентрации лизоцима и ан- гиотензин-конвертирующего фермента в сыворотке крови, повышение функциональной активности лейкоцитов (кислой и щелочной фосфатаз) в фазу активного течения саркоидоза.

БИОПСИЯ

Гистологическое подтверждение диагноза с помощью различных методов получения биоптата (бронхоскопия, медиасти- носкопия, прискаленная биопсия, трансторакальная пункция, открытая биопсия легких) должно производиться во всех затруднительных случаях диагностики: при I стадии саркоидоза при увеличении паратрахеальных лимфатических узлов, в атипичных случаях (одностороннее, особенно слева, увеличение прикорневых лимфатических узлов, односторонняя диссеминация, двусторонняя диссеминация, выраженная больше в верхних отделах, тумороподобные образования в легких). Атипичные по своей клинико-рентгенологической картине формы саркоидоза легких наблюдаются у 12 % больных. Биопсия позволяет верифицировать диагноз саркоидоза у 100 % больных, у которых она осуществлялась.

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Большое диагностическое значение имеют внелегочные изменения, которые могут предшествовать поражению легких или развиваться в период прогрессирования процесса в легких. У 40 % больных увеличиваются периферические лимфоузлы (шейные, надключичные, подмышечные, паховые), которые достигают размера крупных фасолин и затем быстро уменьшаются под влиянием терапии. Реже поражаются кожа, глаза, кости, околоушные слюнные железы, нейроэндокринная система. Наиболее серьезные последствия имеют, по-видимому, саркоидные гранулемы околощитовидных желез, что приводит к нарушению кальциевого обмена и может дать типичную картину гиперпаратиреоза с летальным исходом. Не менее тяжелы последствия саркоидного поражения глаз: при позднем выявлении оно приводит к полной потере зрения.

Лечение болезни Саркаидоз органов дыхания

Больные саркои- дозом легких должны лечиться и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах, особенно на первых этапах обследования, так как при дифференциальной диагностике прежде всего необходимо исключить туберкулез легких, а лечение кортикостероидными гормонами должно проходить под защитой туберкулостатических препаратов.

Саркоидоз успешно лечат кортикостероидными гормонами и «малыми» иммунодепрессантами (хино- линовые производные - делагил и др.). Эффективность ближайших результатов гормональной терапии больных активным саркоидозом составляет от 80,6 до 88 % при начальных стадиях заболевания [Рабухин А. Е. и др., 1975; ^гоэгеичсг XV., 1976, и др.]. Немаловажную роль в лечении саркоидоза играет ацетат токоферола (витамин Е), который, являясь внутриклеточным антиоксидантом, нормализует обменные процессы, стимулирует функцию активной мезенхимы, препятствует развитию фиброза. Применяется этимизол, относящийся к пуриновым основаниям, оказывающий стимулирующее влияние на систему гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников; кроме того, этимизол обладает противовоспалительным и противоаллергическим действием. Использовался также пресоцил (0,75 мг преднизолона, 40 мг делагила и 0,2 г салициловой кислоты). Определенное значение имеют также инстилляции аэрозолей гидрокортизона.

Можно рекомендовать две комплексные методики лечения саркоидоза легких в зависимости/эт стадии процесса и его фазы. Первая методика включает преднизолон, начиная с 40 мг, с постепенным снижением суточной дозы на 5 мг каждые 2 нед, причем общий курс составляет 1600-2000 мг. Лечение проводится в сочетании с делагило^м (0,25-2 раза в день), витамином Е (0,2-3 раза в день), аэрозолями гидрокортизона (по 50 мг + 5 мл 10% раствора салюзида), витаминами С, Вь В₆, диуретиками, препаратами калия. При второй методике назначаются пресоцил (по2табл. 3 раза в день), делагил или плаквенил, витамин Е, аэрозоли гидрокортизона в течение 3-8 мес. И при первой, и при второй методике лечение проводится под защитой препарата ГИНК (фтивазид, тубазид и др.). Длительность лечения составляет 6-12 мес, а при необходимости курсы лечения повторяются после 3—4-месячного перерыва. Лечение заканчивается независимо от применяемых препаратов назначением этимизола (0,1-2 раза в день) в течение 1-2 мес и витамина Е.

Комплексное лечение показано при впервые выявленных начальных формах саркоидоза I и II стадий при активном течении процесса. При III стадии также показано применение комплексного метода лечения по первой или второй схеме. Противопоказаниями для лечения преднизолоном служат сопутствующие заболевания: тяжелые формы диабета, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, непереносимость преднизолона. Противопоказаний для применения второго метода лечения меньше: значительное снижение зрения и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых больные плохо переносят делагил.

В результате лечения выздоровление наблюдается примерно у 81 % больных, частичное улучшение - у 12%; прогрессирова- ние заболевания отмечено у 7 %. Лучшие результаты были достигнуты при I и II стадиях саркоидоза. Так, при I стадии заболевания полное обратное развитие процесса отмечается почти у половины больных, а при II стадии - только у трети. Напротив, при III стадии лишь у 14 % больных отмечается некоторое улучшение, а у 80 % болезнь прогрессировала, несмотря на лечение.

Хорошие результаты в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения отмечаются, как правило, у впервые выявленных больных с I и II стадиями заболевания, которые лечились пресоци- лом, делагилом или плаквенилом, витамином Е и аэрозолями гидрокортизона. Оказалось, что этот курс лечения переносится лучше и осложнения отмечаются в 7 раз реже, чем при лечении большими дозами преднизолона.

У нелеченых больных с I и II стадиями саркоидоза легких спонтанное излечение в срок от 6 мес до 3 лет, в основном у лиц молодого и среднего возраста. У остальных больных отмечается постепенное прогресси- рование с развитием III стадии саркоидоза или же хроническое течение заболевания. Рецидивы при спонтанном излечении отмечаются в 3 раза чаще, чем у леченых больных.

Наиболее часто причинами поздних рецидивов являются: неблагоприятные условия жизни, гиперинсоляция, присоединение бронхитов и пневмоний, простудные факторы. Хроническое течение процесса чаще всего было обусловлено несвоевременным выявлением заболевания.

ПРОГНОЗ

Прогноз саркоидоза органов дыхания зависит прежде всего от своевременного выявления заболевания на ранних стадиях его развития (I-II стадии). Чем раньше выявлено заболевание и начато лечение (и проведен полный курс), чем моложе больной, тем лучше прогноз. Наличие внелегочных локализаций, поражения бронхиального дерева, неэффективное лечение, переход в III стадию заболевания и нарастающая легочно-сердечная недостаточность ухудшают прогноз.

Большое значение для благоприятного прогноза имеют своевременное выявление и лечение присоединившейся неспецифической инфекции (бронхит, ОРЗ, пневмония), правильная организация труда и отдыха.

После клинического излечения больной должен еще в течение 2 лет находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера. После этого срока при отсутствии клинико-рентгенологических и лабораторных проявлений заболевания и при полном восстановлении трудоспособности больной может считаться практически здоровым. Рецидивы заболевания в отдаленные сроки отмечаются очень редко. Летальность от саркоидоза составляет от 1,7 до 5 % [Рабухин А. Е. и др., 1975; Хо- менко А. Г., Швайгер О., 1982].

Профилактика болезни Саркаидоз органов дыхания

Профилактика саркоидоза не разработана

К каким докторам следует обращаться при болезни Саркаидоз органов дыхания

Пульмонолог

Терапевт