Системная красная волчанка (СКВ)

В соответствии с современными представлениями СКВ можно определить как хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. Такое определение СКВ, отражающее уровень клиникопатоге нетических представлений болезни, должно привлечь внимание врача к особенностям клиники, возрастным и половым закономерностям, роли иммунодиагностики в раннем распознавании болезни, как и к мерам предупреждения ее прогрессирования и вторичной профилактики обострении.

• Эпидемиология

Эпидемиология СКВ изучена недостаточно, однако становится все более очевидным, что болезнь уже не относится к редким, как это казалось четверть века тому назад. СКВ встречается во всех климатогеографических зонах и на всех континентах. Проведенные эпидемиологические исследования показали, например, что ежегодная первичная заболеваемость СКВ в Нью Йорке (район Манхеттена) составляла 2,8 на 100 000 населения и 5,7 соответственно. Распространенность ее также увеличилась за эти годы с 17 до 48 на 100 000 населения, что, по мнению авторов, обусловлено прежде всего улучшением диагностики вообще и ранним, в частности, распознаванием доброкачественных вариантов течения, а также общим повышением эффективности лечения, что привело к удлинению продолжительности жизни больных.

Среди факторов внешней среды, выявляющих СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция, однако скорее это индивидуальный неблагоприятный эффект, так как не отмечается высокого процента заболеваемости в зонах с повышенной инсоляцией. В выявлении СКВ также играют роль охлаждение, стрессовые ситуации, особенно психические, перегрузки физические и др.

Смертность при СКВ, по данным S. Cobb), в США составила 5,8 на 1 млн населения в год, преимущественно среди женщин (4,7 соответственно).

• Патоморфология

При СКВ наблюдаются системная дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фибринозных изменений и генерализованное поражение сосудистого русла. Особенностью СКВ является наличие морфологических феноменов, связанных с патологией ядер, в основном в клетках мезен химального происхождения. Эти изменения заключаются в деформации ядер, обеднении ядер хроматином, в явлениях карио пикноза и центрального хроматолиза. К внеклеточным изменениям относится примесь хроматинового материала к фибриноиду, что придает ему базофильный оттенок при окраске гематоксилин эозином и дает положительную реакцию Фельгена (сиреневатое окрашивание), скопление масс хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, наконец, образование гематоксилиновых телец и формирование LEклеток, что считается наиболее пато гномоничным для СКВ. По классическому описанию гематоксили новые тельца имеют приблизительно размер ядра, округлоовальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилинэозином они имеют цвет от пурпурного до розоватоголубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. По данным электронномикроскопических исследований они являются продуктом деградации клеточных ядер.

Помимо изменений, связанных с патологией ядерных субстанций, при СКВ наблюдается ряд иммуноморфологических реакций. Это плазмоклеточная и макрофагальная реакция (последняя с феноменом аутофагии), явления диспротеиноза, заключающиеся в отложении белковых преципитатов в селезенке и лимфатических узлах. Из морфологических особенностей тканевых реакций при СКВ следует отметить образование очагов опустошения, распад клеток, образующих инфильтраты. Иммунопатологические реакции при СКВ проявляются отложением IgG, IgM и иммунных комплексов в ткани почек и в коже - на границе эпидермиса и дермы (lupus band test), наличием плотных депозитов при электронной микроскопии.

Наиболее характерной патологией при СКВ является волча ночная нефропатия, в основе которой лежит иммунокомплексный гломерулонефрит. Типичный волчаночный нефрит по данным световой микроскопии характеризуется наличием феномена «проволочных петель», отложением фибриноида в петлях клубочка, имеющего часто базофильный оттенок, гиалиновыми тромбами, формированием гематоксилиновых телец. Наряду с этим отмечается ряд неспецифических признаков в виде утолщения и расщепления базальных мембран капилляров клубочка, пролиферации гломерулярных клеток, склероза капиллярных петель, образования спаек между капиллярами и капсулой клубочка. Иммуно гистохимические и электронномикроскопические исследования показали фиксацию IgG, а также других иммуноглобу линов и фибрина в капиллярах клубочка, что соответствует электронноплотным депозитам, располагающимся субэндотелиально, субэпителиально, интрамембранозно. Иммуноглобулины дают различные типы свечения: комковатое свечение связано с массивными субэндотелиальными депозитами, гранулярное соответствует субэпителиальным и субэндотелиальным депозитам, а линейное обусловлено настолько тесным расположением депозитов, что люминесценция отдельных гранул не выявляется.

Помимо образования иммунных комплексов, при волчаночном нефрите отмечается фиксация фибрина в капиллярных петлях клубочка, что коррелирует с активностью нефрита и выраженностью морфологических изменений. Для волчаночной нефропатии характерно сочетание мембранозных и пролиферативных изменений.

Гломерулонефрит при СКВ может носить как очаговый, так и диффузный характер по отношению как к органу в целом, так и к отдельному клубочку. Чередование периодов обострения и ремиссии болезни, вовлечение в патологический процесс канальцевого аппарата стромы и сосудов придает морфологической картине почки полиморфный характер: наряду с клубочками, где преобладают мембранозные изменения, свежие отложения фибриноида, встречаются клубочки со склерозом отдельных петель, принимающих иногда лапчатый вид, клубочки полностью гиалинизи рованные, окруженные толстой капсулой, состоящей из концентрически расположенных коллагеновых пучков. В канальцах, особенно извитых, выделяют различную степень дистрофии, в просвете их-цилиндры нередко с базофильным оттенком. В строме наблюдаются лимфоидноклеточные и плазмоклеточные инфильтраты.

При исследовании биопатов почек, по данным В. В. Серова, при СКВ различается гломерулонефрит без характерных морфологических признаков волчанки, который может быть мембранозным или мембранознопролиферативным и носить очаговый или диффузный характер, и гломерулонефрит с характерными морфологическими чертами СКВ - волчаночный нефрит; нефросклероз расценивается как исход гломерулонефрита. S. Baldwin и соавт. различают очаговый пролиферативный люпуснефрит, мембранозный люпуснефрит, мезангиальный люпуснефрит и гломерулосклероз. Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Длительная терапия СКВ оказывает влияние на морфологическую картину волчаночного нефрита. В частности, терапия цитостатиками приводит к уменьшению тяжести гистологических и иммуноморфологических изменений в почках, что выражается в уменьшении фибриноидных отложений в капиллярных петлях, ядерной патологии и пролиферативных клеточных реакций, а также уменьшении фиксации Ig и иммунных комплексов.

Гистологически поражение кожи при СКВ проявляется некоторой атрофией эпидермиса, явлениями гиперкератоза с образованием кератотических пробок, вакуольной дистрофии клеток базального слоя. Гиперкератоз отмечается также в области волосяных сумок, что ведет к атрофии волос и способствует их выпадению. В дерме обнаруживается дезорганизация соединительной ткани с фибриноидным набуханием коллагеновых пучков, распадом их на глыбки, приобретающие базофильный оттенок, изредка обнаруживаются единичные свободно лежащие гема токсилиновые тельца. В зависимости от общей активности процесса и выраженности кожных изменений (наличие или отсут ствие эритемы) отмечаются отек преимущественно верхних слоев дермы с раздвиганием коллагеновых пучков, клеточные инфильтраты, располагающиеся периваскулярно или в окружности придатков, в сосудистой стенке - продуктивные и продуктивнодеструктивные васкулиты преимущественно мелких артерий, признаки патологии клеточных ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов.

Характерным изменением кожи при СКВ является отложение IgG и IgM в области дермоэпидермального сочленения (ДЭС) в пораженной и в непораженной коже. Этот признак коррелирует с клиниколабораторной активностью процесса [Rothfield N., 1979] и наличием почечных поражений, поэтому может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Макроскопические изменения синовиальной о б о лочки при СКВ выявляют острый, подострый и хронический синовит с чертами, характерными для СКВ, Кроющие клетки имели тенденцию к слу щиванию на большом протяжении, иногда полностью отсутствовали, оголяя поверхность фибриноидноизмененных ворсин с наложениями на ней рыхлого эозинофильного материала. В подлежащих слоях умеренные лимфоидногистиоцитарные инфильтраты, преимущественно вокруг продуктивных и продуктивнодеструктивных васкулитов.

При клинически выраженном артрите наряду с отмеченными изменениями обнаруживаются отек и разволокнение ткани синовиальной оболочки, стенок сосудов, тромбоваскулиты, частичная пролиферация синовиоцитов с тенденцией к слущиванию.

При клинически подостром и особенно хроническом волчаноч ном артрите наблюдаются умеренная пролиферация фибробластов субинтимального слоя, сосудов, иногда развитие скудной грануляционной ткани. При всех видах синовита скопления масс ядерного материала и формирование гематоксилиновых телец коррелировали с высокой степенью активности системного процесса.

При патологоанатомическом исследовании суставного хряща и костной ткани эпифизов отмечаются изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические изменения хондроци тов и остеоцитов вплоть до их гибели, однако без пышной и активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. Наблюдаемые в клинике подвывихи и девиации связаны с преимущественным поражением периартикулярных тканей.

Одним из частых видов висцеральной патологии, как по клиническим, так и по морфологическим данным, является кардит. По данным вскрытия сердце больных, умерших от СКВ, гипертрофировано умеренно, полости иногда расширены, отмечается та или иная степень склероза пристеночного (преимущественно левого предсердия) и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточности, митрального клапана диагностируемой в клинике.

При волчаночном кардите могут поражаться все три оболочки сердца, частота их поражения превосходит таковую по клиническим данным.

Типично для СКВ развитие эндокардита Либмана - Сакса, особенно при высокой степени активности процесса, который при поражении клапана характеризуется наложением тромботиче ских масс не только по краю клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопическая картина эндокардита при СКВ характеризуется либо дистрофией и гибелью эндотелиальных клеток и образованием по поверхности розовой бесструктурной массы с примесью Фельгенположительного материала в результате распада клеточных ядер, либо наличием массивных тромботических масс, содержащих большое количество фибрина. Характерно для СКВ отсутствие активной клеточной реакции подлежащих тканей.

Миокардит при СКВ обычно носит очаговый характер, в инфильтратах содержатся гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты.

В перикарде могут быть спайки, даже облитерация полости сердечной сорочки; количество жидкости 50-150 мл. Истинный перикардит с наложениями фибрина обнаруживается реже, чем сочетание пролиферативных и дистрофических изменений мезо телиального покрова, фибриноидные изменения.

Частота и выраженность кардита при СКВ зависит от активности процесса и течения заболевания. При остром течении и высокой активности процесса может развиться панкардит с образованием экссудата и множественным поражением клапанов.

Изменения в легких при СКВ, по данным И. М. Кодоло вой и Т. М. Преображенской, наблюдаются практически во всех случаях при морфологическом исследовании патолого анатомического материала. Макроскопически легкие уплотнены, поверхность разреза имеет зеркальный блеск, в области корней легких отмечаются тяжистость и сетчатость легочной ткани. По данным микроскопического исследования в основе поражения лежит диффузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильтрации их лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности альвеол и альвеолярных ходов определяются гиалиновые мембраны, дающие положительную реакцию на фибрин (фибриноидный материал). Такой же материал покрывает внутреннюю поверхность тонкостенных полостей. Как правило, определяются сосудистые поражения, главным образом на уровне микроциркуляторного русла. Сочетание изменений способствует развитию состояния альвеолярнокапиллярного блока и дыхательной недостаточности. Часто присоединяется вторичная инфекция вплоть до образования абсцессов.

При СКВ отмечается поражение ЦНС и периферической нервной системы в виде альтеративно экссудативного менингоэнцефа.ппмие.пита и альтеративнопродук тивного радикулита, неврита, плексита. В процесс вовлекаются сосуды главным образом системы микроциркуляции, соединительная ткань с характерным для СКВ базофильным оттенком фибриноида, а также собственно нервная ткань (нервные клетки, глия, миелиновые волокна). В сосудах наблюдаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса - фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм, пропитывание сосудистых стенок белками плазмы с выходом их в околососудистые пространства. Помимо кровоизлияний и крупных очагов размягчения, которые связаны с поражением сосудов мозга, для СКВ характерны рассеянные очажки микронекрозов часто с локализацией в подкорковых ядрах, сопровождающиеся реакцией глии. В нервных клетках различных отделов наблюдаются неспецифические изменения, в нервных волокнах - процессы демиелинизации. Отмечается корреляция таких морфологических признаков, как фибриноидный некроз сосудов, ядерная патология, микронекрозы ткани мозга с высокой степенью активности процесса.

При СКВ отмечают генерализованную лимфаденопатию, увеличение селезенки и печени, патогномоничны изменения в селезенке, выражающиеся в атрофии лимфоидных фолликулов, выраженной плазматизации, развитии концентрических периваскулярных склерозов (феномен «луковичной шелухи») и отложении иногда гомогенных белковых преципитатов, не дающих положительной реакции на амилоид.

В лимфатических узлах, помимо атрофии фолликулов и макрофагальноплазмоклеточной реакции, иногда отмечаются мелкие очаги некроза с нечеткими контурами, не сопровождающиеся клеточной реакцией. Макрофаги достигают гигантских размеров, встречаются феномены аутофагии.

Возникновение болезни Системная красная волчанка (СКВ)

Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, однако ряд клинических проявлений (развитие лейкоэритротромбоцитопения, эритема и энантема) и определенные закономерности течения болезни сближают СКВ с многими заболеваниями с установленной вирусной этиологией.

В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции при СКВ (повышение титров к ряду РНКсодержащих вирусов - кори, краснухи, пара гриппа, паротита и других, а также ДНКсодержащих герпети ческих вирусов - Энштейна - Барр цитомегаловируса, вируса простого герпеса). Однако выявленная корреляция с одновременным повышением содержания IgM и IgG в первом случае и невозможность подтверждения присутствия вирусных частиц во втором позволили отнести эти находки к разряду неспецифи чсских. связанных с общей гипепреактивностью Влимфоцитов и повреждением клеток в фазу высокой активности болезни.

Вместе с тем имеются некоторые эпидемиологические данные о роли хронической вирусной инфекции, обусловленной латентными или медленными вирусами (ретровирусами). Так, у больных СКВ и у окружающих их близких людей обнаруживаются такие маркеры хронической вирусной инфекции, как лимфоцитотокси ческие антитела, а у больных, родственников и медицинского персонала, работающего с больными, антитела к вирусной двуспиральной РНК. Вновь повысился интерес к вирусной инфекции в связи с обнаруженным сходством иммунных нарушений при СКВ и СПИД. Так, для обоих заболеваний характерны лимфоцито пения, снижение количества Тхелперов (СД4 положительных лимфоцитов), снижение цитотоксичности, нарушение функции моноцитов и активация Влимфоцитарного синтеза, а также увеличение ЦИК, (32микроглобулина, кислотолабильного ин терферона, антител к фосфолипидам, ревматоидных факторов и др.

Согласно сформулированной ранее вирусногенетической концепции СКВ, хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма. По сути все хронические системные РБ, включая СКВ, можно отнести к болезням с полигенным предрасположением, критериями которых, по V. McKusick, являются: семейная агрегация, конкордантность монозиготных близнецов, связь с отдельными иммуногенетическими маркерами и доказательство роли инбридинга в создании экспериментальных моделей.

Применительно к СКВ установлено, что семейная распространенность во много раз выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50 %, а содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинов выявляется более чем у 2/3. Наблюдается также связь СКВ с генетически детерминированным низким ацетилированием лекарств, дефицитом C2 компонента комплемента и др.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLA и СКВ. Как было показано на материале Института ревматологии АМН, при СКВ чаще, чем в контроле, встречались антигены HLA All, B7 и В35, а также DR2 и DR3, кроме того, отмечалось некоторое снижение содержания DR7. При остром и подостром течении болезни чаще, чем в контроле, наблюдалось носительство антигенов HLA All, B7 и В35, а при первичнохроническом - В8 и В35, DR2 и DR3 (при снижении числа антигенов DR1).

При наличии люпуснефрита повышается количество А9 и В 18, а при нефротическом синдроме - единственного антигена из группы la - DR3. При развитии поражения ЦНС, как и у больных с люпуснефритом, установлено носительство А9 и снижение DR7.

Обнаружение различий в генетической характеристике больных с пира/кением пичеь. и ЦНС преде 1аилие| определенный инте рес с точки зрения детерминации иммунопатологических механизмов. Следует отметить, что для СКВ характерно повышение двух DRаллелей, DR2 и DR3, связанных с функцией генов иммунного ответа. При этом DR3, повидимому, обусловливает широкую гиперреактивность к различным иммуногенным стимулам, а DR2- к эндогенным (например, ядерным) и экзогенным (например, вирусным) антигенам. Возможно, что с этими генетическими особенностями связана «иммунологическая персонализация» и способность адаптироваться к воздействиям внешней среды. Таким образом, СКВ представляется как болезнь с единой клиникогенетической сущностью. Хотя не отмечено носительство какоголибо универсального для всех больных СКВ антигена I или II классов, но все же наблюдается генетическая гетерогенность, с которой, повидимому, связан характерный для болезни клинический полиморфизм. Определение СКВ как болезни женщин детородного возраста является классическим, поэтому привлекает к себе внимание вопрос о влиянии половых гормонов на развитие болезни. Значение эстрогенной стимуляции в развитии СКВ в последние годы подтверждено рядом клинических наблюдений и специальным исследованием гормонального профиля. Описано снижение содержания тесто стерона и относительное повышение эстрадиола у мужчин с СКВ. В эксперименте у мышей линии NZB/W введение мужских гормонов подавляло аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливало. Введение эстрогенов сопровождалось повышением продукции антител к ДНК, особенно IgG, обладающих нефротоксичностью, снижением клиренса ЦИК.

Таким образом, этиология СКВ остается неясной, повидимому, имеет место хроническая вирусная (пока неизвестная) инфекция и мультифакториальное предрасположение, связанное с полом, возрастом, генетически детерминированным нарушением иммунитета.

Течение болезни Системная красная волчанка (СКВ)

Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток - антинуклеарных антител (AHA). Характерной чертой СКВ является избыточная продукция антител к нативнои (двуспиральной) ДНК (нДНК), однако при этой болезни обнаруживаются и другие AHA. По данным Е. М. Tan, при СКВ выявлен широкий спектр аутоантител к ядерным антигенам - нДНК (у 50-60 % больных), антитела к дезоксинуклеопротеину (у 30% больных), гистону (У 60 % больных СКВ и у 95 % больных с лекарственной волчан кой) и, наконец, антитела к цитоплазматическим антигенам SSA (у 30-40% больных), SSB (у 15% больных), РНП (у 30- 40% больных) и др. Таким образом, практически у всех больных СКВ обнаруживаются те или иные AHA. He исключена возможность, что пусковым механизмом аутоиммунитета к компонентам собственных ядер могут быть вирусная инфекция, дефицит соответствующих внутриклеточных ферментов, сооственно иммуно генетические нарушения, а также инсоляция, влияние химических факторов, включая лекарства и др. Патогенетическое значение AHA состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение. Например, комплексы нДНКантитела и нДНКкомплемент - важнейшая причина развития люпуснефрита.

Гиперпродукция AHA при СКВ обусловлена избыточной активностью Влимфоцитов, связанной с нарушением иммунорегуля торных механизмов. В частности, при СКВ установлены нарушения как супрессорной, так и хелперной Тклеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина2 и/или экспрессия рецепторов интерлейкина2 и интерлейкина1. В развитии иммуно регуляторного дисбаланса при СКВ играют определенную роль различные сывороточные факторы, способные взаимодействовать с клетками иммунного ответа, такие как интерферон, антитела к Тлимфоцитам или их предшественникам, антиидиотипи ческие антитела, ЦИК и др. В частности, ЦИК, в составе которых есть аутоантигены, могут связываться с Fcрецепторами Тлимфо цитов, в результате изменяется их функция, повышается элиминация из организма.

Таким образом, аутоиммунные нарушения при СКВ много образны, они связаны с многочисленными врожденными или приобретенными дефектами иммунных регуляторных процессов, в первую очередь, повидимому, Тлимфоцитов.

Значительную роль в патогенезе СКВ играют иммунокомплек сные процессы, в частности ЦИК, а также аутоантигены и ауто антитела, например, нДНК или антинДНК. Именно с циркуляцией и отложением ИК связано развитие характерного для СКВ воспаления. По существу СКВ является классическим примером иммунокомплексной болезни человека.

Причины и механизмы формирования иммунокомплексного процесса при СКВ многообразны и в значительной мере, как и вообще нарушения иммунного ответа, генетически детерминированы. Эти нарушения обусловлены избыточным образованием иммунных комплексов и снижением их клиренса, изменениями в системе комплемента, включая развитие генетического дефицита Сч и С^компонентов комплемента.

Как уже отмечалось, наличие в составе ЦИК нДНК определяет при СКВ их патогенетическое значение при отложении в ткани почек и сосудов. Имеет значение также способность ауто антигенов связываться с определенными рецепторными структурами, определять их органную локализацию. Например, доказано, что антитела к нДНК могут связываться с коллагеноподобными структурами базальной мембраны клубочка почки, где с ауто антигеном реагируют антитела к нДНК и происходит образование иммунного комплекса с активацией системы комплемента.

При СКВ комплексы антиген антитело обнаружены в клубочке почки, сосудах, базальной мембране кожи, в хориоидаль ном сплетении мозга с помощью многочисленных современных методов исследования иммунофлюоресценции, ЭМ, определения ЦИК, комплемента и др. Патогенетическая роль иммунных комплексов при СКВ подтверждается общей гипокомплементемией и снижением отдельных компонентов комплемента С1, С2 к CdУ больных СКВ установлена корреляция между гипокомплементемией, уровнем ЦИК и активностью болезни.

Таким образом, в патогенезе СКВ большое значение имеют как аутоиммунный, так и тесно и динамично связанный с ним иммунокомплексный процесс, обусловленные общей генетически детерминированной предрасположенностью к нарушению имму норегуляции, повидимому, в значительной степени идиотипи ческой.

Классификация СКВ, используемая в нашей стране, основана на определении активности болезни, особенностей ее развития и последующего течения.

Развитие болезни внезапное или незаметное. Выделяют острое, подострое и первичнохроническое течение СКВ в соответствии с остротой и выраженностью полисиндромного процесса.

При остром течении СКВ больные могут указать день, когда начались лихорадка, острый полиартрит, серозит, появилась «бабочка». В ближайшие 36 мес отмечаются выраженная полисиндромность, развитие люпуснефрита или поражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 12 лет, однако при раннем распознавании и активном подавляющем, а затем многолетнем поддерживающем лечении прогноз значительно лучше, а в ряде случаев удается добиться полной клини колабораторной ремиссии. В настоящее время такой вариант болезни выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин, но значительно реже, чем 2030 лет тому назад.

Наиболее часто наблюдается подострое течение СКВ. Болезнь начинается как бы исподволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных, обычно неспецифического характера, поражений кожи. Особенно отчетлива волнообразность течения болезни, причем при каждом обострении в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы; в течение 2-3 лет развивается характерная полисин дромность с частым развитием люпуснефрита и энцефалита. При этом варианте СКВ чрезвычайно важно своевременное распознавание болезни, раннее активное лечение большими дозами кортикостероидов и цитостатиков и практически постоянное поддерживающее лечение. Однако нередко развивается ХПН.

При хроническом течении заболевание длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов - полиартрита, реже полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа, эпилептиформным. Но на 5-10м году болезни присоединяются другие органные проявления (нефрит, пневмонит), определяющие характерную для СКВ полисин дромность. Хроническое течение СКВ наиболее доброкачественное, с редким развитием тяжелого люпуснефрита и поражения ЦНС. Как показывают многолетние наблюдения, в определение хронического течения болезни должны быть внесены некоторые коррективы. Так, сохраняет свое значение рецидивирующий полиартрит с развитием деформаций на 10-15м году от начала болезни. По обобщенный данным М. М. Ивановой и соавт. (1983), деформирующий полиартрит развивается у 20 % больных, преимущественно у женщин. Как и в прежние годы, маркером хронического течения является синдром дискоидной волчанки, как и синдром Рейно и, по современным данным, синдром Шегрена. В то же время оказалось, что стойкий синдром Рейно, по существу васкулит, является ранним признаком системного волчаноч ного васкулита с быстрым развитием цереброваскулита, гломерулонефрита с гипертензией, легочного процесса с легочной гипер тензией и др.

Выделенные на основании клинического анализа развития болезни, по данным медицинской документации и длительного последующего наблюдения варианты течения СКВ [Насонова В.А., 1967] в настоящее время получили клиникогенетическое подтверждение. Как показали О. М. Фоломеева и соавт., при остром и подостром течении болезни чаще встречалось носи тельство антигенов HLA А11, В7, В35 и DR3 и, реже, DR7. При первичнохроническом варианте отмечается повышение частоты выявления антигенов В35 и DR3, а также В8 и DR2, снижение - DR1.

Если определение варианта течения СКВ важно для общей оценки болезни, ее прогноза, то определяющее значение в конкретный момент тактики ведения больного имеет дифференцированная оценка активности процесса.

Выделяют три степени активности процесса при СКВ, которые отличаются особенностями клиникоморфологических проявлений болезни и могут быть установлены при комплексном рентгенологическом, электрофизиологическом и функциональном обследовании больных.

Таким образом, рабочая классификация СКВ позволяет оценить у постели больного выраженность клинических проявлений болезни и иммуновоспалительных показателей по данным лабораторных исследований, а также определить прогноз болезни, объективным показателем которого являются развитие люпус нефрита, а также особенности прогрессирования процесса.

Симптомы болезни Системная красная волчанка (СКВ)

Болеют преимущественно женщины в возрасте 20-30 лет, нередко подростки. Болезнь чаще развивается с рециди вирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, недомогания и слабости (астеновегетативный синдром), повышения температуры, различных кожных высыпаний, трофических расстройств, быстрого похудания. Реже болезнь начинается внезапно с высокой температуры, резкой боли в суставах и их припухлости, выраженного кожного синдрома. При последующем реци дивирующем течении постепенно в процесс вовлекаются различные органы и системы.

Клиническая картина характеризуется полисиндромностью и тенденцией к прогрессированию, нередко со смертельным исходом в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединением вторичной инфекции.

Артрит (синовит) наиболее частый признак, наблюдавшийся у 80-90 % больных, обычно в виде мигрирующих артрал гий или артритов, реже в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но иногда и крупные. У ряда больных может развиться деформация мелких суставов, сопровождающаяся мышечными атрофиями, особенно ярко выраженными на тыле кистей. Суставной синдром обычно сопровождается упорной миалгией, миозитом. В последние годы у половины мужчин, больных СКВ, обнаружен антиген В27отрицательный сакроилеит. При рентгенологическом исследовании обнаруживается эпифи зарныи остеопороз преимущественно суставов кистей и лучеза пястных; лишь при хроническом полиартрите и деформациях отмечаются сужение суставных щелей, главным образом в меж фаланговых суставах кисти, реже в запястнопястных и лучеза пястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами.

При биопсии синовиальной оболочки выявляется острый или подострый синовит с бедной клеточной реакцией, большой ядерной патологией и гематоксилиновыми тельцами.

Кожные покровы поражаются почти так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Повторяющие очертания «бабочки» воспалительные высыпания на носу и щеках имеют большое диагностическое значение и наблюдаются в разных вариантах, отличающихся выраженностью и стойкостью воспалительных явлений:

• сосудистая (васкулитная) «бабочка» - нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод и др.) или волнении;
• «бабочка» типа центробежной эритемы. Среди других кожных проявлений необходимо отметить неспецифическую экссудативную эритему на коже конечностей, грудной клетки (по типу декольте), признаки фотодерматоза на открытых частях тела, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях. Большое диагностическое значение имеют капилляриты на ладонях, которые в настоящее время являются как бы эквивалентом «бабочки».

Кожные высыпания, особенно по типу «бабочки», часто сочетаются с энантемой на твердом небе. Диагностическое значение имеют и другие поражения слизистой оболочки полости рта - стоматит, в частности ангулярный, поражение красной каймы губ.

Определенное диагностическое значение имеет совокупность общетрофических расстройств в сочетании с резким похуданием. Повышенное выпадениеволос появляется довольно рано, поэтому на этот признак следует обращать внимание. Однако в тяжелых случаях наблюдаются такие признаки, как чрезмерное выпадение волос, вплоть до очагового или полного облысения, истончение и пухообразность волос, их повышенная ломкость, преимущественно над лбом, трофические изменения ногтей, кожи, афтозноязвенный стоматит.

Поражение серозных оболочек - признак классической диагностической триады (дерматит, артрит, полисерозит) - наблюдается почти у 90 % больных. Особенно часто выявляют поражения плевры, перикарда, реже - брюшины, обычно в виде сухого или выпотного серозита. При этом выпоты, как правило, невелики. Небезынтересно отметить, что при эхокардиографии небольшой выпот в перикарде диагностируется более чем у половины больных. Для СКВ характерен множественный серозитполисерозит.

Клинические проявления серозитов: боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины над областью селезенки и печени. Однако в связи с тенденцией к быстрому исчезновению эти признаки часто просматриваются клиницистами и могут быть ретроспективно диагностированы по плевроперикардиальным спайкам, утолщению костальной, междолевой и медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании. Благодаря более ранней диагностике СКВ и активному лечению облитерация плевры и перикарда, как и выраженные перисплениты и перигепатиты, наблюдаются крайне редко.

Поражение сердечнососудистой системы весьма характерно для СКВ. При люпускардите поражаются все оболочки сердца (редко одновременно); обычно регистрируется воспаление отдельных оболочек или их последовательное вовлечение в патологический процесс.

Перикардит - наиболее частый признак СКВ. При этом массивный выпот в полость перикарда наблюдается редко. Часто выслушиваются быстропреходящий шум трения перикарда, обычно над грудиной, слева от нее в третьем - четвертом межре берье, а также небольшое приглушение тонов сердца, динамичные изменения ЭКГ. С помощью эхокардиографии можно достаточно часто обнаружить выпот в перикарде.

Атипичный бородавчатый ндокардит Либмана - Сакса - характернейший патоморфологичес кий признак СКВ, считавшийся ранее только патологоанатоми чсской находкой. Однако благодаря комплексному обследованию больных, включая эхокардиографический метод, люпусэндокардит стал диагностироваться значительно чаще и может быть отнесен к категории признаков высокой активности болезни.

Для эндокардита Либмана - Сакса характерно появление грубого систолического шума и ослабление I тона над верхушкой сердца и в проекции митрального клапана, а также усиление II тона над легочной артерией. Важным подспорьем в диагностике являются фонокардиография и эхокардиография. На ФКГ в пятой (Боткина - Эрба) точке и в других определяется систолический шум высокочастотного характера, занимающий 2/3 - 3/4 систолы, связанный с I тоном, убывающий по форме. Характерна динамичность клинических и ФКГизменений под влиянием активной противовоспалительной терапии.

Введение в клиническую практику эхокардиографии позволило значительно чаще распознавать текущий эндокардит при СКВ.

Синдрому Рейно при СКВ в настоящее время уделяется большое внимание, поскольку он может быть одним из самых ранних признаков болезни.

Синдром Рейно, по данным различных авторов, наблюдается у 10-40% больных, а по данным Института ревматологии АМН-у 16,6%. Он часто сочетается с другими аутоиммунньши синдромами (тиреоидит Хашимото, цитопении, синдром Шегрена).

В целом наличие синдрома Рейно при СКВ является показателем доброкачественного течения процесса, однако развитие СКВ со стойкого синдрома Рейно - прогностически неблагоприятный признак. У таких больных могут быть выявлены признаки системного сосудистого процесса с тенденцией к необратимым нарушениям кровообращения - развитие ишемических некрозов кончиков пальцев кистей, гломерулонефрита гипертонического типа с ангиопатией сетчатки, тяжелой гипертензией, церебровас кулита, легочной гипертензии. Прогноз при волчаночном системном васкулите неблагоприятный.

Пневмонит при СКВ развивается на 2-4-м году болезни. В основе люпуспневмонита лежит фиброзирующий, преимущественно интерстициальный, легочноплевральный симптомо комплекс, проявляющийся дыхательной недостаточностью в виде одышки при небольшом или минимальном напряжении, болями в грудной клетке при дыхании, невозможностью глубокого вдоха, сухим почти постоянным кашлем.

Клинически у больных обнаруживается высокое стояние диафрагмы, значительное ограничение ее подвижности, а при аус культации - ослабленное дыхание, незвонкие влажные хрипы над нижними отделами легких.

Наиболее характерна рентгенологическая симптоматика пневмонита - высокое стояние диафрагмы, стойкое усиление легочного рисунка и деформация его очаговосетчатого характера преимущественно в нижних и средних отделах легких. Эти изменения, как правило, симметричные, двусторонние, при обострении на их фоне выявляют очаговоподобные тени, снижение прозрачности ткани легкого, обычно исчезающие при корти костероидной терапии. Рентгенологическая симптоматика пнев монита дополняется одноили двусторонними дисковидными ателектазами, располагающимися параллельно диафрагме, обусловленными как собственно легочным процессом, так и высоким стоянием диафрагмы в связи с диафрагматитом и спаечными явлениями.

Кроме пневмонита, при СКВ могут наблюдаться и другие легочные процессы - вторичная пневмония, туберкулез, канди доз, инфаркты и др.

Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпуснефрит) - классический иммунокомплексный нефрит - наблюдается в половине случаев, обычно в период генерализации процесса, на фоне выраженной аутоиммунизации; лишь изредка болезнь начинается с почечной патологии по типу нефропатии СК.ПРМРННЫХ или остпого пефротического синдрома. Встречаются различные варианты поражения почек- изолированный мочевой синдром, нефритический и нефротический: в последние годы привлекает к себе внимание пиелонефритический синдром, особенно у больных, леченных кортикостероидами и цитостатическими препаратами (азатиоприн, циклофосфамид). В целом клиническая картина почечной патологии соответствует общеизвестной. Мочевой синдром проявляется небольшой протеинурией со скудным "очевым осадком При нефритическом и нефротическом синдромах наблюдается соответственно симптоматика смешанного типа - гломерулонефрита или нефротического синдрома. Радиоизотопная ренография и другие методы функциональной диагностики, а также гистоморфологическое (иммуноморфологи ческое) исследование биоптата почки выявляют люпуснефрит значительно чаще, чем клинические методы исследования. Почечная патология у больных с рецидивирующим суставным синдромом, лихорадкой и стойко увеличенной СОЭ требует исключения волчаночной природы нефрита. Следует помнить, что почти у каждого пятого больного с нефротическим синдромом имеется СКВ. Наибольшее значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия почек. Обнаруживается характерное сочетание морфологических признаков поражения собственно клубочков, межуточной ткани и канальцев.

Поражение н ервнопсихической сферы у больных во всех фазах заболевания выражено различно. Уже в самом начале болезни нередко можно отметить астеновегета тивный синдром: слабость, быструю утомляемость, адинамию, раздражительность, подавленное настроение, головную боль или ощущение тяжести в голове, нарушение сна, повышенную потливость и т. д. В разгар заболевания наряду с другими клиническими признаками можно наблюдать полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, чувствительности, парестезиями. Изредка отмечаются поперечный миелит с расстройствами функций тазовых органов, в тяжелых случаях - менингоэнцефалополирадикулоневрит.

Наблюдаются быстропреходящие изменения эмоциональной сферы, неустойчивое подавленное настроение или эйфория, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Обычно могут быть бредовые состояния, слуховые или зрительные галлюцинации, эпилеп тиформные припадки, нарушение суждений, критики, переоценка своих возможностей и др.

При оценке причин этих нарушений, особенно в эмоциональной сфере, нужно иметь в виду, что они могут развиваться и вследствие кортикостероидной терапии - так называемые стероидные психозы.

Применяемые при СКВ лабораторные тесты характеризуют воспалительную и иммунологическую активность.

Для дифференцированной оценки активности воспалительного процесса определяют СОЭ, содержание серомукоидных белков, фибриногена, az и углобулинов и др.

Весьма часто обнаруживается гипохром ная анемия, обусловленная активностью процесса, а также желудочным кровотечением при стероидных язвах, почечной недостаточностью. Изредка развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Не так редко выявляется умеренная тромбоцитопения, иногда развивается геморрагический синдром.

Большое диагностическое значение при СКВ имеют различные иммунологические тесты, в первую очередь характерные для болезни нарушения гуморального звена иммунитета.

LEклетки, в основе образования которых лежат циркулирующие антитела кдезоксирибонуклеопротеиду (ДНП), представляют собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных аморфных глыбок. Их находят у 60-70 % больных. Диагностическое значение имеет обнаружение их в достаточном количестве (5 и более на 1000 лейкоцитов), поскольку единичные LEклетки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

В последние годы все большее значение приобрело выявление различных AHA, имеющих в высоких титрах важное диагностическое значение.

Наибольшее распространение получило определение АНФ методом иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата ядер клеток крысиной печени или чаще клеточной культуры. С помощью этого теста, особенно с учетом типа свечения, диагноз СКВ можно подтвердить во многих случаях. Однако обнаружение АНФ при многих заболеваниях с аутоиммунным патогенезом снижает диагностическую ценность метода.

Значительно большее диагностическое значение имеет определение антител к нДНК в средних и высоких титрах или процентах связывания при использовании радиоизотопных методов. Абсолютное диагностическое значение имеют антитела к Smядерному антигену, однако они обнаруживаются не более чем у /з больных. Из других AHA можно определять антитела к ДНП, РНП и другим компонентам ядра. Целесообразно исследование комплемента (СН5о%), снижение которого коррелирует с активностью СКВ, особенно люпуснефрита. Для суждения о степени активности процесса можно использовать различные антигеннеспеци фические тесты для определения ЦИК,исследования ЦИК помогае оценить прогноз и эффективность проводимой терапии.

К диагностическим следует отнести иммунофлюоресцентные тесты для выявления фиксированных иммунных комплексов или отдельно IgG, IgM и комплемента в биоптатах непораженной кожи предплечья (базальная мембрана дермоэпидермального стыка) и почки (базальная мембрана клубочка).

Диагностика болезни Системная красная волчанка (СКВ)

В последние годы в связи с уточнением сущности отдельных признаков СКВ, их комбинаций, наличием характерной клинической полисиндромности, а также широким применением лабораторных тестов существенно улучшилась диагностика болезни. В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении классической «бабочки», рецидивирующего неэрозивного полиартрита и полисерозита, которые составляют клиническую диагностическую триаду, дополняемую присутствием LEклеток или AHA в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой детородный возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, избыточная инсоляция и другие, т. е. те анамнестические данные, с которыми обычно связывают начало заболевания.

При моносиндромном начале болезни диагноз СКВ ставят путем дифференциации с близкими, т. е. ревматическими (в первую очередь ДБСТ) или с другими подобными болезнями.

В отличие от острого ревматического мигрирующего асимметричного полиартрита крупных суставов при СКВ поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже крупные. Для СКВ также характерны преходящие сгибательные контрактуры в связи с одновременным поражением мышц и сухожильносвязочного аппарата. Для исключения ревматизма могут быть использованы критерии Киселя - Джонса и выявление антистрептококковых антител.

Значительно труднее проводить дифференциальный диагноз с РА, развивающимся у подростков и молодых женщин, поскольку в подростковом возрасте эти заболевания в ранней стадии имеют много общих признаков. Так, при РА у подростков нередки экстраартикулярные проявления (серозиты, кардит). Не всегда помогают поставить диагноз лабораторные исследования (РФ, AHA, LEклетки). В этих случаях необходимо учитывать большую стойкость суставного синдрома при РА, а при системном его течении быстрое развитие эрозивнодеструктивных изменений в мелких суставах, менее выраженную системность (чаще наблюдаются изолированные серозиты, а не полисерозит, как при СКВ). Определенную помощь оказывают лабораторные данные - более высокие титры РФ при РА и различных AHA при СКВ, чем при РА.

Синдром Стилла отличается от СКВ стойкой интермиттирующей лихорадкой, наличием розеолезной макуло подобной сыпи, главным образом в местах давления, спленоме галией, вовлечением в процесс шейного отдела позвоночника, эрозивнодеструктивным процессом в лучезапястных суставах, лейкоцитозом, нестойкими и невысокими титрами AHA.

При развитии СКВ с люпуснефрита важно использовать весь комплекс клиниколаборагорных показателей, уточнить, были ли преходящий артрит или артралгии, трофические нарушения, но наибольшее значение имеют выявление LEклеток, AHA, а также электронномикроскопическое и иммунофлюоресцентное исследование биоптата почки. Тот же подход полезен при аутоиммунных цитопениях.

В заключение необходимо подчеркнуть, что особенно трудно дифференцировать СКВ от смешанного соединительнотканного заболевания, полимиозита, системной склеродермии, поскольку между этими болезнями и СКВ имеется и клиническое и серологическое сходство.

В последние годы используют диагностические критерии СКВ. Согласно классификации СКВ (1982 г.) выделяют 11 признаков СКВ. При наличии 4 признаков и более диагноз СКВ достоверен. Как видно из представленного перечня признаков, все они в тот или иной период болезни наблюдаются при СКВ, при этом можно учитывать и ряд анамнестических сведений.

Лечение болезни Системная красная волчанка (СКВ)

Сложность развития механизмов болезни, невозможность проведения этиотропной терапии обосновывают применение при СКВ комплексной патогенетической терапии, направленной на подавление иммунокомплексной патологии.

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются лекарствами первого ряда при СКВ. Обоснована необходимость применения длительной терапии ГКС, позволяющей сохранить или продлить жизнь многим больным, значительно улучшить прогноз этого заболевания - от безнадежного до вполне удовлетворительного. Установлено, что неадекватное прерывистое лечение ГКС, как правило, сопровождается развитием синдрома отмены с последующими еще более тяжелыми обострениями. При проведении адекватной терапии (подавляющие дозы ГКС), длительном применении препаратов с последующим многолетним поддерживающим лечением малыми дозами этих препаратов наблюдаются длительные ремиссии. Отдаленные результаты лечения показывают обоснованность и необходимость раннего применения ГКС при СКВ.

Критерии эффективности терапии ГКС: уменьшение активности процесса, поддерживающие дозы гормональных препаратов, объективно определяющие устойчивую стабилизацию заболевания, продолжительность жизни от начала лечения, трудоспособность больных.

Для выбора индивидуальной дозы ГКС следует руководствоваться вариантом течения болезни и степенью ее активности, характером органной патологии к началу лечения, возрастом больных, характером предыдущего лечения (наличие синдромов отмены).

При остром течении с самого начала болезни, а при под остром и хроническом течении при III-II степени активности патологического процесса показаны ГКС. Наибольшее значение имеет преднизолон, обладающий высокой терапевтической эффективностью и вызывающий сравнительно нетяжелые побочные фармакологические реакции при многолетнем приеме.

Преднизолон в подавляющей дозе 40-50 мг/сут назначают при остром и подостром течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или менингоэн цефалита - в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени активности СКВ, а также при хроническом течении III-II степени активности подавляющая лоза может быть меньше 30-40 мг, а при I степени активности - 15-20 мг/сут. Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется снижением клиниколабораторных параметров активности процесса до уровня I степени, а при нефротическом синдроме и мозговой симптоматике - до уменьшения клинических признаков, т. е. не менее 3 мес, а при необходимости до 6 мес и более. В случаях длительной терапии большими дозами ГКС можно применять альтернирующую методику приема этих препаратов. В этих случаях при снижении клиниколабораторных показателей активности процесса до II степени (обязательно исчезновение полиартрита,полисерозита, миокардита) суточную дозу преднизолона можно давать следующим образом: утром между 8 и 9 ч после завтрака 20 мг, 2 приема (по 10 мг) в дневные часы (12 и 2 ч дня) после легкой еды или обеда. Достигнув эффекта, дозу преднизолона снижают постепенно: сначала дневную (в 2 ч), затем назначаемую в полдень (12 ч), затем утреннюю (после 8 ч утра).

Одним из важных принципов лечения и залогом эффективно сти терапии является подбор поддерживающей дозы, т. е. той наименьшей, которая позволяет поддерживать клиниколабора торную ремиссию. Преднизолон в поддерживающей дозе 5- 10 мг/сут назначаются годами. Необходимо отметить, что величина поддерживающей дозы ГКС является объективным критерием глубины клиниколабораторной ремиссии: чем она меньше, тем надежнее ремиссия. И, наоборот, доза 15-20 мг может свидетельствовать об активности процесса и, следовательно, необходимости усиления подавляющей терапии, включая цитостатики и др.

Причины неэффективности системной терапии ГКС обусловлены многими факторами: нерегулярностью приема и неадекватностью дозы, поздним началом лечения, тяжелой иммуноком плексной органной патологией. На результаты лечения влияет беременность, которая при временном прекращении лечения нарушает стабилизацию болезни. В наших наблюдениях из 179 беременных у 97 наблюдалось обострение болезни, в том числе у 28 обострился почечный процесс, что потребовало назначения в ряде случаев иммунодепрессантов.

Определенное значение имеет возраст больных: большие дозы ГКС плохо переносят подростки и женщины в климактерическом возрасте. Одна из нечастых причин неэффективности лечения - нежелание принимать ГКС из-за боязни располнеть, развития матронизма, нарушения менструального цикла и др. В этих случаях необходима разъяснительная работа с больными, родственниками, чтобы убедить в необходимости лечения.

Побочные реакции при правильном лечении, соблюдении необходимых правил снижения дозы, систематическом контроле невелики и обратимы.

Отдаленные результаты (через 6-20 лет) показывают, что при многолетнем применении ГКС у больных сохраняется функция надпочечников в степени, достаточной, чтобы справиться с различными стрессовыми ситуациями. Не отмечено также угнетения функции половых желез.

Влияние ГКС на обмен вещества проявлялось в том, что у многих больных в период лечения отмечался значительно выраженный синдром Кушинга, который в дальнейшем исчезал. Ни в одном случае не развилась болезнь Иценко - Кушинга.

У длительно леченных больных отмечалось частое и значительное нарушение трофики тканей, особенно кожи, мелкие геморрагии и экхимозы, медленная заживляемость ран и ушибов, трудность сшивания ран, при котором кожа как бы расползалась. Однако заживление костных переломов и послеоперационных ран было удовлетворительным.

Заметно снижалась сопротивляемость инфекции, особенно стрепто и стафилококковой, с развитием постинъекционных абсцессов, паронихий, панарициев, фурункулеза, стрепто и стафи лодермий, однако общие септические инфекции при регулярном контроле и адекватной терапии наблюдались крайне редко. Обострение туберкулеза отмечено, по нашим данным, у 3 % активно леченных ГКС; значительно чаще развивался опоясывающий лишай (почти у 20 % больных).

Мы наблюдали стероидную миокардиопатию, в отдельных случаях ухудшение коронарного кровообращения, изредка инфаркты миокарда, преходящую гипертензию, тромбофлебиты (почти у 10 % больных).

У 10 % длительно-леченных больных отмечалось развитие нередко множественных аваскулярных некрозов костей, чаще головок бедренных костей. Нельзя исключить, что генез этого васкулита в самой костной ткани, а не только с применением в этот период максимальных доз ГКС. Все более частое выявление новых случаев этого осложнения терапии ГКС при СКВ весьма настораживает и требует дальнейшего изучения причин его возникновения и путей предупреждения. Стероидную спон дилопатию мы наблюдали реже.

Такие осложнения, как язвенная болезнь и стероидный диа ист, встречались редко - у предрасположенных к этой патологии лиц. Сравнительно редкой была выраженная гормональная миастения, однако нельзя исключить, что ее незначительные проявления могут встречаться значительно чаще. Психические расстройства, обусловленные ГКС, также отмечались редко, как и глаукома, которую, однако, нельзя связать только с ГКС.

Для уменьшения побочного эффекта ГКС рекомендуется назначать препараты калия, анаболические гормональные препараты, мочегонные и гипотензивные средства, транквилизаторы, осуществлять противоязвенную терапию. Наиболее серьезно развитие таких осложнений, как стероидная язва, септические инфекции, туберкулез, кандидоз, психозы, однако при необходимости продолжения лечения необходима соответствующая профилактическая терапия.

При неэффективности ГКС в последние годы назначают цитостатические иммунодепрессанты (алкили рующего ряда или азатиоприн), являющиеся препаратами второго ряда в лечении СКВ. Показания к назначению цитостати ков (обычно в комбинации с умеренными дозами кортикостеро идов):

• высокая активность процесса и быстро прогрессирующее течение;
• активные нефротический и нефритический синдромы;
• недостаточная эффективность ГКС;
• необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона изза плохой переносимости и выраженности побочного действия (подростковый и климактерический возраст больных, быстрая и значительная прибавка массы тела, чрезмерная артериальная гипер тензия, стероидные диабет и психоз, выраженный остеопороз с признаками спондилопатии, аваскулярные некрозы костей);
• необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сут;
• кортикостероидо зависимость.

Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофос фамид в дозе 1-3 мг/кг, т. е. от 100 до 200 мг/сут, в сочетании с 30 мг преднизолона. В этой дозе назначают препарат в течение 2-2,5 мес (обычно в стационаре), а затем начинают переходить на прием поддерживающей дозы 50-100 мг/сут в течение многих месяцев и даже лет.

В качестве критериев оценки эффективности цитостатиков должны учитываться следующие:

• исчезновение или уменьшение клинических признаков болезни;
• исчезновение стероидоза висимости;
• стойкое снижение активности болезни и отсутствие в дальнейшем рецидивов.

При проведении цитостатической терапии следует помнить, что уменьшение клинических и лабораторных признаков болезни отмечается не ранее чем через 3-4 нед от начала лечения, а отчетливое улучшение состояния больных только через 2,5-3 мес. Отдаленные результаты лечения показывают, что у подавляющего большинства больных удается либо полностью подавить, либо существенно снизить активность люпуснефрита, однако остаются больные, особенно поздно леченные, у которых и эта терапия неэффективна.

Клинический опыт свидетельствует также о том, что цитостатические препараты необходимо подключать как можно быстрее при остром, быстро прогрессирующем течении СКВ.

Вопрос о преимуществах отдельных цитостатических препаратов еще не решен. Как показали М. М. Иванова и соавт. (1981), при 10недельном испытании циклофосфамида, азатиоприна и хлорамбуцила (лейкерана) в сопоставимых группах больных СКВ выявлено значительное преимущество этих препаратов перед плацебо в сочетании с низкими дозами ГКС. Циклофосфа мид оказался более эффективным по сравнению с двумя другими цитостатиками (значительно быстрее улучшалась функция почек). Не отмечено существенного положительного действия цитостатиков на внепочечные проявления СКВ (артрит, кардит, полисерозит и др.).

Результаты индивидуальной оценки каждого препарата свидетельствуют о целесообразности их комбинированного приме нения при СКВ с учетом фазы болезни. При имеющейся высокой иммунологической активности, повидимому, целесообразно начинать лечение с циклофосфамида, но, учитывая его наибольшую токсичность, через 4-5 нед следует перейти на азатиоприн или хлорамбуцил для длительного лечения.

При лечении цитостатиками возможны осложнения: развитие лейкопении, в редких случаях агранулоцитоза, анемии и тромбоцитопении, диспепсических явлений и инфекционных OCJ ложнений, поэтому необходим тщательный гематологический контроль. Наиболее частое и тяжелое осложнение бактериальная пневмония, в редких случаях возможен смертельный исход. Второе по частоте достаточно тяжелое осложнение опоясывающий лишай. Нередко развивается тотальная алопеция, исчезающая при прекращении лечения. Описано подавление сперматогенеза и овуляции.

Наиболее тяжелые осложнения, потребовавшие отмены препарата, наблюдаются при использовании циклофосфамида: геморрагический цистит, опоясывающий лишай с диссеминирован ным поражением кожи и вовлечением слизистых оболочек, агра нулоцитоз. Интересно отметить, что больные, благополучно перенесшие лечение циклофосфамидом в первые 4-5 нед, в дальнейшем переносили длительное лечение этим препаратом, ока чявтим хороший терапевтический эффект.

У больных, леченных азатиоприном и хлорамбуцилом, не было тяжелых осложнений. Такие осложнения, как лейкопения до 1,2 ЮУл, увеличение времени кровотечения, алопеция, гингивит, острые респираторные заболевания, быстро проходили после снижения дозы или кратковременной (на 2-З дня) отмены препарата.

Только при серьезных побочных реакциях приходится отменять цитостатики (агранулоцитоз, геморрагический цистит). Ппи нетяжелых осложнениях лейкоэритротромбоцитарная пневмония, цистит) можно временно снизить дозу цитостатика, назначить антибиотики, уросептики, обильное питье (при приеме циклофосфамида до 2-3 л/сут).

В литературе описываются и другие достаточно тяжелые побочные реакции при лечении цитостатиками: аплазия костного мозга, гепатит с желтухой, злокачественные опухоли типа рети кулосарком, лимфом, лейкозы и др. Все это свидетельствует, что цитостатики следует назначать по очень строгим показаниям при условии тщательного контроля.

Интенсивная терапия СКВ. В последние годы наметилась безусловная тенденция к более активной подавляющей противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии при СКВ, особенно в случаях выраженной иммунокомплексной патологии, как, например, при нефротическом синдроме, тяжелом церебро васкулите, цитопениях, системном васкулите и др. Применяют пульстерапию ударными дозами 6метилпреднизолона, 6ме тилпреднизолона в комбинации с циклофосфаном, ряд эк стракорпоральных методов плазмаферез и карбогемоперфу зия.

Пульстерапия метилпреднизолоном. При неэффективности пероральной (даже массивной) терапии ГКС, особенно при нефротическом синдроме, в последние 10 лет стали чаще применять ударные экстравысокие дозы метилпреднизолона. В этих случаях внутривенно назначают 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день. В этой дозе препарат вводят капельно одномоментно в 100 мг изотонического раствора хлорида натрия или по 500 мг в 2 приема. В капельницу добавляют 5000 ЕД гепарина, при необходимости супрастин. Больные, как правило, хорошо переносят процедуру, лишь изредка повышается артериальное давление, могут появиться судорожные подергивания, резкая гиперемия кожи, зуд. Во время пульстерапии и после нее больные продолжают принимать ту же пероральную дозу ГКС, как и до процедуры.

Под влиянием пульстерапии быстро исчезают эритематоз ные высыпания на лице, капилляриты, полиартрит (не исчезавшие до пульстерапии), полисерозит, улучшается субъективное состояние больных при поражении ЦНС (исчезает головная боль, головокружение, онемение, парестезии), отеки, снижается суточная протеинурия, повышается клубоч ковая фильтрация, а также содержание сывороточного комплемента.

Таким образом, пульстерапия метилпреднизолоном показана при быстром развитии почечной патологии, особенно нефроти ческого синдрома, прогрессировании болезни, высокой поддерживающей дозе ГКС, т. е. в случаях, когда обычная терапия уже неэффективна. Описаны внезапная остановка сердца, нарушения ритма, анафилаксия на метилпред низолон и др.

Комбинированная пульстерапия метил преднизолоном и циклофосфаном по сути направлена на дальнейшее усиление противовоспалительной и иммуносупрессивной терапевтической активности у больных с тяжелой иммунокомплексной патологией и выраженными иммунологиче скими нарушениями. Первый опыт, представленный С. К. Соловьевым и соавт., показал безусловную эффективность комбинированной пульстерапии.

При комбинированной пульстерапии в 1й день внутривенно капельно в течение 30-40 мин вводят 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня больные получают капельно по 1000 мг метилпреднизолона. В капельницу добавляют 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5000-10 000 ЕД гепарина. Больным с высоким артериальным давлением вводят гипотензивные и мочегонные препараты. Начиная с 4го дня больные принимают преднизолон в той дозе, как до пульстерапии, но не ниже 40 мг/сут в сочетании со средними дозами цитостатиков.

Доказана высокая эффективность терапии. Уже в первые дни лечения исчезает суставной синдром, значительно уменьшаются клинические признаки поражения кожи и слизистых оболочек, полисерозита, симптоматика реф рактерного к предшествующей терапии цереброваскулита и легочного васкулита, синдрома Рейно. Особенно показательно, что у больных с нефротическим синдромом снижается или полностью нормализуется повышенное артериальное давление, повышается диурез и уменьшаются отеки.

Среди побочных реакции отмечают тошноту (у половины больных), неприятные ощущения в области сердца, тахикардию, слабость, редко лейкопению, выпадение волос.

В заключение следует отметить, что комбинация ударных доз метилпреднизолона и циклофосфана может быть терапией выбора при СКВ с тяжелым, торпидным нефротическим синдромом и генерализованным васкулитом.

Плазмаферез - метод экстракорпоральной терапии, направленной на освобождение организма от продуктов метаболизма, ципкулирующик иммунных комплексов путем удаления из цельной крови ее компонентов (плазмы). Механизм действия плазмафереза остается неясным и представляется более далеким, чем ранее казалось, от концепции физического очищения циркулирующей крови. В то же время необходимо отметить, что в настоящее время плазмаферез применяется преимущественно у наиболее тяжелых больных СКВ, одновременно получающих разнообразную активную терапию, поэтому объективная оценка этого метода еще не сформулирована. И все же плазмофорез можно относить к процедурам выбора у тех больных, у которых обычная терапия ГКС, включая и применение массивных доз метилпреднизолона, неэффективна.

Гемосорбция - экстракорпоральный метод очищения крови в процессе проведения ее через колонку с гранулами активированного угля - введена в практику лечения больных СКВ в последние годы. Теоретическим обоснованием применения гемосорбции при СКВ, по данным А. А. Дмитриева, является модулирующий эффект процедуры, повышение чувствительности клеток крови и тканей к действию лекарственных препаратов, в частности ГКС. Он обосновал воздействие гемокарбоперфузии на структурнофункциональную и обменнотранспортную систему организма «кровь - соединительная ткань - микроциркуляция» при заболеваниях с иммунными нарушениями, в том числе при СКВ.

Показаниями для применения карбо гемоперфузии у больных СКВ являются сохраняющаяся активность СКВ, несмотря на высокие дозы ГКС и цитостатиков, активный люпуснефрит, упорный суставной синдром, васкулиты кожи с изъязвлениями, невозможность увеличения дозы ГКС или цитостатиков из-за развившихся осложнений.

Под влиянием процедур гемосорбции (3-5 на курс лечения), проводимых еженедельно с применением отечественных активированных углей ИГИ, АДБ, ГСУ, отмечен быстрый клинический эффект: исчезновение полиартикулярного и кожного синдромов, лекарственной аллергии, рефрактерности к предшествующей терапии, заживление трофических язв. Менее выражено влияние на люпуснефрит, однако после процедур появлялась возможность переходить на более активную подавляющую противовоспалительную и иммуносупрессивную терапию. Хорошая переносимость, достаточно высокая эффективность метода позволили М. М. Ивановой рекомендовать гемосорбцию на ранней стадии болезни для более активного воздействия на иммунопатологическую реактивность. Как плазмаферез, так и гемосорбция проводятся на фоне приема ГКС и цитостатиков.

Однако неправильно считать, что во всех случаях СКВ необходима сложная комплексная терапия. При подостром течении (в ранней стадии) и хроническом, преимущественно при наличии артрита, в качестве препаратом выбора могут быть НПВП, в частности ацетилсалициловая кислота, волтарен, метиндол, на просин, бруфен в общепринятых дозах. В этих случаях препараты применяют длительно, до исчезновения воспаления в суставах и нормализации температуры тела.

Однако при назначении НГ1ВП при СКВ необходимо учитывать нередкое развитие побочных эффектов. При лечении сали цилатами возможно развитие фотосенсибилизации, «аспириновой асгмы», повышение содержание сывороточных ферментов. При назначении больным СКВ индометацина могут быть головные боли. По данным J. L. Decker, бруфен нередко приводит к развитию асептического менингита у больных СКВ, а все НПВП существенно снижают клубочковую фильтрацию с повышением сывороточного креатинина, поэтому при гломерулонефрите, даже протекающем субклинически, их назначать следует осторожно.

Аминохинолиновые препараты (делагил, плак венил) назначают прежде всего больным с поражением кожи (делагил по 0,25 г.- 0,5 г/сут и плаквенил по 0,2 г - 0,4 г/сут). В качестве препарата выбора при люпуснефрите можно назначать плаквенил по 0,2 г - 4-5 раз в день (всего 0,8 - 1 г) в течение длительного времени - до 1 года и более.

Аминохинолиновые препараты рекомендуется назначать также в комбинации с ГКС.

В заключение следует отметить, что ГКС при СКВ купируют острый вариант болезни, а также острые эпизоды при подостром и хроническом течении, способствуют снижению активности процесса, удлинению продолжительности жизни больных, восстановлению трудоспособности. Ввиду быстроты и эффективности действия кортикостероидная терапия жизненно показана при церебральном и гематологическом кризах, гломерулонефрите, пневмонит"е и экссудативном полисерозите, когда применение ГКС позволяет выводить больных из критического состояния. Успех в этих случаях определяется наиболее ранним началом лечения, достаточно высокими подавляющими дозами и продолжительностью их применения.

При многолетнем лечении поддерживающими дозами ГКС эффект зависит от регулярности проведения терапии, своевременной коррекции доз, динамического диспансерного наблюдения за больными. Кроме того, опыт последнего десятилетия показал, что существенное значение для повышения эффективности поддерживающей терапии имеет добавление к ГКС аминохиноли новых препаратов. При таком лечении чаще удавалось стабилизировать процесс, в том числе в почках, снизить поддерживающую дозу ГКС, а иногда и отменить препарат, уменьшить число осложнений.

Характер осложнений при терапии ГКС изменился: стали редкими септические осложнения с летальным исходом, но участились случаи развития асептических некрозов костей и стероид пых спопдилопатий. Выраженное нарушение трофики тканей. особенно кожи, повышенную ее ранимость и сниженную сопротивляемость к инфекциям следует учитывать при организации лечения и режима больных СКВ. Предупреждение, своевременное выявление осложнений терапии ГКС и их лечение составляют основную задачу диспансеризации больных СКВ.

Профилактика болезни Системная красная волчанка (СКВ)

Профилактика направлена на предотвращение обострении заболевания и возникновения болезни. Профилактика обострении заболевания осуществляется с помощью своевременной, адекватной, рациональной комплексной терапии. Прежде всего больного необходимо убедить в целесообразности длительного непрерывного лечения и соблюдения следующих инструкций:

• своевременно обращаться к врачу при изменении самочувствия, регулярно проходить диспансерное обследование;
• принимать гормональные препараты в строго назначенной дозе;
• соблюдать распорядок дня, включающий 1-2часовой сон днем и диету с ограничением поваренной соли и углеводов, богатую белками и витаминами; 4) не загорать, не переохлаждаться;
• избегать различных оперативных вмешательств, прививок, вакцин и введения сывороток (кроме жизненно необходимых);
• соблюдая охранительный режим, не забывать об осторожном закаливании (утренняя гимнастика, обтирания теплой водой, длительные прогулки на свежем воздухе, неутомительные занятия спортом);
• при обострении очаговой или интеркуррентной инфекции соблюдать постельный режим, принимать антибиотики, десенсибилизирующие средства; лечение очаговой инфекции должно быть настойчивым, преимущественно консервативным, лишь при крайней необходимости возможно хирургическое вмешательство под прикрытием повышенных доз ГКС и антибиотиков;
• при поражении кожи для защиты от солнечных лучей применять фотозащитные мази, при покраснении лица смазывать кожу ГКСмазями.

Целесообразно рекомендовать больным вести дневник самочувствия и принимаемых доз лекарственных препаратов. Врач в свою очередь должен на каждого больного ежегодно писать этапный эпикриз с подробной характеристикой состояния больного в течение года (наличие обострении, перенесенные интеркур рентные инфекции и стрессовые ситуации, трудоспособность, изменения в лечении, данные клиниколабораторных исследований). В период гормонального лечения и приема цитостатиков все больные должны находиться под постоянным наблюдением ревматолога.

Для первичной профилактики заболевания следует выделить группу "угрожаемых" больных. Необходимо прежде всего обследовать родственников больных. При выявлении даже одного из симптомов (стойкая лейкопения, увеличение СОЭ, гипергамма глобулинемия, антитела к ДНК и др.) необходимо рекомендовать такой же охранительный режим, как и больным СКВ. Необходимо избегать чрезмерной инсоляции, переохлаждения, прививок, грязелечения и т. д.

Осооое внимание следует уделять Сольным с изолированным кожным поражением (дискоидная волчанка). Для предотвращения генерализации процесса такие больные не должны получать ультрафиолетовое облучение, лечение препаратами золота, курортное лечение и т. д.

Прогноз. Прогноз при СКВ в последние годы значительно улучшился. При раннем распознавании и адекватном систематическом лечении удается добиться ремиссии у 90 % больных и удлинить продолжительность жизни на многие годы. Однако у 10 % больных, особенно с ранним люпуснефритом, прогноз неблагоприятный.

К каким докторам следует обращаться при болезни Системная красная волчанка (СКВ)

Ревматолог

Результаты поиска по теме в других рубриках:

МКБ-10: M32 Системная красная волчанка