Спонтанный пневмоторокс
Спонтанным пневмотораксом называется скопление в плевральной полости воздуха, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной стенки в результате травмы или врачебных воздействий.
Если это состояние возникает вследствие деструкции легочной ткани при тяжелом патологическом процессе (абсцесс или гангрена легкого, прорыв туберкулезной каверны), то спонтанный пневмоторакс (точнее пноппевмоторакс) считают вторичным или симптоматическим и рассматривают в разделах, посвященных тем заболеваниям легких, которым свойственно такое осложнение. В большинстве же случаев спонтанный пневмоторакс развивается без клинически выраженного предшествующего легочного заболевания, в том числе и у лиц, считавшихся практически здоровыми. Хотя возникновение сообщения между воздухоносными путями и плеврой невозможно без патологическнх изменений в легочной ткани, в данном случае патологические явления, обусловливающие основные черты клинической картины, разыгрываются в основном в плевральной полости, что дало основание рассматривать спонтанный пневмоторакс такого типа, называемый также идиопатическим, в качестве самостоятельной нозологической формы и условно отнести его к заболеваниям плевры.
Частота иднопатнческого спонтанного пневмоторакса за последние десятилетия увеличивается, соответствующие больные составляют 7,1 % контингента торакальных хирургических отделений.
Возникновение болезни Спонтанный пневмоторокс
Причиной проникновения воздуха в плевральную полость при идпопатнческом спонтанном пневмотораксе чаще всего является ограниченная буллезная эмфизема, этиология которой изучена недостаточно. Можно предположить, что вздутие участка легочной ткани с формированием напряженных булл происходит в результате образования клапанного механизма в отдельных мелких бронхах на почве последствий ограниченных воспалительных процессов. Способствовать формированию буллезиых образований, а также надрывам легочной ткани при форсированном дыхании и кашле могут и отдельные плевральные сращения. В основе упомянутых изменений чаще всего лежат хронические неспецифические заболевания легких, протекающие с малой симптоматикой или же субклинически.
Течение болезни Спонтанный пневмоторокс
Буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс бывают нередким осложнением диффузных ппевмосклерозов и гранулематозов, а также врожденной недостаточности a1-аититрипсииа, ведущей к ферментативному разрушению легочной ткани преимущественно у молодых лиц. Локальное повышение давления внутри буллезиых образований с постепенно истончающимися стенками может повести к разрыву последних или же к диффузии воздуха из перерастяиутых альвеол в паравенозные интерстициальиые пространства с последующим проникновением его под висцеральную плевру и образованием склонных к разрыву субплевральных воздушных пузырей. Проникновение воздуха в проксимальном направлеиии через клетчатку корня легкого ведет к спонтанной медиастинальной эмфиземе.
Пневмоторакс, который при формировании клапанного механизма может стать напряженным, характеризуется хорошо известными патофизиологическими сдвигами, описание которых выходит за рамки настоящей главы.
Симптомы болезни Спонтанный пневмоторокс
Спонтанный пневмоторакс условно подразделяется на:
- первичный (идиопатический)
- симптоматический.
При отсутствии сращений пневмоторакс называют тотальным (независимо от степени спадения легкого), а при облитерации части плевральной полости - частичным, или парциальным, В зависимости от наличия осложнений различают:
- неосложненный
- осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой) пневмоторакс.
Заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте 20-35 лет. Некоторые отмечают второй, менее выраженный, возрастной пик, приходящийся на 5-7-е десятилетия жизни. Чаще всего начало бывает внезапным, однако примерно у 20 % больных отмечается атипичное начало, незаметное для больного. В типичных случаях после физического напряжения, кашля или без видимых причин, иногда во сне, появляется острая колющая боль в груди с иррадиацией в шею, в руку, иногда в эпигастралыгую область, а также затруднение дыхания. Нередко отмечается сухой кашель. Дыхание учащается, становится поверхностным, однако выраженная дыхательная недостаточность встречается редко. Через несколько часов или даже минут боль и дыхательный дискомфорт ослабевают, и к моменту осмотра больного врачом субъективные расстройства чаще всего ограничиваются небольшой колющей болью при глубоком вдохе и одышкой при физической нагрузке или же вовсе исчезают. При осмотре и физикальном исследовании грудной клетки обычно можно определить классические признаки пневмоторакса (перкуторный тимпанит, ослабление дыхания и голосового дрожания, иногда увеличение объема и ограничение дыхательных экскурсии соответствующего гемиторакса). Однако правильный диагноз на основании клинического исследования, к сожалению, ставится редко, поскольку многие врачи недостаточно владеют физикальными методами, ие доверяют им, а также забывают о возможности пневмоторакса у практически здоровых лиц. Кроме того, физикальиые симптомы становятся вполне отчетливыми лишь после спадения легкого на 40%и более. Так или иначе, при первичном осмотре более чем у половины больных ошибочно диагностируются плеврит, стенокардия, межреберная невралгия и т. д.
Диагностика болезни Спонтанный пневмоторокс
Рентгенологическое исследование обычно полностью разрешает диагностические затруднения, выявляя полное или частичное спадение легкого, а при значительном количестве воздуха - смещение средостения в противоположную сторону. Буллезпые образования рентгенологически обычно не выявляются. Плевральная пункция обнаруживает свободный газ, причем впутринлевральное давление колеблется около нуля или на слегка положительных цифрах, а по его динамике при попытке эвакуировать воздух можно судить о наличии и величине бронхоплевралыюго сообщения.
При торакоскопии, как правило, удается обнаружить изменение в кортикальном слое легкого, явившееся источником бронхоплевралыюго сообщения.
При иеосложненном самопроизвольном течении поступление воздуха нз спавшегося легкого прекращается, дефект в висцеральной плевре прикрывается фибрином, герметизируется и заживает, а в дальнейшем происходит постепенное рассасывание воздуха, занимающее от 1 до 3 мес. У 15-50 % больных наблюдаются рецидивы спонтанного пневмоторакса, связанные с неустраненной основной причиной.
Частота осложнений спонтанного пневмоторакса достигает 50%. К острым осложнениям относится впутринлевральное кровотечение (спонтанный гемопиевмоторакс), а также формирование в сообщающемся бронхе клапанного механизма, продолжающего функционировать после спадения легкого (напряженный споитаниый пневмоторакс). В первом случае иногда могут возникнуть симптомы острой кровопотери и признаки скопления жидкости в плевральной полости (перкуторное притупление в нижних отделах, горизонтальный уровень на рентгенограммах) а во втором - прогрессирующая дыхательная недостаточность (одышка, цианоз, тахикардия), а также меднастинальная и подкожная эмфизема.
Если бронхоплевральное сообщение не склонно к заживлению и продолжает функционировать, то в поздние сроки может развиться серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием на поверхности легкого шварт, исключающих его расправление, а при попадании гноеродной микрофлоры - эмпиема с характерными проявлениями острого, а затем и хронического инфекционного процесса в плевральной полости.
Лечение болезни Спонтанный пневмоторокс
Хотя при идиопатическом спонтанном пневмотораксе легкое может расправиться самопроизвольно, выжидательная тактика оправдана лишь при незначительном спадении легкого и отсутствии каких-либо расстройств.
Если к моменту поступления больного бронхиальное сообщение успело закрыться, для ликвидации пневмоторакса бывает достаточно одной пункции с полной эвакуацией воздуха и последующим рентгенологическим контролем. В большинстве случаев, однако, полностью расправить легкое в результате первой пункции не удается или же после расправления оно коллабирует вновь. В таких случаях продолжение пункций нецелесообразно и обычно лишь затягивает сроки лечения. Универсальным методом лечения спонтанного пневмоторакса является дренирование плевральной полости тонкой трубко'й с постоянной аспирацией воздуха. Трубку обычно устанавливают под местной анестезией с помощью троакара во втором межреберьс спереди. Полное расправление легкого приблизительно у 90 % больных наступает в течение 1-5 сут. Через сутки после подтвержденного рентгенологически полного расправления легкого аспирация прекращается н дренаж удаляется. При большом поступлении воздуха некоторые авторы рекомендуют вначале подключать дренаж к клапанной системе Белау, что создает лучшие условия для заклеивания дефекта фибрином.
Оперативное лечение необходимо лишь у относительно небольшого (5-15 %) числа больных. Показаниями к вмешательству являются:
- невозможность расправления легкого с помощью активной аспирации в течение более 5 сут;
- наличие крупных полостных образований в легком, определяемых рентгенологически и торакоскопически;
- частые рецидивы спадения легкого;
- осложненные формы спонтанного пневмоторакса (кровотечение, «ригидное легкое» вследствие пиевмоплеврита или эмпиемы плевры и т. д.).
Оперативное вмешательство состоит вустранении бронхоплеврального сообщения путем ушивания дефекта, удаления буллезных образований или краевой резекции легкого. При наличии висцеральной шварты, препятствующей расправлению легкого; производят декортикацию. Для предупреждения рецидивов и обеспечения облитерации плевральной полости осуществляется удаление всей париетальной плевры с внутренней поверхности грудной стенки, обеспечивающее т. н. плевродез. Менее эффективными в этом отношении представляются присыпание плевральных поверхностей тальком, смазывание йодной настойкой или другими средствами, вызывающими асептическое воспаление.
Прогноз идиопатического спонтанного пневмоторакса, как правило, благоприятный.
К каким докторам следует обращаться при болезни Спонтанный пневмоторокс
Пульмонолог
Терапевт
 |  |
Пожалуйста подождите.