Нейроциркуляторная дистония

Нейроциркуляторная дистония — группа патологических состояний, характеризующихся первично-функциональными расстройствами деятельности сердечно-сосудистой системы, в основе которых лежит не связанное с неврозом или органической патологией нервной и эндокринной систем несовершенство или расстройство регуляции вегетативных функций.

Термин «нейроциркуляторная дистония» предложен в конце 50-х гг. Н.Н. Савицким, исходя из потребностей врачебно-экспертной практики. Этим термином объединены в условную нозологическую форму патологического состояния, обозначаемые в медицинской литературе как «невроз сердца», «синдром Да Косты», «нейроциркуляторная астения», «синдром усилия», «возбудимое сердце» и др., которые отличаются от других клинических форм вегетативной дисфункции (см. Вегетативно-сосудистая дистония) рядом особенностей. Среди этих особенностей к основным относятся преобладание в клинических проявлениях нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, первично-функциональный характер расстройств регуляции вегетативных функций и отсутствие их связи с какой-либо нозологически очерченной формой патологии, включая невроз. Таким образом, Н.д. может быть определена как вариант первично-функциональной вегетативной дисфункции, не связанной с неврозом, которая в данном обозначении занимает в формируемом диагнозе место самостоятельного заболевания (нозологической формы), а не его проявлений, как это принято по отношению ко всем другим вариантам вегетативной дисфункции. Выделение Н.д. позволило в общепринятой для отдельных болезней форме документировать не связанные с определенным заболеванием вегетативные расстройства, что соответственно облегчило официальное проведение при них экспертизы трудоспособности или пригодности к военной службе.

Нейроциркуляторная дистония — распространенная форма патологии, наблюдаемая преимущественно у детей старшего возраста, подростков и молодых лиц, значительно реже у лиц старше 40 лет. Статистика Н.д. затруднена прежде всего из-за недостаточно однородных подходов практических врачей к критериям диагноза и его терминологическому оформлению (очень часто понятия «нейроциркуляторная дистония» и «вегетативно-сосудистая дистония» на практике неправомерно используют как синонимы).

Возникновение болезни Нейроциркуляторная дистония

Причины состояний, объединяемых в группу нейроциркуляторных дистоний, многообразны, но среди них отсутствуют органические поражения нервной и эндокринной систем. У детей и подростков несовершенство регуляции вегетативных функций и неадекватность реакций сердечно-сосудистой системы на психическую и физическую нагрузку чаще всего обусловлены диспропорцией развития исполнительных органов, с одной стороны, и аппарата регуляции их деятельности — с другой. Этим объясняется наиболее частое возникновение Н.д. у детей в периоды ускоренного роста, в препубертатном и пубертатном периодах. Дополнительное патогенное значение при этом могут иметь особенности воспитания ребенка (подростка), приводящие к несоответствию психического и соматического развития (которое недостаточно учитывается при выборе и выполнении различных нагрузок), к частым вегетативно окрашенным переживаниям (например, у стеснительных подростков), особенно при формировании не совсем правильных, например идеализированных, представлений подростка о себе или окружающей его социальной среде.

Как у детей, так и у взрослых причинами Н.д. могут быть воздействия окружающей среды и особенности образа жизни, приводящие к перенапряжению аппарата регуляции кровообращения, истощению или рассогласованию его нервного и гуморального звеньев: гиподинамия, астения после истощающих острых инфекционных болезней, переутомление, недосыпание, психические и физические, в т.ч. спортивные, перенапряжения, воздействие на организм вибрации, производственных шумов, полей высокой частоты, длительное пребывание в искусственной атмосфере (например, в подводной лодке). Серьезное внимание как возможная причина Н.д. у подростков должно привлекать курение. Определенную роль в развитии Н.д. имеет наследственность: частота развития Н.д. у детей и подростков, родители которых страдают сосудистыми заболеваниями (гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца), выше, чем в общей популяции, и достигает в некоторых группах 75%.

Течение болезни Нейроциркуляторная дистония

Патогенетическое значение рассогласования нервного и эндокринного звеньев регуляции вегетативных функций при Н.д. у детей и подростков подтверждаются достаточно закономерным обнаружением у них отклонений в обмене веществ, содержании в крови гормонов щитовидной железы, половых гормонов, изменений уровня гуморальных регуляторов сосудистого тонуса, причем характер ряда изменений находится в определенном соответствии с особенностями клинических проявлений и типом Н.д. Так, например, у девочек в препубертатном возрасте (11—12 лет) со сниженным АД отмечено отставание в половом и физическом развитии и уменьшение концентрации в крови пролактина, эстрадиола, трийодтиронина, тироксина и тиреотропного гормона гипофиза. Снижение концентрации последних двух гормонов отмечалось и у девочек с повышенным АД, но уровень пролактина и эстрадиола в крови у них соответствовал норме. Роль дисфункции щитовидной железы не исключена в возникновении у детей и подростков с Н.д. нарушений липидного обмена. Обнаружено, например, повышение концентрации в крови свободных жирных кислот у больных с проявлениями гиперсимпатикотонии и атерогенными сдвигами в соотношении липопротеидов плазмы крови. Такие сдвиги наиболее выражены при Н.д. у подростков с отягощенной наследственностью по ишемической болезни сердца, для которых характерна также сниженная реакция систолического АД в ортостатической пробе (чаще повышается диастолическое и снижается пульсовое АД, возникает тахикардия). Имеются данные об участии в формировании Н.д. гипертензивного типа дисбаланса простациклинтромбоксановой системы регуляции прессорных реакций, характеризующегося снижением активности депрессорных влияний. Этот дисбаланс в большей степени проявляется в реакциях системы кровообращения на физическую нагрузку и представлен снижением уровня депрессорных простагландинов при повышенной активации калликреин-кининового звена регуляции.

При разной доле участия эндокринной дисфункции постоянным и, как правило, ведущим в патогенезе Н.д. является несовершенство согласования всех звеньев регуляции вегетативных процессов на высшем уровне организации управления ими в ц.н.с., в частности в структурах гипоталамуса, лимбической системы, ретикулярной формации, функции которых координируются корой головного мозга. У ряда больных это отражается в клинически обнаруживаемом преобладании вагусных или симпатических влияний на исполнительные органы — соответственно ваготонии или симпатикотонии, как это наблюдается и при других вариантах вегетативной дисфункции. Чаще формируется более сложный дисбаланс адренергического и холинергического регулирования функций исполнительных органов на фоне расстройств взаимодействия между ц.н.с. и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой. Полагают, что при длительном рассогласовании регулирующих систем способы несовершенной регуляции могут закрепляться на уровне коры головного мозга, становясь автономными механизмами патогенеза Н.д. и причиной ее стабилизации. Расстройства деятельности ц.н.с. отражаются в отклонениях не только различных вегетативных функций, но и психоэмоциональных реакций, их «вегетативной окраски», нарушениях сна, иногда также поведения, что формирует картину, сходную с наблюдаемой при неврозах (неврозоподобные состояния). Среди больных с кардиальным типом Н.д. выделяется преобладающая группа лиц, состояние которых приближается к таковому при хроническом стрессе и характеризуется гиперактивацией симпатоадреналовой системы.

В системе кровообращения нарушения регуляции реализуются изменениями сердечного выброса и сосудистого тонуса, часто с утратой физиологического соответствия между динамикой сердечного выброса и общего периферического сопротивления кровотоку, что проявляется патологическими изменениями АД. Реже формируются относительно ограниченные по составу симптомов и, как правило, стереотипные пароксизмальные сердечно-сосудистые и другие вегетативные расстройства (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, приступы головной боли, локализующиеся в одной половине головы, адренергические кризы и др.), свидетельствующие об избирательном или преобладающем характере дисфункции определенных структур аппарата регуляции (например, гипоталамуса), что всегда требует тщательного исключения органической патологии головного мозга.

Симптомы болезни Нейроциркуляторная дистония

Классификация. В зависимости от преимущественного проявления Н.д. (расстройства сердечной деятельности или регуляции АД с патологическим его повышением или понижением) В.П. Никитин (1962) и Н.Н. Савицкий (1964) предложили выделять три ее типа: кардиальный, гипертензивный и гипотензивный. Однако не все клиницисты считают эту классификацию отражающей действительное число и суть клинико-патогенетических вариантов Н.д., да и сама возможность их отражения в направленности изменений АД дискутируется. При Н.д. жалобы больных с повышенным и пониженным АД нередко совпадают, что свидетельствует об общности ведущих циркуляторных расстройств, которые причинно не связаны с изменениями АД, лишь интегрально отражающими отклонения в системной гемодинамике. Практическое использование классификации показало существенную роль субъективных врачебных интерпретаций выделенных в ней типов Н.д. при постановке и формулировании диагноза. Так, диагноз Н.д. кардиального типа нередко ставят больным с внесердечными проявлениями вегетативной дисфункции (например, при жалобах на головную боль, ортостатические расстройства) только из-за отсутствия у больного отклонений АД от нормы; в лучшем случае таким больным ставят диагноз Н.д. без указания типа (что противоречит классификации). Кроме того, диагноз Н.д. кардиального и гипотензивного типов (или без указания типа) устанавливают, как правило, только при наличии у больных определенных жалоб (низкие значения АД сами по себе не обязательно являются симптомом болезни), в то время как диагноз Н.д. гипертензивного типа почти в половине случаев ставят только на основании регистрации повышенных значений артериального давления при отсутствии каких-либо субъективных проявлений заболевания.

Определенные преимущества имеют классификации Н.д. с более детальным подразделением по формам клинических проявлений. Так, например, Ланг (R. Lang, 1989) в своей классификации функциональных сердечно-сосудистых расстройств, кроме нарушений регуляции АД (гипотензивный и гипертензивный типы) и сердечной деятельности (в виде экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, гиперкинетического синдрома), отдельно рассматривает субъективные ощущения сердцебиений или болей в области сердца и дополнительно выделяет синдромы системных и региональных циркуляторных расстройств: острый сердечно-сосудистый коллапс (симпатико-вазальные и ваговазальные кризы), ортостатический синдром, вазомоторную головную боль.

Классификация В.П. Никитина и Н.Н. Савицкого несмотря на отсутствие единого принципа в обозначении типов Н.д. и явно недостаточное их число для отражения всех возможных вариантов клинических проявлений этого патологического состояния получила широкое распространение и используется как основная благодаря своей простоте, а также потому, что среди больных Н.д. каждого типа все-таки обнаруживаются преобладающие при нем группы с определенной общностью проявлений болезни и их патогенеза.

Выраженность субъективных и объективных проявлений Н.д. колеблется в широких пределах: от моносимптомного, нередко наблюдаемого при гипертензивном типе Н.д. (повышение АД при отсутствии жалоб), до развернутой картины неврозоподобного состояния с обилием жалоб неспецифического характера и объективных признаков вегетативной дисфункции, которые могут быть одинаковыми у больных с разными типами Н.д. При развернутой картине неврозоподобного состояния в жалобах больных преобладают признаки астении — повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, поверхностный («чуткий») сон, нередко с яркими сновидениями, общая или локальная (подмышечная, ладонная) потливость, иногда нестойкий субфебрилитет. При этом, как правило, отмечаются различные неприятные ощущения в области сердца (кардиалгии, чувство пустоты в груди и др.) или других частях тела, головная боль (вне связи с изменениями АД), иногда неудовлетворенность вдохом, заставляющая больных произвольно усиливать дыхание, что может приводить к развитию синдрома гипервентиляции (см. Алкалоз) вплоть до обмороков.

Независимо от выраженности или наличия перечисленных и других неврозоподобных проявлений болезни при Н.д., как правило, выявляются признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы. Примерно у трети больных с любым типом Н.д. отмечаются жалобы на ощущение сердцебиений, значительно реже на перебои в работе сердца (в этих случаях объективно определяется суправентрикулярная экстрасистолия), крайне редко наблюдаются пароксизмы суправентрикулярной тахикардии. Из субъективных проявлений системных циркуляторных расстройств наиболее часты жалобы на зябкость (почти у половины больных с гипотензивным типом Н.д. и примерно в четверти случаев при других типах) и ортостатические расстройства (слабость, головокружение, иногда обмороки при быстром вставании с постели или при длительном стоянии), которые отмечаются примерно у трети больных с гипотензивным типом Н.д. и почти вдвое реже при других типах. Объективно у больных с жалобами на зябкость и ортостатические расстройства обычно обнаруживаются бледность и снижение температуры кожи конечностей, тенденция к тахикардии в покое и неадекватное учащение сердцебиений при небольшой физической нагрузке. Наполнение пульса чаще снижено, что обычно сочетается со снижением пульсового АД (при любом типе Н.д.), а при гипотензивном типе также со снижением систолического АД. Проявления болезни у больных с гипотензивным типом Н.д. нередко отличаются выраженной метеозависимостью; у ряда больных отмечается плохая переносимость длительных перерывов в еде. При гипертензивном типе Н.д. жалобы либо отсутствуют, либо отмечаются неспецифические жалобы (на утомляемость, головную боль, ощущение сердцебиений); объективно, кроме транзиторного повышения АД (обычно в пределах 150/95 мм рт. ст.), при этом типе Н.д. часто обнаруживают усиление громкости сердечных тонов и пульсации сонных артерий, гиперемию лица, иногда усиление верхушечного толчка сердца. Сходные симптомы отмечаются у части больных с кардиальным типом Н.д., при котором чаще определяется тахикардия, нередко также синусовая (дыхательная) аритмия, иногда экстрасистолия и другие аритмии, в некоторых случаях выявляются увеличение или уменьшение амплитуды зубца Т на ЭКГ.

Прогноз. У детей и подростков Н.д. — состояние, относящееся к пограничному между нормой и патологией. Поэтому при своевременной коррекции нарушений в развитии ребенка или их самопроизвольном исчезновении с возрастом (например, при Н.д. вследствие диспропорции развития) возможно полное выздоровление. Для жизни и трудоспособности прогноз при всех типах Н.д. в целом благоприятный. Однако чем старше возраст, в котором возникает Н.д., тем, как правило, хуже прогноз в отношении излечения. Больные с гипертензивным типом Н.д. составляют группу риска по развитию гипертонической болезни. Больные с любым типом Н.д. и нарушениями липидного обмена должны рассматриваться как группа риска по развитию ишемической болезни сердца (особенно при наличии наследственной отягощенности).

Диагностика болезни Нейроциркуляторная дистония

В связи с высокой распространенностью заболевания врачи многих специальностей, но особенно невропатологи, педиатры и терапевты поликлиники, часто устанавливают диагноз Н.д. Это, как показывает практика, породило необоснованное отношение к диагнозу Н.д. как легкому, хотя на самом деле поставить его из-за отсутствия каких-либо специфических симптомов весьма трудно и в каждом конкретном случае необходимо доказательно исключить болезни со сходными симптомами, т.е. всегда проводится дифференциальный диагноз. Круг болезней, которые приходится исключать, в одних случаях ограничен (при малосимптомных формах), в других весьма широк. Чаще всего дифференциальной диагностике подлежат неврозы, гипоталамические синдромы при органической патологии ц.н.с. (нейроинфекциях, опухолях, последствиях черепно-мозговой травмы); различные эндокринопатии, в частности тиреотоксикоз, патологический климакс (см. Климактерический синдром), гормональные опухоли; гипертоническая болезнь, симптоматические формы артериальной гипертензии и гипотензии (см. Гипертензия артериальная, Гипотензия артериальная), ишемическая болезнь сердца, а также миокардиодистрофия, миокардит, пороки и другие болезни сердца. Возникновение симптомов Н.д. в переходные (критические) возрастные периоды не может быть весомым аргументом для обоснования диагноза Н.д. без дифференциальной диагностики, т.к. в эти периоды чаще возникают или обостряются и многие другие болезни.

Если в процессе исключения сходных по проявлениям болезней диагноз Н.д. остается наиболее вероятным, то дальнейшая диагностическая программа включает возможный анализ причин ее возникновения (профессиональный и другие виды анамнеза, исследование концентрации гормонов в крови и др.), определение типа Н.д. по клиническим проявлениям (согласно принятой классификации), а также исследования гемодинамики, сосудистого тонуса и др., направленные на уточнение патогенеза циркуляторных расстройств, который может быть одинаковым у больных с разными типами Н.д. и различным у больных с одним и тем же ее типом, т.к. именно от патогенетического диагноза зависят в основном различия патогенетической терапии. Обязательным является электрокардиографическое исследование. Для уточнения гемодинамической природы изменений АД в большинстве случаев достаточно измерения сердечного выброса и общего периферического сопротивления кровотоку, что в условиях поликлиники (в кабинетах функциональной диагностики) может быть осуществлено, например, с помощью реокардиографии и механокардиографии. Для патогенетической диагностики и регионарных расстройств сосудистого тонуса, в т.ч. лежащих в основе вторичных изменений сердечного выброса и АД, наиболее информативны плетизмография и ортостатические пробы, которые в ряде случаев целесообразно сочетать с фармакологическими пробами.

Кардиальный тип нейроциркуляторной дистонии устанавливают в том случае, если отсутствуют существенные изменения АД, имеются жалобы на ощущения сердцебиений или перебоев, боли в области сердца, одышку (при исключении поражения миокарда) и объективно выявляются отклонения в деятельности сердца — тахикардия, выраженная синусовая аритмия (у пациентов старше 12 лет) либо суправентрикулярная экстрасистолия или пароксизмы тахикардии, наличие которых подтверждают с помощью электрокардиографии. Проводят исследование сердечного выброса и фазовый анализ сердечного цикла, помогающие выявить так называемые гипергипокинетический типы гемодинамики, что важно для патогенетического диагноза.

Дифференциальный диагноз с миокардиодистрофией и миокардитом основывается на исключении поражения миокарда, по данным ЭКГ (отсутствуют удлинение электрической систолы, признаки гипертрофии, нарушения внутрижелудочковой проводимости, существенные изменения реполяризации миокарда), а при необходимости и по результатам исследования крови (отсутствие при Н.д. характерных для миокардита признаков воспаления). Пороки сердца, включая пролапс митрального клапана, обычно исключаются на основании данных аускультации сердца и ЭКГ, реже необходимы дополнительные исследования — рентгенологическое, фонокардиография, а в трудных диагностических случаях и при необходимости исключить начальные проявления гипертрофической кардиомиопатии обязательно производят эхокардиографию. Необходимость в исключении ишемической болезни сердца возникает редко, т.к. кардиалгии при Н.д. существенно отличаются от болевых ощущений при стенокардии; учитывают также, что при Н.д. практически никогда не бывает инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST на ЭКГ. характерных для коронарной недостаточности, но у некоторых больных выявляется небольшой подъем сегмента ST с выпуклостью вниз, чаще как проявление скрытого синдрома ранней реполяризации желудочков (см. Электрокардиография). В сомнительных случаях ЭКГ регистрируют в пробе с дозированной физической нагрузкой (с помощью велоэргометрии) или до и после приема нитроглицерина (у больных с Н.д. нитроглицерин чаще вызывает ухудшение самочувствия), что, как правило, бывает достаточным для дифференциального диагноза. У больных с так называемым гиперкинетическим типом гемодинамики и признаками неврозоподобного состояния дифференциальный диагноз проводят прежде всего с неврозом (по данным анамнеза; при необходимости — с участием в диагностике психоневролога) и тиреотоксикозом. Исключение последнего может потребовать консультации эндокринолога и исследования функции щитовидной железы (например, путем определения концентрации в крови трийодтиронина и тироксира или поглощения железой радиоизотопа йода).

Гипотензивный тип нейро-циркуляторной дистонии устанавливают в случаях, когда величина систолического АД ниже возрастной нормы (у взрослых — ниже 100 мм рт. ст.) и имеются клинические признаки хронической сосудистой недостаточности. Из жалоб больных наиболее значимы для диагноза такие, как зябкость кистей, стоп и склонность к ортостатическим расстройствам. Как менее специфичные проявления сосудистой недостаточности расцениваются жалобы на мышечную слабость и повышенную утомляемость при физической нагрузке. Из данных объективного обследования позитивное значение для диагноза имеют астеническое телосложение пациента, бледность и снижение температуры кожи конечностей, влажность ладоней и стоп, тахикардия. Перечисленная совокупность симптомов характерна для снижения сердечного выброса (так называемый гипокинетический тип гемодинамики), выявляемого более чем у 60% больных с гипотензивным типом Н.д., причем в большинстве случаев патогенетической основой гемодинамических нарушений является системная гипотония вен. Последняя определяется с помощью плетизмографии и косвенно — по динамике АД и частоте пульса в процессе ортостатической пробы (см. Ортостатические расстройства кровообращения), характерно снижение систолического и пульсового АД и значительное повышение частоты сердечных сокращений (иногда появление экстрасистол). Обычно в этих случаях тонус мелких артерий кожи и мышц значительно повышен (компенсаторная «централизация» кровообращения). Если компенсаторная сосудистая реакция и прирост частоты сердцебиений при ортостатической нагрузке недостаточны (у больных с гипосимпатикотонией), то в процессе ортостатической пробы, особенно в варианте с пассивным ортостазом, у больных появляются внезапная слабость, ощущение головокружения и, если пробу своевременно не прекратить, наступает обморок, которому обычно предшествует резкое побледнение кожи лица, появление на ней мелких капель пота.

Другой, более редкий, патогенетический вариант артериальной гипотензии связан со снижением общего периферического сопротивления кровотоку при обычно нормальном или даже повышенном сердечном выбросе. Циркуляторные расстройства при этом варианте минимальны и жалобы больных чаще отражают неврозоподобное состояние или соответствуют преимущественно регионарным циркуляторным расстройствам (чаще всего в форме гемикрании или другого типа сосудистой головной боли). При ортостатической пробе у этих больных отмечается преимущественно повышение частоты пульса без существенного дополнительного снижения АД, а в начале пробы возможно даже его некоторое повышение.

При клинической картине системной сосудистой недостаточности у больных с гипокинетическим типом гемодинамики дифференциальный диагноз проводят с первичной патологией периферических вен, например с их распространенным варикозом. с органическим поражением симпатических нервных образований (см. Шая — Дрейджера синдром), истощающими хроническими инфекциями и интоксикациями, хронической недостаточностью надпочечников, потерей солей (например, у рабочих горячих цехов, в некоторых случаях хронической почечной недостаточности). Многие из этих форм патологии исключают на основании данных анамнеза и отсутствия характерных клинических проявлений, но в ряде случаев требуется участие в обследовании больного специалистов соответствующих профилей.

Гипертензивный тип нейроциркуляторной дистонии устанавливают при выявлении у детей старшего возраста, подростков и лиц молодого возраста транзиторного повышения АД, если исключены другие симптоматические формы артериальной гипертензии и недостаточно оснований для диагноза гипертонической болезни (у взрослых). Наличие и характер жалоб, а также других, кроме повышения АД, проявлений болезни имеют значение в основном для дифференциального диагноза и патогенетического анализа артериальной гипертензии. У большинства больных инструментально определяют повышение сердечного выброса (так называемый гиперкинетический тип гемодинамики) при отсутствии физиологически адекватного ему снижения общего периферического сопротивления кровотоку, хотя тонус артериол кожи и скелетных мышц часто несущественно отклоняется от нормы. В таких случаях повышается в основном систолическое и пульсовое АД, а гемодинамическая реакция в ортостатической пробе Шеллонга, которую эти больные обычно переносят хорошо, соответствует типу симпатико-адреналовой гиперактивности (прирост АД составляет более 15 мм рт. ст., частоты пульса — более 12 ударов в 1 мин). Значение последней в патогенезе гемодинамических сдвигов и артериальной гипертензии подтверждается нормализацией АД и сердечного выброса в пробе с приемом анаприлина. В редких случаях гипертензивный тип Н.д. характеризуется преобладающим повышением диастолического АД вследствие системной гипертонии артериол при нормальном или сниженном сердечном выбросе. В последнем случае возможны жалобы на утомляемость, зябкость. иногда одышку, головокружения при длительном стоянии (в транспорте, очередях, на посту охраны и т.п.). У таких больных в ортостатической пробе прирост систолического АД обычно невелик и непродолжителен, через 2—3 минстояния оно может снижаться, а диастолическое повышается и падает пульсовое АД при параллельном возрастании частоты сердцебиений.

Дифференциальный диагноз проводят практически со всеми заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипертензией, но более тщательно (с применением дополнительных методов исследования) с теми, которые имеют сходные симптомы. Так, при преобладании неврозоподобных проявлений, наличии потливости, тахикардии, повышенном систолическом и пульсовом АД и других признаках гиперкинетического типа гемодинамики прежде всего исключаются неврозы, тиреотоксикоз, патологический климакс и другие эндокринопатии. При отсутствии жалоб или при их соответствии преимущественно регионарным расстройствам циркуляции в первую очередь исключают гипертоническую болезнь, а также коарктацию аорты, особенно у детей в случае асимметрии АД на верхних конечностях (на правой выше, чем на левой). Вероятность коарктации аорты ничтожна, если АД на нижних конечностях выше, чем на верхних (нормальное соотношение). С гипертонической болезнью в ранней стадии у лиц молодого возраста дифференциальный диагноз труден, ибо при ней гемодинамические отклонения имеют такой же функциональный характер, как и при Н.д., и гипертензивный ее тип по существу совпадает с состоянием, определяемым как пограничная артериальная гипертензия. В пользу гипертонической болезни свидетельствует характерное для нее раннее появление признаков гипертрофии левого желудочка сердца (по данным рентгенологического исследования, эхокардиографии), особенно у лиц с отягощенной по этому заболеванию наследственностью. Часто различить эти заболевания невозможно до тех пор, пока не появятся свойственные гипертонической болезни изменения глазного дна и стабильная артериальная гипертензия. У больных Н.д. с преимущественно диастолической артериальной гипертензией должны быть исключены латентно протекающие болезни почек путем исследования осадка мочи по Нечипоренко (см. Почки), проведения при необходимости пробы Зимницкого, радионуклидной ренографии, ультразвуковой диагностики, исследования функции почек.

Лечение болезни Нейроциркуляторная дистония

Лечение больных Н.д. проводится в основном врачами поликлиник — участковым педиатром, врачом подросткового кабинета, участковым врачом при консультативной помощи, при необходимости отдельных специалистов (кардиолога, невропатолога, эндокринолога и др.). Госпитализируют только больных с впервые выявленными пароксизмальной тахикардией, частой экстрасистолией, иногда при состояниях, требующих неотложной дифференциальной диагностики (например, при болях в области сердца, имитирующих стенокардию, ортостатическом обмороке, оцениваемом как симптом внутреннего кровотечения и т.и.), причем показания к госпитализации в большей степени связаны с уточнением диагноза, чем с необходимостью стационарного лечения.

Важнейший (хотя нередко трудно выполнимый) принцип лечения больных Н.д. — по возможности избегать применения лекарственных средств. Постепенное утверждение этого принципа в современной медицинской практике сочетается, однако, с еще распространенным представлением о Н.д. как о неврозе и поэтому о необходимости психотерапии как основной альтернативы медикаментозному лечению. Между тем Н.д. — не невроз (что подчеркнуто выделением ее в самостоятельную, хотя и условную, нозоформу), и психотерапия при ней имеет только симптоматическое значение, так же как при любом соматическом заболевании. Ключевым для тактики лечения больных Н.д. является понимание того, что Н.д. относится к тем немногим заболеваниям, при которых не вспомогательным условием, а главным (стратегическим) направлением терапии и профилактики является здоровый образ жизни. Он составляет основу лечебных рекомендаций, вырабатываемых с учетом выявленных у конкретного больного дефектов физической и социальной адаптации к окружающей среде.

Независимо от природы и типа Н.д. следует прежде всего пытаться устранить из жизни больного стрессовые воздействия и факторы, снижающие устойчивость к стрессу: избыточные психические и физические нагрузки, недостаточный отдых, несбалансированное и обедненное витаминами питание, гиподинамию. До минимума должно быть сокращено влияние на больного неблагоприятных экологических отклонений (выбор источника питьевой воды, отказ от употребления продуктов с высоким содержанием нитратов и т.д.), производственных вредностей, включая воздействие вибрации, высокочастотных полей, длительных и сильных шумов. Больным Н.д. детям и подросткам, живущим в городах, показаны выезды во время каникул в деревню (далеко не во всех случаях преимущество имеют пионерские и оздоровительные детские лагеря). Показаны дозированный физический труд на воздухе, пеший туризм (или длительные прогулки), закаливающие процедуры (см. Закаливание), морские купания, обязательны рациональное питание (см. Питание) и коррекция расстройств аппетита.

Во многих случаях социальные условия не позволяют больному (или родителям больного ребенка) обеспечить выполнение врачебных рекомендаций по нормализации образа жизни, в связи с этим приходится прибегать к специальным методам лечения, из которых предпочтение следует отдавать гидробальнеотерапии и аппаратной физиотерапии.

Гидробальнеотерапия наряду с физической культурой ближе всего стоит к методам патогенетического лечения, способствуя тренировке систем регуляции ряда вегетативных функций, особенно терморегуляции (включая функцию потоотделения) и управления сердечно-сосудистыми реакциями на неспецифические нагрузки. В зависимости от возраста больного и особенностей проявлений болезни применяют дождевой и циркулярный лечебный души, обливания пресной и минеральной водой, хвойные, углекислые и минеральные ванны, подводный душ-массаж, купание в бассейнах, которое желательно сочетать с выполнением в воде индивидуально подобранной врачом программы лечебных физических упражнений.

Физиотерапия, как и назначение медикаментов, имеет преимущественно симптоматическое значение, и выбор отдельных ее методов определяется в основном характером каких-либо устойчивых проявлений заболевания (например, раздражительности, болей в области сердца, головной боли, зябкости конечностей и т.д.). Тип Н.д. для выбора методов физиотерапии имеет меньшее значение, хотя такие методы, как электросон, дарсонвализация, электрофорез брома, магния, новокаина чаще применяют при гипертензивном и кардиальном типах Н.д. Одним из наиболее эффективных методов симптоматического лечения является иглорефлексотерапия.

Медикаментозное лечение показано при пароксизмальной тахикардии (для купирования приступов), частой экстрасистолии (как временная мера) и тягостных для больного проявлениях заболевания (нарушениях сна, выраженной головной боли), если они не устраняются немедикаментозными методами лечения. По возможности следует ограничиваться применением наименее опасных (в отношении побочных действий и полисистемного влияния на организм) лекарственных средств, максимально используя психотерапевтический аспект применения лекарства в определенные часы, по определенной схеме и т.д. Так, при беспокоящих больного тахикардии либо экстрасистолии, иногда при тягостных болевых ощущениях (кардиалгиях, головной боли) не всегда требуется применение соответственно антиаритмических средств и анальгетиков. Нередко эти проявления Н.д., как и расстройства сна, раздражительность, снимаются применением таких совершенно безопасных, но часто эффективных при Н.д. седативных средств, как препараты валерианы, пустырника; еще более эффективны валокордин или корвалол, нозепам или другие транквилизаторы группы бенздиазепина.

Медикаментозная коррекция циркуляторных расстройств определяется их патогенетическим диагнозом и в какой-то мере направленностью изменения АД (т.е. типом Н.д.). Для устранения гиперкинетического типа гемодинамики наиболее эффективно применение b-адреноблокаторов (например, анаприлина), которые в большинстве случаев снимают у больных Н.д. и суправентрикулярные аритмии сердца. При повышении АД у больных с нормальным и сниженным сердечным выбросом возможно применение b-адреноблокаторов с так называемым внутренним адреномиметическим действием, например пиндолола (вискена) либо (при выраженной тахикардии) надолола (коргарда), в ряде случаев предпочтительны препараты раувольфии. Больным с артериальной гипотензией и признаками астении (повышенная утомляемость, сонливость и др.) назначают настойку лимонника (женьшеня, аралии, секурии) либо пантокрин. При метеозависимых ортостатических расстройствах рекомендуют (при отсутствии экстрасистолии) применять в неблагоприятные дни крепкий чай, кофе, а перед предполагаемой длительной ортостатической нагрузкой — кофеин. При устойчивых проявлениях системной гипотонии вен, а также при ангиогенной гемикрании показаны препараты, содержащие алкалоиды спорыньи (беллоид, белласпон).

Профилактика болезни Нейроциркуляторная дистония

Важными условиями профилактики Н.д. у детей и подростков являются адекватное возрасту воспитание и обеспечение гармоничного психического и физического развития. Недопустимы как перегрузки ребенка, особенно малоподвижными занятиями (например, музыкой), так и гиперопека с поощрением бездеятельности. Для лиц любого возраста одним из наиболее значимых средств профилактики является физкультура, в отличие от занятий спортом, к которым следует допускать не всех детей, даже достигших возраста 14 лет. Во всех возрастных группах занятия спортом должны обеспечиваться врачебным контролем. Важна пропаганда здорового образа жизни, исключающего в частности курение и другие вредные привычки. В целом проблема профилактики Н.д. выходит за рамки только медицинских мероприятий, ее решение связано с возможностью крупных социальных и экологических преобразований, повышения благосостояния и улучшения условий жизни населения.